司婧,，吳炅

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科

　　乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,，對于早期乳腺癌患者，外科治療仍然有其不可替代的作用,。在精準醫(yī)療的背景下,，通過回顧近期早期乳腺癌外科治療的若干熱點問題，對外科治療策略制定,、保乳手術(shù)范圍,、區(qū)域淋巴結(jié)處理、乳房重建時機抉擇及乳腺微創(chuàng)治療等方面進行綜述,，以期多學(xué)科合作,，實施早期乳腺癌精準外科治療,。

　　乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一【1】。近年來,，盡管乳腺癌的全身治療取得了迅猛發(fā)展,，但外科手術(shù)仍然有其不可替代的作用。100多年來,，乳腺癌術(shù)式不斷改變,，向“最小有效治療”及“循值醫(yī)學(xué)”的方向發(fā)展。當(dāng)今,，在精準醫(yī)療的背景下,，乳腺外科的熱點集中體現(xiàn)在乳腺癌治療及預(yù)防性的策略制定，手術(shù)范圍和時機的抉擇,，以及精確的細節(jié)處理,。

　　1　預(yù)防性乳房切除術(shù)的適用范圍

　　對側(cè)預(yù)防性乳房切除術(shù)（CPM）可降低患者對側(cè)乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險，聯(lián)合乳房重建可獲得較好的外觀及對稱性,。NCCN指南（2016年）指出,，CPM適用于高風(fēng)險女性以降低乳腺癌風(fēng)險，包括BRCA1/2或其他強烈傾向性基因突變,、有明確家族史的患者,。但CPM是否能帶來絕對生存獲益仍有爭議。一項納入583例BRCA1/2突變陽性乳腺癌患者的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn),，CPM組患者的15年總生存（OS）顯著優(yōu)于單側(cè)乳房切除患者（86%比74%）【2】,；也有研究顯示CPM可降低5年的乳腺癌特異性死亡率（HR為0.84、95%CI為0.79～0.89）,、總死亡率（HR為0.83,、95%CI為0.80～0.88）及非癌癥死亡率（HR為0.71、95%CI為0.64～0.80）【3】,。但Wong等【4】的研究發(fā)現(xiàn),，與保乳治療相比，CPM未提高患者的OS,。

　　近年來篩選明顯的CPM獲益患者一直是相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點,，但患者的選擇一定程度上受到社會心理因素的影響。研究顯示,，最終選擇行CPM的患者中68.9%為不攜帶基因突變或無家族史的低風(fēng)險患者,，并且與未行CPM的患者相比，除基因突變及乳腺癌家族史等高風(fēng)險因素外,，患者接受MRI檢查及對復(fù)發(fā)的擔(dān)憂也對其選擇產(chǎn)生影響（P=0.001）【5】,。另外，乳房重建技術(shù)的成熟也成為影響CPM選擇的相關(guān)因素,。由于CPM對不攜帶抑癌基因突變且無乳腺癌家族史的低風(fēng)險患者而言獲益程度較小,，且增加了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險,，因此CPM的應(yīng)用仍需綜合權(quán)衡患者的獲益與風(fēng)險，嚴格掌握其適應(yīng)證,，同時考慮到患者心理因素的影響,。需要指出的是，CPM多采用保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳房切除術(shù),，使乳腺組織有不同程度的殘留,，因此再次發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險仍存在。

　　2　早期乳腺癌局部外科治療及區(qū)域淋巴結(jié)處理的熱點問題

　　2.1　保乳治療中的合理切緣

　　美國腫瘤外科學(xué)會于2014年提出,，保乳手術(shù)切緣陰性應(yīng)遵循“No ink on tumor”的原則,，擴大切緣不能降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險【6】。因此,，外科醫(yī)生在縮小保乳手術(shù)范圍提高外觀滿意度的同時，需多階段評估切緣陰性,。術(shù)前對于臨床未能觸及腫物的乳腺癌患者可通過影像學(xué)診斷,，同位素、納米碳,、藍染料標記,，或定位針、標記夾等輔助腫瘤定位,，初步判定并引導(dǎo)切除范圍,。術(shù)中可行標本攝片、冰凍切片或細胞學(xué)印片等方法進行切緣評估,。Chagpar等【7】報道的術(shù)中腫瘤殘腔刮除不僅可以評估切緣,，還可以降低再次切除率（10%比21%）。另外,，一項隨機對照試驗顯示,，術(shù)中超聲引導(dǎo)定位可顯著降低切緣陽性率（3%比17%），進而降低再切除率（2%比4%）及全乳切除率（0比7%）【8】,。需要強調(diào)的是,，并非所有切緣陽性患者都需要再切除，經(jīng)典型小葉原位癌切緣陽性不必再切除,。

　　對于導(dǎo)管原位癌（DCIS）的手術(shù)切緣是否應(yīng)有更高標準,，文獻報道仍有一定爭議。一項ECOG開展的前瞻性研究顯示,，切緣寬度≥10mm與寬度＜10mm的DCIS患者相比,，5年局部復(fù)發(fā)率相似【9】；但一項近期的薈萃分析卻發(fā)現(xiàn),，與切緣寬度＞2mm的DCIS患者相比,，切緣寬度＞10mm能顯著降低患者的同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)率（OR為0.46,、95%CI為0.29～0.69）【10】。近期,，針對DCIS患者保乳治療切緣,，美國腫瘤外科學(xué)會、美國放射腫瘤學(xué)會和美國臨床腫瘤學(xué)會組成的多學(xué)科共識專家小組的一項指南指出,，與患者的切緣寬度＜2mm相比,，切緣寬度達2mm患者的同側(cè)乳房復(fù)發(fā)風(fēng)險有降低的趨勢（OR為0.72、95%CI為0.47～1.08）,，而與切緣寬度達2mm患者相比,，更寬的切緣寬度并不能顯著降低同側(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險（OR為0.99、95%CI為0.61～1.64）【11】,。因此,，目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，DCIS患者保乳治療的合適切緣寬度為2mm,，而對于國內(nèi)多學(xué)科團隊尚不成熟的醫(yī)療機構(gòu),，對DCIS患者行保乳治療時適當(dāng)擴大切緣仍有其臨床意義。

　　乳腺癌保乳術(shù)的切緣評估需外科,、病理科,、放射診斷科等多學(xué)科醫(yī)生的共同合作，在保證“No ink on tumor”的前提下,，輔以乳腺腫瘤整形技術(shù),，可使患者在盡量降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險的情況下，獲得相對良好的乳房外觀,。當(dāng)然,，這部分患者的手術(shù)切口較為特殊，乳腺外科醫(yī)生術(shù)中務(wù)必對腫瘤殘腔標記,，以利于術(shù)后放療的實施,。

　　2.2　區(qū)域淋巴結(jié)的處理

　　根據(jù)淋巴結(jié)狀態(tài)，早期乳腺癌患者可選擇行前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）或腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND）,。目前,，對于腋窩淋巴結(jié)臨床陰性的患者，SLNB已逐漸成為評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的標準手段,，而對于腋窩淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移的患者,，ALND是標準治療方式。

　　腋窩淋巴結(jié)臨床陰性患者的SLNB結(jié)果直接影響其是否需要進一步行ALND,。NSABPB-32研究顯示,，前哨淋巴結(jié)陰性或僅存在隱匿性轉(zhuǎn)移病灶患者的SLNB或SLNB＋ALND的OS及無病生存（DFS）差異無統(tǒng)計學(xué)意義【12】。對于有淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移（直徑≤0.2cm）且腫瘤最大徑≤5cm的患者,，IBCSG23-01研究顯示是否行ALND對患者5年DFS影響不大【13】,；而對于腋窩淋巴結(jié)臨床陰性,、SLN轉(zhuǎn)移數(shù)≤2枚的患者，ACOSOGZ0011研究顯示,，行保乳術(shù),、SLNB、全乳放療及輔助全身治療后,，患者的OS及DFS與行ALND的患者相似【14】,，隨訪10年的結(jié)果也顯示，患者的10年生存結(jié)局仍支持最初的結(jié)論,，即對于滿足其納入標準的患者,，SLNB生存結(jié)局不亞于ALND。另外,，AMAROS研究指出,，ALND與腋窩淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者的腋窩放療療效相似，且行腋窩放療后的上肢淋巴水腫發(fā)生率更低【15】,，但放療能否替代ALND仍需進一步研究證實,。因此，前哨淋巴結(jié)（SLN）陰性的患者可免除ALND,；SLN≤2枚、陽性且符合Z0011納入標準（cT1～2N0）的保乳患者,，應(yīng)充分討論是否需要行ALND,；腋窩淋巴結(jié)臨床陰性、SLN微轉(zhuǎn)移且保乳術(shù)聯(lián)合放療的患者可免除ALND,；SLN微轉(zhuǎn)移行全乳切除術(shù)的患者,，若未行放療建議行ALND；腋窩淋巴結(jié)臨床陰性,、SLN宏轉(zhuǎn)移的全乳切除術(shù)患者,，在與患者充分溝通后可考慮以腋窩放療替代ALND。

　　新輔助治療患者的區(qū)域淋巴結(jié)處理需參考治療前淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況及淋巴結(jié)對新輔助治療的反應(yīng)情況,。腋窩淋巴結(jié)臨床陰性的患者新輔助化療后可行SLNB,，未檢測到SLN或有任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（包括微轉(zhuǎn)移）時應(yīng)行ALND。研究報道,，對于腋窩淋巴結(jié)臨床陽性行新輔助治療后轉(zhuǎn)陰的患者,，當(dāng)SLN檢出數(shù)≥3枚時，SLNB的假陰性率才能降到可接受的范圍【16】,。因此,，應(yīng)對這類患者采取兩種方法進行腋窩淋巴結(jié)示蹤，腋窩淋巴結(jié)活檢時盡可能對陽性淋巴結(jié)進行標記定位,，SLNB應(yīng)至少取3枚,，將所有SLN送病理,，若出現(xiàn)SLNB失敗、SLN檢出數(shù)＜3枚或任一淋巴結(jié)陽性（包括微轉(zhuǎn)移,、孤立腫瘤細胞）均需行ALND,。由于國內(nèi)行新輔助化療的患者臨床分期較晚，新輔助化療的療程數(shù)較少,，因此腋窩淋巴結(jié)臨床陽性者的SL-NB應(yīng)審慎開展,。

　　3　乳房修復(fù)重建的時機選擇

　　乳腺腫瘤整形術(shù)及乳房重建可修復(fù)乳房缺損，恢復(fù)雙側(cè)乳房對稱性,，有利于乳腺癌患者重建自信,，提高生存質(zhì)量。有研究顯示,，保乳術(shù)中采用腫瘤整形術(shù)可顯著降低再切除率（4.0%比14.6%）及局部復(fù)發(fā)率（4.2%比7.0%）,，并提高患者外形滿意度（89.5%比82.9%）【17】。

　　乳房重建的時機可影響重建結(jié)果,，輔助治療也與重建時機的選擇有關(guān),。放療方面的研究顯示，乳房切除術(shù)后放療增加了即刻重建術(shù)后的并發(fā)癥,，影響重建乳房的美容效果,，對假體重建的影響較為顯著，并且放療前重建還可能由于假體位置不當(dāng)使放射野角度難以選擇,，給放療帶來額外的困難,。因此，若術(shù)后確定需要放療,，大多患者會選擇延期重建,。在不明確是否需要行術(shù)后放療的情況下，可考慮延期-即刻乳房重建,，即全乳切除術(shù)后先放置組織擴張器,，待病理明確后，再決定是否進行乳房重建,。延期-即刻乳房重建可減少近期和遠期并發(fā)癥,，提高美容效果，且不影響放療的實施,，但也意味著患者需要接受兩次全麻,，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險也相對增加?；煼矫娴难芯匡@示,，即刻重建不會顯著延遲術(shù)后輔助化療的開始時間，但他莫昔芬可能會增加游離皮瓣的乳房重建術(shù)后的血栓栓塞風(fēng)險，貝伐單抗明顯影響傷口愈合進程,，因此相關(guān)乳房重建手術(shù)應(yīng)適當(dāng)延遲,。

　　4　微創(chuàng)治療技術(shù)的應(yīng)用

　　近年來乳腺癌外科治療理念正向微創(chuàng)化的方向發(fā)展，不僅體現(xiàn)在早期乳腺癌患者的保乳治療比例增加和SLNB的普及,，還體現(xiàn)在以腔鏡為主的一系列外科治療技術(shù),。腔鏡技術(shù)已用于乳腺外科治療的各個方面，腔鏡保乳術(shù)及腔鏡皮下乳房切除術(shù)均可在不影響腫瘤治療安全性的基礎(chǔ)上進一步提升術(shù)后美觀效果,。尤其對于亞洲女性,，乳房較西方女性相對小，常規(guī)保乳術(shù)后的美容效果往往不盡人意,，腔鏡技術(shù)行皮下乳房切除術(shù)及乳房重建是較好的選擇【18-20】。腔鏡手術(shù)可經(jīng)微小且遠離病灶的切口進行操作,，因此手術(shù)的切口往往選擇腋下,、環(huán)乳暈等較為隱蔽的部位，可進一步提高美觀效果,，同時對于需要處理腋窩淋巴結(jié)的患者,，可經(jīng)同一切口在腔鏡下完成【21】。相對于開放手術(shù),，腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)避免了腋窩的新切口,，減少術(shù)后上肢活動受限、感覺異常等情況,，且腔鏡因具有良好的照明及放大作用,，一定程度上保證淋巴結(jié)清掃的徹底性。

　　另外,，各種消融技術(shù)也為乳腺癌微創(chuàng)治療提供更多選擇。射頻消融,、激光消融,、超聲聚焦消融等技術(shù)可通過熱能對腫瘤組織進行不可逆地破壞，達到等同于手術(shù)切除的效果,，但切除范圍較為有限,，且需要定位技術(shù)的輔助。近期由Novian Health研發(fā)的Novilase乳腺癌治療方案引起大家的注意,，這種微創(chuàng)技術(shù)利用超聲進行定位,，通過激光加熱切除病灶，希望將來取代病灶直徑＜2cm的早期乳腺癌患者的腫瘤切除術(shù),。

　　5　結(jié)語

　　大數(shù)據(jù)背景下隨著轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的發(fā)展,，乳腺癌精準醫(yī)療的時代已經(jīng)到來。對于乳腺癌患者個體，海量的數(shù)據(jù)可作為治療依據(jù),，如何綜合考量患者的具體情況,，從大量數(shù)據(jù)中提取和篩選適合患者的數(shù)據(jù)，并據(jù)此制定個性化的治療方案,，是每位臨床醫(yī)生需要掌握的課題,。作為乳腺外科醫(yī)生，不僅是實施符合指南要求的手術(shù),，還要與放射診斷科,、病理科、放療科,、腫瘤內(nèi)科,、整形外科等多學(xué)科共同合作，基于患者的影像學(xué)特征,、活檢病理結(jié)果,，將輔助放化療、內(nèi)分泌治療,、新輔助治療等多種治療方案有效組合,，減少不必要的治療及治療的不良反應(yīng)，以超越外科的視角權(quán)衡治療決策的獲益與風(fēng)險,，制定適合患者的個體化治療方案,。實施精準手術(shù)，合理選擇術(shù)式,、切除范圍和乳房重建時機,，使患者身心得到最大化獲益。

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原文參見：中國腫瘤臨床. 2016;43(20):879-882.