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朱慶莉,，姜玉新 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 為使乳腺病灶特征的描述和報告標(biāo)準(zhǔn)化，并將影像學(xué)診斷對應(yīng)于規(guī)范的臨床處理原則,，美國放射學(xué)會提出了乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）,，并于1992年作為美國的乳腺鉬靶X線攝影的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)【1】。臨床實(shí)踐證實(shí)該系統(tǒng)有助于臨床醫(yī)師,、影像科醫(yī)師和患者的良好溝通,，因而得到廣泛應(yīng)用【2,3】。2003年第4版新增了超聲內(nèi)容,，對乳腺超聲的規(guī)范化檢查起到了重要作用【4】,。 經(jīng)過了近十年的臨床應(yīng)用，美國放射學(xué)會相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜一谂R床醫(yī)師應(yīng)用反饋,，經(jīng)過充分的交流探討,，于2013年更新并頒布第5版BI-RADS指南，其目的仍然是指導(dǎo)日常臨床工作,，保證乳腺影像報告準(zhǔn)確清晰,，并且有助于定期評估判斷影像診斷的準(zhǔn)確性【5】。與以往的BI-RADS版本一樣,，第5版包括了X線,，超聲和磁共振成像（MRI），所有影像部分內(nèi)容陳述采用了統(tǒng)一格式,，統(tǒng)一的術(shù)語,、定義和報告格式，便于影像學(xué)方法之間的比較,。BI-RADS主要內(nèi)容由乳腺超聲影像術(shù)語,、報告系統(tǒng)、數(shù)據(jù)收集與質(zhì)量控制3部分組成,。本文將重點(diǎn)介紹2013年第5版BI-RADS指南中更新的超聲內(nèi)容,。 一、新增總論部分 總論部分包括乳腺的解剖,、圖像質(zhì)量,、圖像標(biāo)記、測量和注釋,，著重介紹了圖像調(diào)節(jié)細(xì)節(jié)（包括頻率選擇,、焦點(diǎn)設(shè)置、圖像增益等）,，及一些改善圖像質(zhì)量的成像新技術(shù)（空間復(fù)合成像,、諧波成像技術(shù)等），并針對乳腺超聲圖像的特殊性對標(biāo)記與測量進(jìn)行了規(guī)范化,。上述技術(shù)細(xì)節(jié)的規(guī)范應(yīng)用將有助于獲得規(guī)范,、理想的乳腺超聲圖像。 二,、術(shù)語部分 術(shù)語是BI-RADS的核心內(nèi)容,，術(shù)語的描述共分為5個部分，分別為：乳腺腺體構(gòu)成,、腫塊,、鈣化、相關(guān)征象和特殊情況,。 一）乳腺腺體構(gòu)成 可分為3種類型,，即均勻脂肪、均勻腺體和不均勻背景,。不均勻可以是局部或彌漫型,。 有必要指出乳腺的腺體類型對乳腺癌的檢出有重要影響，致密型乳腺同時也可能是乳腺癌的高危因素之一【6】,。但需注意這些研究數(shù)據(jù)主要是基于西方人群,，在東亞人群中多數(shù)女性是致密型乳腺，致密型乳腺是否也是東亞女性的乳腺癌高危因素，尚有待研究,。目前超聲的腺體類型三分法大致可對應(yīng)于X線和MRI的四分法,，即：脂肪型、散在腺體型,、非均勻腺體型和致密乳腺,，這有助于不同影像學(xué)之間的比較和選擇。其中,，“均勻腺體”即X線的致密腺體類型,，在該類型乳腺中X線對乳腺癌的診斷敏感度較其他類型明顯降低，有必要引入超聲檢查增加乳腺癌的檢出,。 二）腫塊 在“腫塊”部分,，本次去除了“病灶-組織交界”的描述詞。本版BI-RADS指南將其原有該分類中的“高回聲暈”納入到了“邊界不清”的描述范疇,，邊界銳利一詞本次被去除,。高回聲暈可見于惡性或膿腫，仍需要描述,；但無高回聲暈的乳腺癌病灶也較常見,，因此診斷敏感度不高。腫塊是指具有三維空間占位效應(yīng),，應(yīng)該在2個相互垂直的切面顯示,，如果使用容積成像應(yīng)該在包括冠狀面在內(nèi)的3個垂直的切面顯示。超聲對腫塊的診斷必須強(qiáng)調(diào)多種征象聯(lián)合應(yīng)用,，不可片面倚重某一種征象,，在多種征象中最為重要的就是對于形態(tài)、邊界和生長方式這3個方面,?！安≡?組織交界”的特征在以往的應(yīng)用中也顯示出較大的觀察者差異【7】，去除后使得報告更為準(zhǔn)確,。 三）相關(guān)征象 相關(guān)征象為本版指南新增的內(nèi)容,，包括：（1）結(jié)構(gòu)紊亂；（2）導(dǎo)管改變,；（3）皮膚改變：包括皮膚增厚與皮膚回縮,、水腫；（4）血管（以往對血管的描述,，本版被納入伴隨征象,，包括無血流，內(nèi)部血流,，周邊血流3類）,；（5）彈性評估,。 近年來，隨著對乳腺癌生物學(xué)行為和生長模式異質(zhì)性的認(rèn)識,，特別是對導(dǎo)管內(nèi)癌等彌漫性生長的乳腺癌的深入研究,，超聲診斷的乳腺癌已不僅僅限于“腫塊”。本版BI-RADS指南將伴隨征象獨(dú)立于“腫塊”之外,，充分說明這些征象不僅是腫塊表現(xiàn)的一部分,，而且可是“非腫塊型”乳腺癌的獨(dú)立表現(xiàn),。 盡管目前已經(jīng)有多項(xiàng)研究證實(shí)超聲彈性成像對乳腺腫瘤的良惡性鑒別有重要價值,，但是本版超聲BI-RADS指南仍然強(qiáng)調(diào)腫塊的形態(tài)、邊界等指標(biāo)的診斷價值遠(yuǎn)超過質(zhì)硬和質(zhì)軟,。 四）鈣化 本次取消了粗大鈣化一詞,，增加了“導(dǎo)管內(nèi)鈣化”，將鈣化分為腫塊內(nèi)鈣化,、腫塊外鈣化和導(dǎo)管內(nèi)鈣化,。目前使用的高頻高分辨力探頭可清晰顯示導(dǎo)管內(nèi)鈣化，尤其是淺表的鈣化,。 盡管本版BI-RADS指南去除了粗大鈣化,，但是粗大鈣化（≥0.5mm）多見于良性病變，仍然有臨床實(shí)踐價值,。此外,，與X線攝影相比，超聲對微鈣化的顯示敏感度欠佳,，特別是當(dāng)微鈣化位于腫塊外,，并且處于不均勻回聲的乳腺腺體背景當(dāng)中時，即便提高了超聲探頭頻率或采用了多種超聲新技術(shù)的應(yīng)用,，超聲對微鈣化的顯示仍不及X線,。 五）特殊情況 本版指南增加以下特殊情況：單純囊腫、血管異常（動靜脈畸形,、假性動脈瘤,、胸壁淺表血栓性靜脈炎）、術(shù)后積液,、脂肪壞死,。 三、診斷分類 本版指南明確將BI-RADS4類（可疑惡性）與X線結(jié)果相對應(yīng),，進(jìn)一步分為：4a（低度可疑惡性,，惡性可能＞2%但≤10%）、4b（中度可疑惡性,，惡性可能＞10%但≤50%）,、4c（高度可疑惡性，惡性可能＞50%但＜95%）。 在臨床實(shí)踐中,，如何進(jìn)一步劃分BI-RADS4類中亞類備受關(guān)注,。本版BI-RADS指南也沒有提出亞分類的劃分原則。從臨床實(shí)際出發(fā),，建議在進(jìn)行BI-RADS分類的時候,，除了細(xì)分聲像圖特征以外，還需考慮患者是否具有乳腺癌高危因素（家族史,、初潮早,、未生育或晚生育等），以及患者的癥狀和年齡,，對于高危年齡（例如＞40歲）或有明確高危癥狀（如血性溢液,、新近出現(xiàn)的腫塊或腫塊隨診增大）者，應(yīng)適當(dāng)提高診斷分類,。 此外,，建立完整的隨訪機(jī)制對于準(zhǔn)確劃分BI-RADS4的亞類至關(guān)重要。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn),，計算出超聲診斷的乳腺癌在各亞類的真實(shí)發(fā)生率,，如果該比例落在上述預(yù)期區(qū)間內(nèi)，則視為診斷恰當(dāng),。否則,，應(yīng)及時調(diào)整個人的診斷方法與原則。 四,、篩查與隨訪 乳腺癌的篩查在美國積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),，BI-RADS該部分內(nèi)容的擴(kuò)充對我國開展乳腺癌超聲篩查相關(guān)工作提供了有益的參考。以乳腺超聲標(biāo)準(zhǔn)切面存儲為例,，說明如下：篩查超聲通常采用手持式探頭,，操作者（醫(yī)師或經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的乳腺影像技術(shù)員）僅能記錄少數(shù)圖像代表整個乳腺。本版BI-RADS采納的方法是：一側(cè)乳腺至少有5幅圖像,，包括4個象限和乳頭后區(qū)域,。該定義也適用于常規(guī)臨床工作中的超聲篩查。如果在實(shí)時檢查或者自動乳腺超聲中發(fā)現(xiàn)可疑異常,，進(jìn)一步檢查確認(rèn)或獲得更多診斷圖像顯示病灶特征,，以確定病灶需要短期隨訪（通常隨訪時間為2年，隨訪間隔6個月）還是活檢,。這些額外的圖像類似于診斷超聲檢查的圖像,，包括2個相互垂直的切面，含有或不含有測量游標(biāo),，其他超聲信息如多普勒,、復(fù)合成像,、諧波成像和彈性成像。因此,，與X線篩查類似,，額外（診斷）圖像對于確定篩查陽性的病例非常重要，決定了下一步的臨床決策,。 總之,，BI-RADS在乳腺影像學(xué)的發(fā)展中起到了重要作用，體現(xiàn)在報告標(biāo)準(zhǔn)化,，統(tǒng)一乳腺影像解讀和臨床處理原則,、病例隨訪與數(shù)據(jù)收集等諸多方面。鑒于其規(guī)范性,、臨床應(yīng)用有效性,，在我國推廣使用超聲BI-RADS有重要價值。但是,，如何根據(jù)我國乳腺癌發(fā)病特點(diǎn)及臨床實(shí)際情況，在應(yīng)用中不斷完善BI-RADS,，是今后需要關(guān)注的重點(diǎn),。 參考文獻(xiàn)
原文參見：中華醫(yī)學(xué)超聲雜志. 2016;13(1):5-7. |
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