秋高氣爽，陽光明媚的某個周一門診，伍波主任接診了一個特殊的患者——李大爺,?；颊呃畲鬆攣頃r大汗淋漓，十分著急,，喘著氣,，上起不接下去地說“伍主任，你要救救我,，你快救救我……我患了一種怪病,，十天前我的聲音突然啞掉了，最近感覺有人掐住了我的脖子,，呼吸難受,，連吃飯都難以下咽。我是從老遠從外地趕來的,，我們當?shù)氐尼t(yī)生醫(yī)治不了,，他們讓我來找您”。話語間可以明顯感覺到李大爺呼吸急促,。伍主任耐心詢問了相關(guān)病史,，然后安排李大爺先做了甲狀腺超聲、電子喉鏡和甲狀腺功能檢查,。

下午報告單一出來,，李大爺就立馬拿來就診,。

報告提示：甲狀腺下極下方氣管左側(cè)囊實混合性腫塊，大小約 60*57*58mm,，考慮甲狀腺外病變可能,。

報告提示：左側(cè)聲帶麻痹,。

看完報告單,，伍主任再一次觸診李大爺頸部,，說：“李大爺，您現(xiàn)在的毛病已十分嚴重,，作為一名專業(yè)的甲狀腺甲狀旁腺外科醫(yī)生,，我首先懷疑是胸骨后甲狀腺腫，而且甲狀腺腫已經(jīng)壓迫您的喉返神經(jīng),、氣管以及食管，所以您才會有呼吸急促,、聲音嘶啞的變化,，吞咽困難癥狀，我建議您住院手術(shù)治療,，您這樣的情況,，在我們醫(yī)院，并不罕見”。

甲狀腺腫瘤壓迫氣管模式圖

李大爺聽罷立馬辦理了住院,。住院后,，繼續(xù)完善檢查。

報告提示：左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)樣增生伴部分囊性變,，氣管,、食管向右側(cè)推移，腫塊沿胸骨后下移至主動脈弓,，考慮胸骨后結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,。

頸部增強CT圖像

報告提示：甲狀腺左側(cè)葉下極下方、氣管左旁,、胸骨后占位性病灶（腫塊內(nèi)出血）,，考慮甲狀腺外偏良性腫瘤可能大。

報告提示：甲狀腺下極下方受壓內(nèi)側(cè)移位,，余甲狀腺顯像未見明顯異常,，結(jié)合本院CT，考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴出血可能大,，神經(jīng)源性腫瘤待排,。

結(jié)合上述報告，李大爺很有可能是胸骨后甲狀腺腫,，與伍主任最初判斷一致,，伍主任決定安排李大爺盡快手術(shù)治療。

隨后,，李大爺?shù)膬鹤有±畹弥赣H“病重”需要手術(shù)治療,，也從外地匆忙趕來。小李前來手術(shù)簽字時,，關(guān)于李大爺如何手術(shù)治療,，仍有很多困惑。

問

答

首先,，胸骨后甲狀腺腫是指甲狀腺體積的 50% 以上位于胸骨上緣以下或腫大的甲狀腺原發(fā)于縱隔內(nèi),，一般可分為兩種類型: 

一種為墜入性胸骨后甲狀腺腫，根據(jù)墜入程度分為部分型和完全型,，此型甲狀腺腫的血供仍來自頸部血管,，此型不存在來自胸內(nèi)的血液供應，因此存在從頸部切除的解剖基礎(chǔ)；

另一種為胸內(nèi)異位生長的甲狀腺腫或甲狀腺瘤,，其血供來自主動脈弓,，經(jīng)靜脈回流至縱隔靜脈內(nèi)，此型甚為少見,。

李大爺這種情況,，很有可能是墜入性胸骨后甲狀腺腫。

其次,，胸骨后甲狀腺腫一般生長緩慢,，診斷時大多在50~60歲左右，男女發(fā)病率1:3~4,。約40%胸骨后甲狀腺腫是無癥狀的,，為偶然檢查發(fā)現(xiàn)。

部分病人出現(xiàn)胸骨后腫大腺體壓迫氣管,、食管,、血管及神經(jīng)所產(chǎn)生的呼吸和吞咽困難、胸悶,、憋氣等癥狀,，甚至個別可引起頸部交感神經(jīng)受壓迫出現(xiàn) Honer 綜合征或上腔靜脈回流障礙。

然后,，受到周圍骨性結(jié)構(gòu)的限制,，腫塊容易壓迫臨近重要器官和結(jié)構(gòu)如氣管、食管和喉返神經(jīng)等造成嚴重臨床后果,。

手術(shù)切除是胸骨后甲狀腺腫有效的治療方法,，所以如果沒有其他手術(shù)禁忌癥，應予以積極手術(shù)治療,，如不實施手術(shù)治療,，長期拖延，不但給手術(shù)操作帶來困難,，而且可出現(xiàn)因頭部體位的改變或退變的囊腔內(nèi)出血而引起突然窒息的極端情況,。手術(shù)入路包括單純頸部切口和頸部、胸部聯(lián)合入路等,。對于李大爺這種情況,，我們選擇頸部低位領(lǐng)形切口。

當然,，每個手術(shù)都有一定的風險,，這個手術(shù)可能遇到的困難會有：

（1）由于腫瘤壓迫氣管，致使氣管狹窄移位,，可能會氣管插管失敗，導致無法術(shù)前麻醉。

（2）腫塊切除后我們會仔細檢查氣管情況,，對氣管軟化,、塌陷的患者，必要時我們會做氣管懸吊術(shù)或氣管切開,。

（3）手術(shù)操作時,，可能會損傷頸部或胸腔內(nèi)血管、甚至胸膜破損,。

（4）我們會做好劈開胸骨的術(shù)前準備,，對腫塊降至后上縱隔、位置低或術(shù)中冰凍提示惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至縱隔,，我們會采取頸胸聯(lián)合切口手術(shù).......

最后,，胸骨后甲狀腺腫手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要并發(fā)癥為喉返神經(jīng)損傷,、甲狀旁腺損傷和術(shù)后出血,。由于胸骨后甲狀腺腫壓迫周圍組織結(jié)構(gòu)造成喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的位置發(fā)生變化，這也是術(shù)后喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能低下發(fā)生率高于平均甲狀腺手術(shù)水平的原因,。

小李了解清楚這些以后,，立馬簽了字，請伍主任安排李大爺?shù)氖中g(shù),。

術(shù)中圖片

李大爺手術(shù)很順利,，術(shù)中冰凍和術(shù)后病理切片均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。術(shù)中無神經(jīng)血管損傷,，術(shù)后甲狀旁腺激素水平正常,。家屬和患者都十分滿意，術(shù)后李大爺呼吸費力,，吞咽困難的癥狀明顯改善,。但是美中不足的是，李大爺?shù)囊粋?cè)喉返神經(jīng)已經(jīng)麻痹,，即使解除了腫瘤的壓迫,，喉返神經(jīng)功能暫時無法恢復。所以,，伍主任呼吁,，對于胸骨后甲狀腺腫的患者，要找專業(yè)的醫(yī)生,，盡早治療,，才能減少因腫瘤所產(chǎn)生的危害，才能取得更好的預后,。

伍波

上海交大附屬第六人民醫(yī)院

普外科

副主任醫(yī)師

簡介：多年來一直從事甲狀腺,，內(nèi)分泌外科和疝外科的臨床基礎(chǔ)研究,。尤其擅長，甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)(經(jīng)口腔甲狀腺手術(shù),，經(jīng)胸甲狀腺手術(shù),，和頸部微切口手術(shù))的研究。尤其擅長復雜疑難甲狀腺癌腫瘤的處理(侵犯氣管,，食道和血管腫瘤),。同時，由于精通疝外科手術(shù),，對于復雜病情的疝手術(shù)多有專長,，包括切口疝、造口疝和復發(fā)疝手術(shù),。在國內(nèi)外核心期刊發(fā)表20多篇論文,，其中以第一作者或通訊作者發(fā)表IF 3.5分以上文章3篇。2016-2017在美國匹茲堡大學醫(yī)學院內(nèi)分泌外科留學1年,。主要研究方向是甲狀腺癌和胰腺癌的發(fā)病機制?，F(xiàn)為上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師，中國醫(yī)師協(xié)會外科學分會甲狀腺學組委員,，中國抗癌協(xié)會甲狀腺腫瘤專業(yè)委員會青年委員,，上海抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會常委,，上海醫(yī)學會疝與腹壁外科學組委員,。

經(jīng)歷：

1998年畢業(yè)于上海交通大學醫(yī)學院獲臨床醫(yī)學學士學位

2000年獲上海交通大學醫(yī)藥學院外科學碩士學位

2017年獲得上海交通大學醫(yī)學院外科學博士學位。     

自2000年起,，一直在上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院普外科工作,，曾任住院醫(yī)生、主治醫(yī)生,，2012年晉升為副主任醫(yī)師,。

其他：

中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝與腹壁外科醫(yī)師委員會 青年委員 

中國醫(yī)師協(xié)會外科學分會甲狀腺學組委員中國抗癌協(xié)會甲狀腺腫瘤專業(yè)委員會 青年委員

碩士生導師