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作者：岳林先 主任醫(yī)師 單位：四川省人民醫(yī)院 乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast imaging reporting and data system,，BI-RADS）是美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR）聯(lián)合其他幾家機(jī)構(gòu)共同制定的，其目的是為了對(duì)乳腺影像檢查的操作,、腫塊描述,、報(bào)告等內(nèi)容加以規(guī)范，降低乳腺影像解讀中出現(xiàn)的誤差和混淆,。 該系統(tǒng)最早制定于1992年,，當(dāng)時(shí)僅包括乳腺鉬靶X線(xiàn)檢查內(nèi)容，在2003年對(duì)BI-RADS的第4次修訂時(shí)加入超聲內(nèi)容,，對(duì)超聲影像詞典及評(píng)估分類(lèi)進(jìn)行了規(guī)范,，2013年再次修訂時(shí)超聲內(nèi)容更加詳盡，分為總論,、乳腺影像詞典-超聲,、報(bào)告系統(tǒng)、指導(dǎo)意見(jiàn)四個(gè)部分,，文中用大量的圖例對(duì)其內(nèi)容加以闡述,。以下為BI-RADS第5版超聲部分的主要內(nèi)容。 總論 （一）乳腺解剖 簡(jiǎn)要描述乳房的解剖,、血供,、淋巴引流，著重講述腋窩淋巴結(jié),、乳頭及乳暈結(jié)構(gòu)以及男性乳房發(fā)育的檢查要點(diǎn),。 （二）圖像質(zhì)量 良好的圖像質(zhì)量是影像診斷準(zhǔn)確的基礎(chǔ)，對(duì)乳腺超聲檢查的儀器,、探頭頻率,、掃查范圍、聚焦點(diǎn)的放置,、灰階增益以及復(fù)合成像技術(shù)做了規(guī)范及說(shuō)明,。 （三）記錄與測(cè)量 記錄內(nèi)容包括儀器,、醫(yī)院、檢查日期,、患者姓名,、年齡、體表標(biāo)志（應(yīng)標(biāo)明左/右乳以及探頭擺放的位置,、方向）等信息，同時(shí)可以簡(jiǎn)要的文字記錄患者就診原因及體征等,；病灶大小應(yīng)在病灶的長(zhǎng)軸切面進(jìn)行測(cè)量,，測(cè)量病灶最大徑線(xiàn)（第一徑線(xiàn)），同一切面上與第一徑線(xiàn)垂直方向測(cè)量第二個(gè)徑線(xiàn),，重要的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)推薦測(cè)量三個(gè)徑線(xiàn),，此時(shí)探頭旋轉(zhuǎn)90°，測(cè)量不同于前兩個(gè)徑線(xiàn)的第三個(gè)徑線(xiàn),。 （四）討論 對(duì)于乳腺多發(fā)囊腫,，僅需留存一幅代表性的圖像，測(cè)量最大的囊腫并記錄,；特殊部位的囊腫（如腋尾部,、腋窩等），為避免與其它疾病混淆（如轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）,，這時(shí)可應(yīng)用CDFI,、CDE以及彈性成像等技術(shù)對(duì)二者進(jìn)行鑒別并存圖記錄；雙乳多發(fā),、形態(tài)一致的良性結(jié)節(jié),，其記錄與雙乳多發(fā)囊腫一樣，僅記錄最大的病灶,，若要一一記錄,，推薦使用表格方式對(duì)病灶的位置（左/右乳、距乳頭距離）,、大小分別描述,，同一部位的多發(fā)病灶還需用距皮膚距離對(duì)不同病灶加以區(qū)別。 乳腺影像詞典 分為乳腺組織構(gòu)成,、腫塊,、鈣化、相關(guān)特征,、特殊病例五部分內(nèi)容,。 （一）組織構(gòu)成 與鉬靶一樣，成年女性乳腺的超聲圖像差異很大,，不同的乳腺背景將影響超聲對(duì)病灶的檢出率及準(zhǔn)確性,。BI-RADS第五版將乳腺組織構(gòu)成分為均勻和不均勻兩種,，前者包括兩種情況，分別由均勻分布的脂肪和纖維腺體成分組成,；后者即不均勻背景可以是局限的,，也可以是彌散的，腺體高回聲與脂肪低回聲混雜,，在交界部位常常會(huì)出現(xiàn)聲影等情況,，影響對(duì)病灶的檢出，同時(shí)也增加了一些不必要的活檢,。 （二）腫塊 對(duì)腫塊的描述分為形狀,、方位、邊緣,、內(nèi)部回聲,、后方特征等五個(gè)方面，第四版中的邊界（boundary）被取消,，其原因是邊界特征特指病灶與周?chē)M織過(guò)渡帶的情況,，這種改變僅在惡性腫瘤及炎性病變中存在，良性病變中都不存在過(guò)渡帶,，且惡性病灶與炎性變的過(guò)渡帶并無(wú)明確的區(qū)分,，因此在第五版中將這部分內(nèi)容取消，但過(guò)渡帶的存在對(duì)病變性質(zhì)的判斷仍然是重要的,。
（三）鈣化 與鉬靶相比,，超聲對(duì)鈣化的顯示缺乏特征性,，但對(duì)于低回聲腫塊內(nèi)的鈣化超聲可較準(zhǔn)確地顯示。高頻,、高分辨力的超聲探頭使導(dǎo)管內(nèi)（尤其表淺位置）的鈣化得以清晰顯示,，纖維腺體內(nèi)的簇狀鈣化也可能被顯示并在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。BI-RADS對(duì)于乳腺鈣化的描述分為腫塊內(nèi)鈣化,、腫塊外鈣化以及導(dǎo)管內(nèi)鈣化,。 （四）相關(guān)特征 包括結(jié)構(gòu)扭曲、導(dǎo)管改變（管徑增寬,、管腔內(nèi)異常內(nèi)容物）,、皮膚改變（增厚、內(nèi)陷）,、水腫,、血流（無(wú)血流、腫塊內(nèi)血流,、暈環(huán)血流）,、彈性成像。彈性成像是第五版新增加的內(nèi)容,，目前用于乳腺檢查的超聲儀器多數(shù)具有彈性成像功能,，該成像技術(shù)在乳腺超聲檢查中的應(yīng)用也日益廣泛，但是需注意的是當(dāng)彈性成像顯示的組織硬度與形態(tài)學(xué)改變不一致時(shí),，對(duì)腫塊性質(zhì)的判斷更重要且更可靠的是其形態(tài)學(xué)的改變,。腫塊硬度分為軟,、中等硬度、硬三種,。 （五）特殊病例 特殊病例是指具有特殊的超聲表現(xiàn)且診斷明確的病變,。包括單純囊腫、簇狀囊腫（病變由簇狀的無(wú)回聲組成,，每個(gè)小囊腫＜2～3㎜,，囊腫間距離＜0.5㎜，且無(wú)實(shí)性成分）,、復(fù)雜囊腫（囊液渾濁,，有點(diǎn)狀回聲漂浮，但無(wú)實(shí)性成分）,、皮膚內(nèi)腫物（包括皮脂腺囊腫,、痣、副乳頭等）,、異物（包括假體）,、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié),、血管異常（動(dòng)靜脈瘺,、Mondor病）,、術(shù)后積液,、脂肪壞死。 報(bào)告系統(tǒng) （一）超聲報(bào)告組成 1.檢查指征 可觸及的腫塊,、鉬靶X線(xiàn)或MRI發(fā)現(xiàn)異常需進(jìn)一步檢查,、介入引導(dǎo)以及不適宜做鉬靶X線(xiàn)檢查的患者（年輕、懷孕,、哺乳等）,、鉬靶檢查為致密型乳腺等都可能成為患者行乳房超聲檢查的原因。 2.超聲檢查的范圍及所用技術(shù),，如全容積成像技術(shù),、CDFI、CDE,、彈性成像技術(shù)等,。 3.簡(jiǎn)要描述乳腺組織構(gòu)成（僅篩查時(shí)注明）。 4.清晰描述陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) 對(duì)病變的描述,，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： ⑴ 病灶的形態(tài)學(xué)描述包括形狀,、邊緣、方位以及相關(guān)特征的表述（如結(jié)構(gòu)扭曲）；病變的后方特征,、回聲類(lèi)型,、血流、以及彈性評(píng)分對(duì)于病變性質(zhì)的判斷都是有價(jià)值的,，描述內(nèi)容應(yīng)包括與病變性質(zhì)直接相關(guān)的特征,。對(duì)于特殊病例如單純囊腫、簇狀囊腫,、乳內(nèi)淋巴結(jié),，異物可以在報(bào)告中列出（2類(lèi)），但也可以不列出,，此時(shí)相應(yīng)的分類(lèi)為陰性（1類(lèi)）,。 ⑵ 對(duì)于重要的發(fā)現(xiàn)，病灶的大小至少要測(cè)量?jī)蓚€(gè)徑線(xiàn),，當(dāng)患者有一份或數(shù)份以前的報(bào)告需要對(duì)比時(shí),，最好測(cè)量3個(gè)徑線(xiàn)。沒(méi)有必要對(duì)雙乳多發(fā)的小囊腫一一測(cè)量,，將每側(cè)乳腺內(nèi)最大的囊腫進(jìn)行測(cè)量并記錄即可,。有測(cè)量數(shù)據(jù)的腫塊留圖時(shí)要留兩幅，一幅有測(cè)量標(biāo)記,，一幅無(wú)測(cè)量標(biāo)記，這樣做的原因是測(cè)量標(biāo)記會(huì)影響對(duì)邊緣情況的判斷,，而病灶的邊緣特征對(duì)病灶（尤其是小病灶）性質(zhì)的判斷至關(guān)重要,。 ⑶ 常規(guī)采用時(shí)鐘法記錄病灶位置，需標(biāo)明病灶位于幾點(diǎn)鐘以及距乳頭的距離,，若同一位置有多個(gè)結(jié)節(jié),，還需標(biāo)明距皮膚的距離，以便準(zhǔn)確區(qū)分不同深度的結(jié)節(jié),，這點(diǎn)對(duì)于超聲引導(dǎo)下的活檢穿刺更為重要,。在隨訪(fǎng)中，可能會(huì)因?yàn)椴∪梭w位,、入射角度等技術(shù)原因使病灶在兩次檢查中位置不一致,，如能確定為同一病灶，在報(bào)告中應(yīng)注明,。 ⑷ 可采用表格記錄雙乳多發(fā)病灶的位置,，距乳頭距離、大小等,。 5.與之前的（包括查體,、鉬靶、MRI等）檢查對(duì)照。在每一份超聲報(bào)告中,，都應(yīng)包括這部分內(nèi)容,。在報(bào)告中應(yīng)注明本次超聲檢查所發(fā)現(xiàn)病灶與以前鉬靶、MRI顯示的病灶是否為同一病灶,；同時(shí),，超聲還應(yīng)詳細(xì)記錄病灶的形態(tài)是否發(fā)生變化，對(duì)于良性病灶,，若其長(zhǎng)徑在不足6個(gè)月的時(shí)間內(nèi)增加超過(guò)20%,，應(yīng)進(jìn)行活檢。 6.生成報(bào)告 如同一天進(jìn)行了多項(xiàng)影像學(xué)檢查,，報(bào)告中應(yīng)對(duì)每種影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)分段描述,，并得出一個(gè)最終的分類(lèi)和管理意見(jiàn)。當(dāng)不同的影像學(xué)評(píng)估不一致時(shí),，應(yīng)采用惡性可能性最高的級(jí)別,，其遵循的級(jí)別參考以下的等級(jí)：1，2,，3,，6，0,，4,，5（表-1）。但是也有例外,，同一病灶一種影像檢查具備典型良性特征,，而另一種檢查方法未顯示典型良性特征，此時(shí)的最終分類(lèi)為前一種檢查方法的評(píng)估分類(lèi),。如鉬靶X線(xiàn)檢查顯示為部分邊緣完整,、內(nèi)部無(wú)鈣化的團(tuán)塊影而超聲顯示為單純性囊腫，此時(shí)分類(lèi)為2類(lèi),。 7.評(píng)價(jià) 每一份超聲報(bào)告都應(yīng)包括與本次超聲檢查發(fā)現(xiàn)所對(duì)應(yīng)的BI-RADS分類(lèi)（1～6類(lèi)）,，這種分類(lèi)與鉬靶X線(xiàn)的分類(lèi)方法是一致的。某些情況下會(huì)用到0類(lèi)（不完整的評(píng)估）,，需要進(jìn)一步做其它影像學(xué)檢查方法或與之前的報(bào)告對(duì)照等,。 8.管理 管理建議包括對(duì)良性結(jié)節(jié)的定期隨訪(fǎng)，可能惡性結(jié)節(jié)的穿刺或切除活檢等,。如果建議在影像引導(dǎo)下穿刺活檢還需注明具體的引導(dǎo)影像學(xué)方法（表-2）,。 表-1. BI-RADS 分類(lèi)的異常程度 表-2 BI-RADS評(píng)估分類(lèi)和管理 （二）乳腺惡性腫瘤的聲像圖特征 1.實(shí)質(zhì)性：指乳腺發(fā)生的病灶/病變?yōu)榻M織學(xué)上的實(shí)體組織，而含液性或以液性為主的病變,，主要指具有血液供應(yīng)的活體組織,，也應(yīng)該包括缺乏血供的組織。 2.低回聲：指在聲像圖上乳腺病變回聲低于脂肪組織。 3.邊界不清：病灶無(wú)明確的邊界,，與周?chē)M織分界不清,；具有惡性征象：惡性暈征、毛刺,、微分葉,。 4.形態(tài)不規(guī)則：病灶形態(tài)不規(guī)整，可有大小不等的突起伸入周?chē)M織內(nèi),，大者稱(chēng)分葉,，小的稱(chēng)角狀突。 5.微鈣化：病變組織內(nèi)有多個(gè)細(xì)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲,，大小約1～2mm,，散在不均勻分布在低回聲背景的病灶內(nèi)。 6.縱橫比＞1：乳腺病變的生長(zhǎng)方式趨向于淺層和深層,，測(cè)量時(shí)病灶的前后徑大于橫徑,。 對(duì)乳腺病變的惡性征象評(píng)分：低回聲、無(wú)邊界和形態(tài)不規(guī)則最具意義,，代表包膜的邊界不清分?jǐn)?shù)最高,，達(dá)到6分，低回聲4分,，微小鈣化和形態(tài)不規(guī)則各2分,，實(shí)質(zhì)性為1分。 （三）BI-RADS分類(lèi)圖例 BI-RADS分為0～6類(lèi),， 0類(lèi)是超聲沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常征象,，但患者癥狀明顯，臨床有可疑病變,，還需要X線(xiàn)攝影和MRI檢查。BI-RADS 1類(lèi)是正常乳腺,，影像學(xué)無(wú)異常發(fā)現(xiàn),。BI-RADS 6類(lèi)是經(jīng)過(guò)病理學(xué)證實(shí)了的乳腺惡性病灶，或者已經(jīng)進(jìn)行了臨床有關(guān)治療,。BI-RADS 0類(lèi),、1類(lèi)和6類(lèi)影像學(xué)不出具分類(lèi)報(bào)告。以下就BI-RADS2～5類(lèi)分別列舉典型聲像圖,。 1.BI-RADS 2類(lèi)：惡性風(fēng)險(xiǎn)=0%,，包括單純性囊腫、青年型纖維腺瘤和經(jīng)過(guò)3年觀察沒(méi)有改變的成年人的纖維腺瘤（圖1）
2.BI-RADS 3類(lèi)：惡性風(fēng)險(xiǎn)≤3%，包括復(fù)雜囊腫,、成年人的纖維腺瘤,、導(dǎo)管擴(kuò)張、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等良性病變（圖2）,。
3.BI-RADS 4類(lèi)：4類(lèi)再分為4a,、4b和4c 3個(gè)亞類(lèi),惡性風(fēng)險(xiǎn)4a是3%～10%，4b是11%～50%和4c是51%～85%（圖3）,。
4.BI-RADS 5類(lèi)：惡性風(fēng)險(xiǎn)85%～100%。乳腺典型的惡性病灶和/伴引流淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖6,，圖7）,。
指導(dǎo)意見(jiàn) 除對(duì)前面三部分的內(nèi)容進(jìn)一步解釋說(shuō)明外，主要包括以下兩方面內(nèi)容： ①提出可能為良性病變（3類(lèi)）的6種情況,，包括纖維腺瘤,；可能為復(fù)雜性囊腫的均勻低回聲病灶；由簇狀囊腫組成的橢圓形或淺分葉病灶,；脂肪壞死,；脂肪小葉/良性結(jié)節(jié)？不能準(zhǔn)確判斷,；術(shù)后瘢痕造成的結(jié)構(gòu)扭曲,。 ②針對(duì)第四版BI-RADS內(nèi)容部分讀者提出的常見(jiàn)問(wèn)題,，指導(dǎo)意見(jiàn)做了簡(jiǎn)要的回答。 自2003版BI-RADS的超聲內(nèi)容面世,，在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院得到較好的推廣,。但該系統(tǒng)對(duì)超聲影像詞典內(nèi)每個(gè)描述詞的良惡性含義、在評(píng)估分類(lèi)中的作用沒(méi)有明確的說(shuō)明,，使具體分類(lèi)仍存在主觀性,；另外，BI-RADS評(píng)為4類(lèi)的病灶其惡性可能性介于4%至90%之間,，如果此類(lèi)病灶都進(jìn)行穿刺活檢或手術(shù)切除,，必然增加部分患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力。 針對(duì)這一現(xiàn)狀,，國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)對(duì)腫塊的各超聲特征賦值,，以提高分類(lèi)的準(zhǔn)確性及客觀性；另有學(xué)者試圖應(yīng)用彈性成像,、超聲造影等新技術(shù)對(duì)BI-RADS 4a類(lèi)病灶進(jìn)一步篩查,，甄別其中的良性病灶，減少不必要的活檢,。相信隨著B(niǎo)I-RADS應(yīng)用的日益廣泛,，影像學(xué)醫(yī)師依據(jù)影像詞典對(duì)乳腺良惡性病灶的判斷會(huì)更為客觀，同時(shí)也向臨床提供更可靠的惡性風(fēng)險(xiǎn)范圍,，臨床醫(yī)生可根據(jù)惡性風(fēng)險(xiǎn)程度,，結(jié)合患者心理狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)條件等制定適宜的治療方案,，有效減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),、避免資源浪費(fèi)。 表-3. BI-RADS分類(lèi)表 編輯：劉德泉 責(zé)任編輯：高瑞秋
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