平脈辨證之厥陰病論治 徐汝奇 平脈辨證源于《傷寒雜病論》,醫(yī)圣張仲景介紹他“感往昔之淪喪,,傷橫夭之莫救,,乃勤求古訓(xùn),博采眾方,,撰用《素問(wèn)》,、《九卷》、《八十一難》,、《陰陽(yáng)大論》,、《胎臚藥錄》,并平脈辨證,為《傷寒雜病論》,,合十六卷,。”其中“并平脈辨證”一句,,證明平脈辨證是在搜集前人經(jīng)驗(yàn)之上的發(fā)明,《傷寒雜病論》的內(nèi)容即從平脈辨證方法架構(gòu)三陰三陽(yáng)辨證體系,,確立“病脈 證治”的診療規(guī)范,,以論治“傷寒”為例,演義經(jīng)方運(yùn)用原則,。 魏晉太醫(yī)令王叔和編次整理了張仲景的著作,,并搜采歷代名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)撰編《脈經(jīng)》,目的不僅在于規(guī)范脈法,,推廣平脈辨證,,還重新提煉《傷寒雜病論》中的部分內(nèi)容,以“汗,、吐,、下”三法的運(yùn)用及諸雜病的“病、脈,、證,、治”規(guī)律為例,為讀者理會(huì)仲景學(xué)術(shù)的核心思想暨如何運(yùn)用經(jīng)方提供方法,,開(kāi)創(chuàng)了從平脈辨證法通治萬(wàn)病的新紀(jì)元,。 平脈辨證首辨陰陽(yáng),法從獨(dú)脈,,但從表里三焦證候立論,。 《傷寒論·平脈法》強(qiáng)調(diào):“三部不同,病各異端,。太過(guò)可怪,,不及亦然。邪不空見(jiàn),,終必有奸,。審察表里,三焦別焉,?!泵}法不僅解釋了證候病機(jī),并且脈象與證候之間,、甚至于方藥都有直接的對(duì)應(yīng),。辨證論治不僅從表里認(rèn)定,也從三焦區(qū)別。三焦是古人基于解剖觀察對(duì)人體生理功能的界定,。如230條所謂:“陽(yáng)明病,,脅下鞕滿(mǎn),不大便而嘔,,舌上白胎者,,可與小柴胡湯。上焦得通,,津液得下,,胃氣因和,身濈然汗出而解,?!敝感〔窈鷾眯У姆从臣瓷稀⒅?、下三焦都?xì)鈾C(jī)條暢,、津液流通??蓳?jù)三陰三陽(yáng)病不僅僅是六經(jīng)病,,而且是從古代解剖部位即上、中,、下三焦以認(rèn)識(shí)疾病表,、里、內(nèi),、外病位的證候群或類(lèi)病綜合征,。 歷代醫(yī)家對(duì)于三陰三陽(yáng)六經(jīng)病的認(rèn)識(shí)歧義甚多,其實(shí)無(wú)論是陰陽(yáng)表里虛實(shí)六大層面的類(lèi)病也好,、或六大經(jīng)絡(luò)病變的癥候群也好,,其辨識(shí)皆俱特異性。尤其從平脈辨證法鑒別,,診療規(guī)范,,方法簡(jiǎn)便。如《傷寒論》中規(guī)定: 1,、太陽(yáng)病 平脈法:“尺寸俱浮者,,太陽(yáng)受病也,當(dāng)一二日發(fā),。以其脈上連風(fēng)府,,故頭項(xiàng)痛,腰脊強(qiáng),?!保ā秱罚?/p> 辨證提綱:“太陽(yáng)之為病,脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”(1條) 解析:主證必“脈浮,,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”,,提示風(fēng)邪上受。頭項(xiàng)居上焦,,故太陽(yáng)病屬于上,、中焦表實(shí)病變?yōu)橹鞯陌Y候群。凡與太陽(yáng)經(jīng)絡(luò)屬相關(guān)的病變皆為太陽(yáng)病,。脈浮當(dāng)三關(guān)俱見(jiàn),,但以左寸、雙尺浮為主,。 2、陽(yáng)明病 平脈法:“尺寸俱長(zhǎng)者,,陽(yáng)明受病也,,當(dāng)二三日發(fā)。以其脈夾鼻絡(luò)于目,,故身熱目疼鼻干,,不得臥?!?/p> (《傷寒例》) 辨證提綱:“陽(yáng)明之為病,,胃家實(shí)是也?!保?80條) 解析:主證必“胃家實(shí)”提示胃腑不通,,胃居中焦,故陽(yáng)明病屬于中,、下焦里實(shí)病變?yōu)橹鞯陌Y候群,。凡與陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)屬相關(guān)的病變皆為陽(yáng)明病。脈長(zhǎng)(即洪大)當(dāng)三關(guān)俱見(jiàn),,但以右寸洪大為主,。 3、少陽(yáng)病 平脈法:“尺寸俱弦者,,少陽(yáng)受病也,,當(dāng)三四日發(fā)。以其脈循脅絡(luò)于耳,,故胸脅痛而耳聾,。此三經(jīng)皆受病,未入于府者,,可汗而已,。” (《傷寒例》) 辨證提綱:“少陽(yáng)之為病,口苦,,咽干,,目眩也?!保?63條) 解析:主證必“口苦,、咽干、目?!碧崾旧訇?yáng)經(jīng)氣不舒,、膽氣不利。膽位在中焦,,少陽(yáng)居表里之間,,故少陽(yáng)病屬于中焦半表半里病變?yōu)橹鞯陌Y候群。凡與少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)屬相關(guān)的病變皆為少陽(yáng)病,。脈弦當(dāng)三關(guān)俱見(jiàn),,但以左關(guān)弦為主。 4,、太陰病 平脈法:“尺寸俱沉細(xì)者,,太陰受病也,當(dāng)四五日發(fā),。以其脈布胃中,,絡(luò)于嗌,故腹?jié)M而嗌干,?!保ā秱罚?/p> 辨證提綱:“太陰之為病,腹?jié)M而吐,,食不下,。自利益甚。時(shí)腹自痛,。若下之,。必胸下結(jié)鞕?!保?73條) 解析:主證必“腹?jié)M而吐,,食不下。自利益甚,。時(shí)腹自痛,。若下之。必胸下結(jié)鞕”,,提示中焦里虛,,脾虛運(yùn)化不及,,故太陰病屬于中焦里虛為主的癥候群。凡與太陰經(jīng)絡(luò)屬相關(guān)的病變皆為太陰病,。脈沉細(xì)當(dāng)三關(guān)俱見(jiàn),,但以右關(guān)沉細(xì)為主。 5,、少陰病 平脈法:“尺寸俱沉者,,少陰受病也,當(dāng)五六日發(fā),。以其脈貫?zāi)I絡(luò)于肺,,系舌本,故口燥舌干而渴,?!保ā秱罚?/p> 辨證提綱:“少陰之為病,脈微細(xì),,但欲寐也,。”(281條) 解析:主證必“脈微細(xì),,但欲寐也”,,提示元陽(yáng)不振,,病在下焦,,故少陰病屬于下焦里虛為主的癥候群。凡與少陰經(jīng)絡(luò)屬相關(guān)的病變皆為少陰病,。脈沉或細(xì)微當(dāng)三關(guān)俱見(jiàn),,但以左寸、雙尺沉細(xì)微為主,。 6,、厥陰病 平脈法:“尺寸俱微緩者,厥陰受病也,,當(dāng)六七日發(fā),。以其脈循陰器絡(luò)于肝,故煩滿(mǎn)而囊縮,。此三經(jīng)皆受病,,已入于腑,可下而已,?!薄秱罚?/p> 辨證提綱:“厥陰之為病,消渴,,氣上撞心,,心中疼熱,,饑而不欲食,食則吐蛔,。下之利不止,。”(326條) 解析:主證必“消渴,,氣上撞心,,心中疼熱,饑而不欲食,,食則吐蛔,。下之利不止”,提示三焦不利,、虛實(shí)夾雜,,故厥陰病屬于上、中,、下三焦虛實(shí)夾雜為主的癥候群,。凡與厥陰經(jīng)絡(luò)屬相關(guān)的病變皆為厥陰病。 脈微緩當(dāng)三關(guān)俱見(jiàn),,但以左關(guān)微緩為主,。 平脈辨證法倡導(dǎo)平脈以辨證,辨證參以平脈,,“色脈合參,,可以萬(wàn)全”,要求盡可能多途徑如寸口脈法,、趺陽(yáng)脈法,、少陰脈法、辨色,、聞聲,、望神、按腹等診療方法精辨病機(jī),、甄別證候,,同時(shí)又提倡診療方法的簡(jiǎn)約化,是望聞問(wèn)切四診綜合運(yùn)用的典范,。 在臨證實(shí)踐中,,六經(jīng)病證候群有時(shí)并不單一出現(xiàn),合病并見(jiàn)較多,,運(yùn)用平脈辨證確立的“病,、脈、證,、治”原則,,從脈象太過(guò)或不及中辨識(shí)主病之脈與兼證之脈,,從脈象推測(cè)相應(yīng)證候,再結(jié)合證候反推脈象十分相符,,抓住三陰三陽(yáng)六經(jīng)病辨證提綱與左,、右寸關(guān)尺三關(guān)定位要領(lǐng),提煉出主證與主病之脈互為印證,,即可獲得相關(guān)診斷,。如左寸脈太過(guò)見(jiàn)浮為太陽(yáng)、左寸脈不及見(jiàn)沉屬少陰,,而余脈之勢(shì)弱而平,,即可認(rèn)定太陽(yáng)與少陰合病。 以上為六經(jīng)病平脈辨證的基本內(nèi)涵,,綱要分明,,法度嚴(yán)謹(jǐn),應(yīng)用循規(guī)蹈矩,,更要知常達(dá)變,,即所謂“觀其脈證、知犯何逆,,隨證治之”,,是經(jīng)方運(yùn)用的基本原則。 本次講座重點(diǎn)探討厥陰病的病,、脈,、證、治規(guī)律,?!秱摗啡幦?yáng)六篇的經(jīng)文共計(jì)398條,,其中太陽(yáng)病篇178條,、陽(yáng)明病篇84條、少陽(yáng)篇10條,、太陰病篇8條,、少陰病篇45 條、厥陰篇56條,,霍亂篇10篇,、辨陰陽(yáng)易差后勞復(fù)病脈證并治7篇,厥陰病約占三陰病各篇經(jīng)文總數(shù)的一半還多,。若從平脈辨證法分析相關(guān)經(jīng)文,,實(shí)際上涉及到厥陰病的經(jīng)文遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些,并且十分復(fù)雜,?!秱摗分鞣?13方,,其中厥陰篇的主方有烏梅丸、白虎湯,、當(dāng)歸四逆湯,、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯、四逆湯,、瓜蒂散,、茯苓甘草湯、麻黃升麻湯,、干姜黃芩黃連人參湯,、通脈四逆湯、白頭翁湯,、桂枝湯,、小承氣湯、梔子豉湯,、吳茱萸湯,、小柴胡湯計(jì)16個(gè)經(jīng)方。但這些方中,,如四逆湯,、通脈四逆湯、桂枝湯,、小承氣湯,、梔子豉湯、吳茱萸湯,、小柴胡湯等廣泛分布在三陽(yáng)病篇或太陰病篇,、少陰篇,都為主治之方,,并不局限厥陰病的主治,,但這些經(jīng)方何以主治厥陰病呢?試作分析如下: 1,、 辨證提綱: 《傷寒論》326條規(guī)定:“厥陰之為病,,消渴,氣上撞心,,心中疼熱,,饑而不欲食,食則吐蛔,。下之利不止,。” 主證必俱“消渴,,氣上撞心,,心中疼熱,,饑而不欲食,食則吐蛔,。下之利不止”,,其中“消渴”為陽(yáng)明內(nèi)熱之象,“氣上撞心,、心中疼熱”為少陽(yáng)郁熱之象,,“饑而不欲食,食則吐蛔,。下之利不止”為太陰里虛之象,,提示了厥陰病病機(jī)有虛實(shí)夾雜、上熱下寒,、上實(shí)下虛,、里寒外熱或寒熱勝?gòu)?fù)的特點(diǎn),見(jiàn)證錯(cuò)綜復(fù)雜,,與三焦氣機(jī)不利相關(guān),。 337條說(shuō):“凡厥者,陰陽(yáng)氣不相順接,,便為厥,。厥者,手足逆冷是也,?!贝藶樨首C的定義。結(jié)合厥陰病的辨證提綱,,可知凡陰陽(yáng)之氣不相順接,、三焦氣機(jī)不利所致的寒熱夾雜,虛實(shí)互見(jiàn),,上熱下寒,、里寒外熱,上實(shí)下虛等等病情錯(cuò)綜復(fù)雜的證候群,,如消渴,、腹脹而下利,、饑而不欲食,、胃脘嘈雜、煩躁,、咽喉干痛,、惡寒、發(fā)熱,、嘔吐等表現(xiàn)均屬厥陰病范疇,,但主證必俱手足逆冷,,兼證表現(xiàn)多樣化,且多伴有下利即大便稀癥狀,。 2,、平脈法則 王叔和在《傷寒例》中規(guī)定:“尺寸俱微緩者,厥陰受病也,,當(dāng)六七日發(fā),。以其脈循陰器絡(luò)于肝,故煩滿(mǎn)而囊縮,。此三經(jīng)皆受病,,已入于腑,可下而已,?!?/p> 指厥陰病的主脈當(dāng)見(jiàn)寸關(guān)尺三部均微緩,327條可以反佐:“厥陰中風(fēng),,脈微浮為欲愈,,不浮為未愈?!?/p> 但厥陰病證候群表現(xiàn)在上,、中、下三焦的均可見(jiàn)證,,相對(duì)三陽(yáng)病,、太陰、少陰病單純的主證表現(xiàn)而言,,主證呈多樣性,。脈象與之相應(yīng),也呈現(xiàn)了復(fù)雜性,。在厥陰病篇55條經(jīng)文中,, 涉及脈法應(yīng)用的相關(guān)經(jīng)文如下: 332.傷寒,始發(fā)熱六日,,厥反九日而利,。凡厥利者,當(dāng)不能食,;今反能食者,,恐為除中,(一云消中)食以索餅,。不發(fā)熱者,,知胃氣尚在,必愈??直醽?lái)出而復(fù)去也,。后日脈之,其熱續(xù)在者,,期之旦日夜半愈,。所以然者,本發(fā)熱六日,,厥反九日,,復(fù)發(fā)熱三日,并前六日,,亦為九日,,與厥相應(yīng),故期之旦日夜半愈,。后三日脈之,,而脈數(shù),其熱不罷者,,此為熱氣有余,,必發(fā)癰膿也?!}數(shù) 333.傷寒脈遲六七日,,而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒,,今與黃芩湯復(fù)除其熱,,腹中應(yīng)冷,當(dāng)不能食,;今反能食,,此名除中,必死,?!}遲 338.傷寒脈微而厥,至七八日膚冷,,其人躁,,無(wú)暫安時(shí)者,此為臟厥,,非蛔厥也,。蛔厥者,,其人當(dāng)吐蛔,。今病者靜,,而復(fù)時(shí)煩者,,此為臟寒,。蛔上入其膈,,故煩,,須臾復(fù)止;得食而嘔,,又煩者,,蛔聞食臭出,其人常自吐蛔,?;棕收撸瑸趺吠柚髦?。又主久利,。——脈微而厥 343.傷寒六七日,,脈微,、手足厥冷、煩躁,,灸厥陰,。厥不還者,死,?!}微 347.傷寒五六日,不結(jié)胸,,腹濡,,脈虛,復(fù)厥者,,不可下,;此亡血,下之死,?!}虛 349.傷寒脈促,手足厥逆,,可灸之,。——脈促 350.傷寒脈滑而厥者,,里有熱,,白虎湯主之。——脈滑而厥 351.手足厥寒,,脈細(xì)欲絕者,,當(dāng)歸四逆湯主之?!}細(xì)欲絕 355.病患手足厥冷,,脈乍緊者,邪結(jié)在胸中,,心下滿(mǎn)而煩,,饑不能食者,病在胸中,,當(dāng)須吐之,,宜瓜蒂散?!}乍緊 357.傷寒六七日,,大下后,寸脈沉而遲,,手足厥逆,,下部脈不至,喉咽不利,,唾膿血,,泄利不止者,為難治,。麻黃升麻湯主之,。——寸脈沉而遲,、下部脈不至 360.下利,,有微熱而渴,脈弱者,,今自愈,。——脈弱 361.下利脈數(shù),,有微熱汗出,,今自愈;設(shè)復(fù)緊,,為未解,。(一云設(shè)脈浮復(fù)緊)——脈數(shù)、脈緊 362.下利,、手足厥冷,、無(wú)脈者,,灸之不溫,若脈不還,,反微喘者,,死;少陰負(fù)趺陽(yáng)者,為順也?!獰o(wú)脈,、脈不還,、少陰負(fù)趺陽(yáng) 363.下利,,寸脈反浮數(shù),尺中自澀者,必清膿血?!缑}浮數(shù),、尺中澀 365.下利,脈沉弦者,,下重也,;脈大者,,為未止,;脈微弱數(shù)者,,為欲自止,,雖發(fā)熱不死?!}沉弦,、脈大、脈微弱數(shù) 366.下利脈沉而遲,,其人面少赤,、身有微熱,、下利清谷者,必郁冒汗出而解,,病患必微厥,,所以然者,,其面戴陽(yáng),下虛故也,?!}沉而遲 367.下利脈數(shù)而渴者,今自愈,;設(shè)不瘥,,必清膿血,,以有熱故也,?!}數(shù) 368.下利后,,脈絕,,手足厥冷,,時(shí)脈還,手足溫者生;脈不還者死,?!}絕、脈還、脈不還 369.傷寒下利日十余行,脈反實(shí)者,,死,?!}實(shí) 377.嘔而脈弱,,小便復(fù)利,,身有微熱,見(jiàn)厥者,,難治,,四逆湯主之?!}弱 以上例舉經(jīng)文20條,涉及的脈象陰陽(yáng)俱見(jiàn),,提示的病機(jī)有虛有實(shí),、或虛實(shí)夾雜,表現(xiàn)的證候或純陰無(wú)陽(yáng),、或陰陽(yáng)并存,、上實(shí)下虛或上虛下實(shí),虛實(shí)夾雜的矛盾十分突出,,故平脈辨證以法治之,,如烏梅丸、當(dāng)歸四逆湯,、白頭翁湯之類(lèi),;平脈定方當(dāng)隨證治之,如白虎湯,、桂枝湯、小柴胡湯之類(lèi),,選取主治之方并不限于厥陰病主方。 這些脈象描述及其方證辨識(shí),,看似毫無(wú)規(guī)律,,但與厥陰病程階段錯(cuò)綜復(fù)雜的病機(jī)相應(yīng),,是辨別證候虛實(shí)的“法寶”。如何分析這個(gè)“法寶”,,其實(shí)另有“法門(mén)”,王叔和整理仲景脈法之時(shí)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到,,此“法門(mén)”即“厥脈”。 何謂厥脈,?《脈經(jīng)》不載,,但《辨不可下病脈證并治》篇有解: “傷寒,,脈陰陽(yáng)俱緊,,惡寒發(fā)熱,,則脈欲厥。厥者,,脈初來(lái)大,,漸漸小,,更來(lái)漸大,,是其候也。如此者,,惡寒甚者,翕翕汗出,,喉中痛,;若熱多者,,目赤脈多,,睛不慧,。醫(yī)復(fù)發(fā)之,咽中則傷,;若復(fù)下之,則兩目閉,。寒多便清谷,熱多便膿血,;若熏之,,則身發(fā)黃;若慰之,,則咽燥,。若小便利者,可救之,;若小便難者,,為危殆?!?/p> 據(jù)文意分析,,在“傷寒,脈陰陽(yáng)俱緊”的三關(guān)脈候中,,有一種“脈欲厥”的脈象與“傷寒”病情錯(cuò)綜復(fù)雜情況對(duì)應(yīng),,這個(gè)脈即厥脈,。厥脈之狀即“脈初來(lái)大,,漸漸小,,更來(lái)漸大”,。此脈脈勢(shì)不均,,從強(qiáng)到弱,又由弱到強(qiáng),,與寒熱夾雜,、虛實(shí)相兼的病機(jī)相應(yīng),。 接下來(lái),,《辨不可下病脈證并治》篇繼續(xù)分析: “傷寒發(fā)熱,,口中勃勃?dú)獬觯^痛目黃,,衄不可制,,貪水者必嘔,,惡水者厥,。若下之,咽中生瘡,,假令手足溫者,,必下重便膿血。頭痛目黃者,,若下之,,則目閉。貪水者,,若下之,,其脈必厥,其聲嚶,,咽喉塞,,若發(fā)汗,則戰(zhàn)栗,,陰陽(yáng)俱虛,。惡水者,若下之,,則里冷不嗜食,,大便完谷出,若發(fā)汗,,則口中傷,,舌上白胎,煩躁,。脈數(shù)實(shí),,不大便六七日,后必便血,;若發(fā)汗,,則小便自利也?!?/p> 從此經(jīng)文“貪水者,,若下之,其脈必厥”即當(dāng)知其內(nèi)有水飲,,陽(yáng)氣弱而氣化不利,,所以口干喜飲,倘強(qiáng)行下法,必致“陰陽(yáng)俱虛”,。脈必厥,,乃是通過(guò)“厥”脈動(dòng)搖不定的態(tài)勢(shì)去把握虛中夾實(shí)的病機(jī)。 為此,,《辨痙濕暍脈證》篇對(duì)厥脈的轉(zhuǎn)歸給予了總結(jié): “凡得病,,厥脈動(dòng)數(shù),服湯藥更遲,,脈浮大減小,,初躁后靜,此皆愈證也,?!贝酥小皠?dòng)數(shù)”之脈類(lèi)于“數(shù)”?!侗婷}法》謂:“若數(shù)脈見(jiàn)于關(guān)上,,上下無(wú)頭尾,如豆大,,厥厥動(dòng)搖者,名曰動(dòng)也,?!庇纱丝蓳?jù),厥脈動(dòng)數(shù)不穩(wěn)當(dāng),,表現(xiàn)在脈位以關(guān)脈較強(qiáng)盛,。凡寸關(guān)尺三部脈勢(shì)不均,左右脈度不等者皆屬厥脈,,但關(guān)部相對(duì)較強(qiáng),,辨識(shí)均以關(guān)部為主。 《脈經(jīng)卷四·辨三部九候脈證第一》載:“關(guān)上脈滑而大小不均,,是為病方欲進(jìn),,不出一二日復(fù)欲發(fā)動(dòng),其人欲多飲,,飲即注利,。如利止者,生,;不止者,,死?!贝颂崾静∽円滋撘讓?shí),,“關(guān)上脈滑而大小不均”當(dāng)為陽(yáng)厥之脈。 又:“關(guān)上脈時(shí)來(lái)時(shí)去,乍大乍小,,乍疏乍數(shù)者,,胃中寒熱,羸劣不欲飲食,,如虐狀,。”此提示病勢(shì)遷延反復(fù),,“關(guān)上脈時(shí)來(lái)時(shí)去,,乍大乍小,乍疏乍數(shù)”當(dāng)為陰厥之脈,。 厥脈分兩類(lèi),,厥證亦有陰陽(yáng)之別,337條釋?zhuān)骸胺藏收?,陰?yáng)氣不相順接,,便為厥。厥者,,手足逆冷者是也,。”明確界定:手足逆冷者便是厥,。但《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》篇另解:“問(wèn)曰:經(jīng)云:‘厥陽(yáng)獨(dú)行’,,何謂也?師曰:此為有陽(yáng)無(wú)陰,,故稱(chēng)厥陽(yáng),。”指津液虧而陽(yáng)氣偏亢的陽(yáng)明經(jīng)氣過(guò)盛,。陽(yáng)熱過(guò)盛,,津液虧虛,陰陽(yáng)之氣不達(dá)四末,,“陰陽(yáng)氣不相順接”,,微循環(huán)不良故而為“厥”。此厥屬陽(yáng)厥,。故厥證有陽(yáng)明病陽(yáng)盛之厥與厥陰病虛實(shí)夾雜之厥,。350條:“傷寒脈滑而厥者,里有熱,,白虎湯主之,。” 此“傷寒脈滑而厥”,,脈滑主內(nèi)熱,,厥乃厥脈,,為“脈初來(lái)大、漸漸小,,更來(lái)漸大”的脈勢(shì)不均勻之象,,因陽(yáng)氣不通,故脈滑而厥主胸腹灼熱而四肢冷,,故平脈辨證為“里有熱”,。所以白虎湯證之厥屬于津液不足、陽(yáng)氣亢奮的“厥陽(yáng)”,,脈象洪滑與之相應(yīng),。 《脈經(jīng)》謂“滑與數(shù)相類(lèi)”故脈滑與脈數(shù)相似,臨證區(qū)別不易,。從《傷寒論·辨脈法》分析,,脈滑為寒郁化熱,主內(nèi)實(shí),,為內(nèi)熱,,肌表溫度不一定升高;而脈數(shù)為熱氣有余,,主內(nèi)虛,,當(dāng)表里俱熱,肌膚溫度一般較高,。后世從脈滑主內(nèi)熱氣盛之理,,故定脈滑為痰熱之象。 厥陰病之厥如338條“傷寒脈微而厥,,至七八日膚冷,其人躁,,無(wú)暫安時(shí)者,,此為臟厥,非蚘厥也,。蚘厥者,,其人當(dāng)吐蚘。令病者靜,,而復(fù)時(shí)煩者,,此為臟寒。蚘上入其膈,,故煩,,須臾復(fù)止,得食而嘔,,又煩者,,蚘聞食臭出,,其人常自吐蚘。蚘厥者,,烏梅丸主之,。又主久利?!?/p> 此“傷寒脈微而厥”即陽(yáng)氣虛微,,陰氣偏盛,導(dǎo)致“陰陽(yáng)氣不相順接”,,所以導(dǎo)致“至七八日膚冷,、其人躁,無(wú)暫安時(shí)”,。 另如105條:“傷寒十三日,,過(guò)經(jīng)譫語(yǔ)者,以有熱也,,當(dāng)以湯下之,。若小便利者,大便當(dāng)鞕,,而反下利,,脈調(diào)和者,知醫(yī)以丸藥下之,,非其治也,。若自下利者,脈當(dāng)微厥,,今反和者,,此為實(shí)也,調(diào)胃承氣湯主之,?!?/p> 從“若自下利者,脈當(dāng)微厥”,,與“脈調(diào)和”的對(duì)比可知,,此脈微厥之“微”當(dāng)是對(duì)“厥”的形容,非陽(yáng)不足之脈微,,而是“稍少或稍弱”的意思,。佐證當(dāng)見(jiàn)于335條:“傷寒一二日至四五日厥者,必發(fā)熱,。前熱者,,后必厥;厥深者,,熱亦深,;厥微者,,熱亦微。厥應(yīng)下之,,而反發(fā)汗者,,必口傷爛赤?!贝恕柏噬钫?,熱亦深;厥微者,,熱亦微”即“厥的程度稍弱,,熱勢(shì)也稍弱”之義。故此推論,,“脈當(dāng)微厥”實(shí)則指“輕微”或“細(xì)弱”的厥脈,。故105條之“脈當(dāng)微厥”應(yīng)該屬于厥脈但病勢(shì)相對(duì)較緩的描述。 以上分析表明,,厥脈多與厥陰病相關(guān),,盡管脈法提綱規(guī)定“尺寸俱微緩者,厥陰受病也”,,但厥陰病為“三經(jīng)皆受病,,已入于腑”,故厥陰病證候復(fù)雜,,上,、中、下三焦癥狀混雜難分,,病機(jī)呈現(xiàn)“虛而實(shí),、雜而亂”的特點(diǎn)。故厥陰病主證之脈有“脈初來(lái)大,,漸漸小,,更來(lái)漸大”的特點(diǎn),故兼證兼脈眾多,,癥狀之實(shí)與脈象之虛對(duì)比性非常強(qiáng)。不僅寸關(guān)尺三關(guān)脈陰陽(yáng)脈并見(jiàn),,并且左右三關(guān)脈位不對(duì)等,,脈勢(shì)、脈度強(qiáng)弱不均 ,。證候表現(xiàn)陰陽(yáng)兼顧,,癥狀千奇百怪,不一而論,。臨證中凡三焦見(jiàn)證錯(cuò)綜復(fù)雜,、水熱互結(jié),、虛實(shí)難辨者,皆屬厥陰,。 如332條載:“傷寒始發(fā)熱六日,,厥反九日而利。凡厥利者,,當(dāng)不能食,,今反能食者,恐為除中,。食以索餅,,不發(fā)熱者,知胃氣尚在,,必愈,。恐暴熱來(lái)出而復(fù)去也,。后日脈之,,其熱續(xù)在者,期之旦日夜半愈,。所以然者,,本發(fā)熱六日,厥反九日,,復(fù)發(fā)熱三日,,并前六日,亦為九日,,與厥相應(yīng),,故期之旦日夜半愈。后三日脈之,,而脈數(shù),,其熱不罷者,此為熱氣有余,,必發(fā)癰膿也,。” 此段條文對(duì)厥陰病的病機(jī)認(rèn)識(shí)非常重要,,分析如下: 1)“傷寒始發(fā)熱六日”,,與“厥陰受病,當(dāng)六七日發(fā)”的病程吻合,,陰陽(yáng)辨證提綱云“陽(yáng)數(shù)七,,陰數(shù)六”,故見(jiàn)發(fā)熱六日,,即當(dāng)考慮厥陰病,。 2)六日發(fā)熱之后,,即由陰出陽(yáng),又發(fā)熱三日,,非病入陽(yáng)明(即“陽(yáng)明受病,,當(dāng)二三日發(fā)”),就病出少陽(yáng)(即“少陽(yáng)受病,,當(dāng)三四日發(fā)”),。 3)但“厥反九日而利”,陰陽(yáng)本已不相順接,,發(fā)熱伴下利,,是少陰病程的陰陽(yáng)將竭,當(dāng)不能食,,如果脈象遲,,反能食即陽(yáng)氣將竭的回光反照,所以要考慮為“除中”,。 4)厥陰病本脈象微浮,,不發(fā)熱,是厥陰出陽(yáng)之象,,故“食以索餅,,不發(fā)熱者,知胃氣尚在,,必愈,。” 5)如果“其熱續(xù)在者”,,即厥陰病轉(zhuǎn)出少陽(yáng),,故“期之旦日夜半愈”。 6)如果“后三日脈之,,而脈數(shù)”,,是病入陽(yáng)明,故斷定“其熱不罷者,,此為熱氣有余,,必發(fā)癰膿也?!?/p> 故據(jù)此分析,,厥陰病程不但可見(jiàn)少陽(yáng)病癥狀,同時(shí)也見(jiàn)陽(yáng)明,、少陰癥狀,當(dāng)屬陰陽(yáng)不接,,水火不濟(jì)的陰陽(yáng)合病,,病機(jī)呈現(xiàn)了虛實(shí)夾雜,、寒熱并存的復(fù)雜性,三陰三陽(yáng)六經(jīng)病辨證論治中病情相對(duì)復(fù)雜的證候都?xì)w類(lèi)于厥陰,。 厥陰肝與少陽(yáng)膽表里絡(luò)屬,,機(jī)能相關(guān),,《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》說(shuō)“凡十一臟皆取決于膽”,,《傷寒論·平脈法》認(rèn)為“肝者,,木也,,名厥陰,其脈微弦,,濡弱而長(zhǎng),是肝脈也,,肝病自得濡弱者,,愈也,”王叔和在《傷寒例》中認(rèn)定“尺寸俱微緩者,,厥陰受病也”,故厥陰病之脈得“濡弱以弦”是向愈之兆,。327條謂:“厥陰中風(fēng),,脈微浮為欲愈,,不浮為未愈,。”此“微浮”實(shí)質(zhì)即“濡弱以弦”之義,。 西漢·司馬遷《漢書(shū)·藝文志》中將經(jīng)方定義為:“本草木之寒溫,,量疾病之深淺,假藥味之滋,,因氣感之應(yīng),,辨五苦六辛,,致水火之齊,,以通閉解結(jié),反之于平,。”厥陰病的病機(jī)主在“陰陽(yáng)之氣不相順接”,,由此而論,,凡與經(jīng)方組成中蘊(yùn)含“水火”,涉及了辛開(kāi)苦降,、瀉實(shí)補(bǔ)虛,、條暢氣機(jī)的方證經(jīng)文均可列入厥陰。所以如三陽(yáng)病篇的桂枝湯,、小承氣湯、梔子豉湯,、小柴胡湯,少陰篇篇的主方四逆湯,、通脈四逆湯,,吳茱萸湯等都被列入厥陰病篇也就不足為奇,,而如半夏瀉心湯,、大黃附子湯、大柴胡湯,、柴胡桂枝干姜湯,、奔豚湯、麻黃升麻湯,、栝樓瞿麥丸,、溫經(jīng)湯等等之類(lèi)攻補(bǔ)兼施的方證皆可循從厥陰病病機(jī)論治,自然就順理成章,。 從平脈辨證法則,,厥陰病的論治可以大道至簡(jiǎn),,無(wú)論證候群如何復(fù)雜,但只要抓住左,、右寸關(guān)尺三部六位脈勢(shì)不均,、強(qiáng)弱不勻的脈候體象即可;證候表現(xiàn)只要具備“虛而實(shí),、雜而亂”的特點(diǎn),,從看似無(wú)規(guī)律的規(guī)律中,抓住陰陽(yáng)虛實(shí)寒熱夾雜,、三焦氣機(jī)不利的病機(jī)就行,。 所以,凡三陰三陽(yáng)篇的方證皆可從厥陰病的平脈辨證法重新認(rèn)識(shí),,三陰三陽(yáng)篇中的多經(jīng)合病、以及《金匱要略》中的臟腑雜病論治皆當(dāng)重新分類(lèi),,而例如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂疑難病包括高血壓,、糖尿病、腫瘤,、慢性肝病,、腎病、胃腸功能紊亂癥,、神經(jīng)官能癥,、脈管炎、蕁麻疹等眾多的慢性病,、以及因錯(cuò)誤治療導(dǎo)致的久病遷延,、臟器功能亢進(jìn)或衰竭者、營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂者,、濫用抗生素,、長(zhǎng)期應(yīng)用激素者,等等,,絕大多數(shù)都可歸類(lèi)于厥陰病范疇,,從厥陰病的脈證論治,療效也必然突出,。 厥陰病例案如下: 案一,、肖女士 1962年9月6日 泰和縣石山鄉(xiāng)農(nóng)民。 2011/11/3診見(jiàn)脈右寸浮細(xì)弦稍緊,、關(guān)細(xì)弦稍緊,、尺沉細(xì)弦稍緊,左寸弦細(xì),、關(guān)沉細(xì)弦,、尺沉細(xì)微弦,,舌淡略青,苔薄白,。面色萎黃,。訴:病已十四年,周而復(fù)始發(fā)作定期性脘腹痛,,疼痛以心窩下為主,。疼痛發(fā)作后的第三、四日開(kāi)始發(fā)熱,,體溫高達(dá)40.5度,,下午2、3點(diǎn)開(kāi)始發(fā)熱到凌晨3,、4點(diǎn)緩解,,伴惡寒,煩熱,,無(wú)汗出,。腹痛經(jīng)過(guò)約一周以后即大便瀉下,稀溏并夾白色粘液,,日3-4次,。平時(shí)則大便硬結(jié)如球,或日三四次或1-2日不解,。近幾年來(lái)發(fā)作較頻,,發(fā)熱、腹痛時(shí)間更長(zhǎng),。發(fā)作時(shí)全身肌肉酸困痛,,腰背痛,頭痛,,手足冷,,無(wú)食欲,口瘡潰爛,,小便澀短痛,,夾血尿。如此循環(huán)往復(fù),,年復(fù)一年的發(fā)作并住院,,甚至網(wǎng)絡(luò)會(huì)診都無(wú)結(jié)果,已耗費(fèi)十余萬(wàn)元,,中醫(yī),、西醫(yī)均治不效。檢查示:腎結(jié)石,,結(jié)腸炎,,非萎縮性胃炎(糜爛出血型),,子宮肌瘤,輸卵管囊腫,,尿淀粉酶偏高,,白細(xì)胞偏高,心電圖提示二返,、三返(均輕度),。 診斷:厥陰病。烏梅丸合白頭翁湯,。 烏梅30克 細(xì)辛10克 干姜15克 黃連20克 當(dāng)歸15克 附片15克 花椒10克 桂枝15克 黨參15克 黃柏15克 白頭翁30克 秦皮20克 甘草10克 七劑 平脈辨證: 診見(jiàn)右寸浮細(xì)弦稍緊、關(guān)細(xì)弦稍緊,、尺沉細(xì)弦稍緊,左寸弦細(xì),、關(guān)沉細(xì)弦、尺沉細(xì)微弦,,其左,、右寸關(guān)尺三部六位均不對(duì)等,、脈勢(shì)強(qiáng)弱不均,當(dāng)屬厥脈,,診為厥陰病,。 方證對(duì)應(yīng): 1,、患者病達(dá)十四年之久,,病程診斷符合厥陰病程,。 2、證見(jiàn)周而復(fù)始發(fā)作定期性脘腹痛,,疼痛以心窩下為主,。疼痛發(fā)作后的第三、四日開(kāi)始發(fā)熱,,體溫高達(dá)40.5度,,下午2,、3點(diǎn)開(kāi)始發(fā)熱到凌晨3,、4點(diǎn)緩解,伴惡寒,,煩熱,,無(wú)汗出。此為厥陰病厥熱勝?gòu)?fù)癥狀,。見(jiàn)326條,、332條,、336條,。 3、其下午2,、3點(diǎn)開(kāi)始發(fā)熱到凌晨3,、4點(diǎn)緩解,此為厥陰病欲解時(shí),。見(jiàn)328條,。 4、伴惡寒,,煩熱,無(wú)汗出,。屬白虎湯證,,此為厥陽(yáng),。見(jiàn)334條,、350條,。 5,、腹痛經(jīng)過(guò)約一周以后即大便瀉下,稀溏并夾白色粘液,,日3-4次。屬白頭翁湯證,,此為厥陰熱利下重。見(jiàn)331條,、334條、341條、367條、371條。 6、平時(shí)則大便硬結(jié)如球,或日三四次或1-2日不解。屬小承氣湯證,,此為厥寒冷結(jié),。。見(jiàn)340條,、374條,。 7、發(fā)作時(shí)全身肌肉酸困痛,,腰背痛,,頭痛,手足冷,,無(wú)食欲,,口瘡潰爛,小便澀短痛,,夾血尿,。見(jiàn)335條、337條,、342條,。 此患者證候復(fù)雜,寒熱虛實(shí)夾雜,,屬典型厥陰病,,以烏梅丸為主方。 相關(guān)經(jīng)文: 《傷寒論》326條:厥陰之為病,,消渴,,氣上撞心,心中疼熱,,饑而不欲食,,食則吐蚘,下之利不止,。 328條:厥陰病,,欲解時(shí),從丑至卯上,。 331條:傷寒先厥,,后發(fā)熱而利者,必自止,。見(jiàn)厥復(fù)利,。 332條:傷寒始發(fā)熱六日,厥反九日而利,。凡厥利者,,當(dāng)不能食,今反能食者,,恐為除中,,食以索餅。不發(fā)熱者,,知胃氣尚在,,必愈,。恐暴熱來(lái)出而復(fù)去也,。后日脈之,,其熱續(xù)在者,期之旦日夜半愈,。所以然者,,本發(fā)熱六日,厥反九日,,復(fù)發(fā)熱三日,,并前六日,亦為九日,,與厥相應(yīng),,故期之旦日夜半愈。后三日脈之,,而脈數(shù),,其熱不罷者,此為熱氣有余,,必發(fā)癰膿也,。’ 334條:傷寒先厥后發(fā)熱,,下利必自止,,而反汗出,咽中痛者,,其喉為痹,。發(fā)熱無(wú)汗,而利必自止,,若不止,,必便膿血。便膿血者,,其喉不痹,。 335條:傷寒一二日至四五日,厥者必發(fā)熱,,前熱者,,后必厥,厥深者,,熱亦深,,厥微者,熱亦微,。厥應(yīng)下之,,而反發(fā)汗者,,必口傷爛赤。 336條:傷寒病,,厥五日,,熱亦五日,設(shè)六日當(dāng)復(fù)厥,,不厥者自愈,。厥終不過(guò)五日,,以熱五日,,故知自愈。 337條:凡厥者,,陰陽(yáng)氣不相順接,,便為厥。厥者,,手足逆冷是也,。 340條:病者手足厥冷,言我不結(jié)胸,,小腹?jié)M,,按之痛者,此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也,。 341條:傷寒發(fā)熱四日,,厥反三日,復(fù)熱四日,,厥少熱多,,其病當(dāng)愈。四日至七日,,熱不除者,,必便膿血。 342條:傷寒厥四日,,熱反三日,,復(fù)厥五日,其病為進(jìn),。寒多熱少,,陽(yáng)氣退,故為進(jìn)也,?!?/p> 350條:傷寒脈滑而厥者,里有熱,,白虎湯主之,。 367條:下利,,脈數(shù)而渴者,今自愈,。設(shè)不差,,必清膿血,以有熱故也,。 371條:熱利下重者,,白頭翁湯主之。 374條:下利譫語(yǔ)者,,有燥屎也,,宜小承氣湯。 379條:嘔而發(fā)熱者,,小柴胡湯主之,。 按語(yǔ): 患者一周后復(fù)診,癥狀稍有改善,。繼續(xù)原方到第三周,,食欲增,精神好轉(zhuǎn),,吃紅參燉雞湯復(fù)發(fā)高熱,,用烏梅丸合小承氣湯,泄下污穢大便甚多,,此后大便色由暗褐色轉(zhuǎn)黃,。患者總共服藥近三個(gè)月,,其間腎結(jié)石發(fā)作一次,,改方四逆散合四金湯(金錢(qián)草、海金沙,、雞內(nèi)金,、郁金),但發(fā)熱下利未再發(fā)作,。該患者證候分析涉及《傷寒論》厥陰篇相關(guān)經(jīng)文達(dá)16條,,故運(yùn)用經(jīng)方,必須洞識(shí)方證,,熟悉經(jīng)文,,并融會(huì)貫通。 案二:劉先生 1978年生 住泰和縣沙村鎮(zhèn) 2012-6-4初診: 脈右寸細(xì)弦緩,、關(guān)細(xì)弦稍緊,、尺沉細(xì)弦稍緊,左寸浮緩,、關(guān)弦而短,、尺沉細(xì)弦稍緊,。舌淡紫, 苔白膩,。訴:口舌易潰爛,,咽喉異物 感,饑餓時(shí)胃脘痛,,大便一日三次以上,,大便稀溏,小便黃,。無(wú)口苦,。 診斷:厥陰病。半夏瀉心湯合半夏厚樸湯: 法半夏15克,、黃芩15克,、黃連10克,、黨參15克,、干姜15克、甘草10克,、大棗15克,、厚樸15克、茯苓15克,、蘇葉15克,、生姜30 克,七劑,,日三服,。 2012-6-20二診: 泰和縣中醫(yī)院檢查示:舌根下部可見(jiàn)一灰白色腫物。鼻咽部可見(jiàn)黏膜輕度充血增厚,,咽側(cè)索可見(jiàn)紅腫,。咽喉壁黏膜輕度充血,可見(jiàn)淋巴濾泡增生,。意見(jiàn):腫物待查,。 脈右寸沉遲緩稍弦、關(guān)稍弦,、尺沉細(xì)微弦,,左寸沉遲緩稍弦、關(guān)沉,、尺沉細(xì)稍滑,。舌淡紫, 苔白膩 ,。咽峽暗紫,。訴:咽中梗阻不適,,異物感,吃西瓜胃痛,,時(shí)欲吐痰,。大便日兩三次,大便溏,,肛門(mén)灼熱,。 診斷:厥陰病。麻黃升麻湯: 麻黃15克,、升麻10克,、當(dāng)歸15克、知母10克,、黃芩15克,、玉竹15克、赤芍10克,、天冬10克,、桂枝10克、茯苓10克,、甘草10克,、石膏30克、白術(shù)10克,、干姜10克,, 七劑,日三服,。 2012-6-26三診: 訴:在22日下午四點(diǎn)半咯出一大塊狀有韌性的爛肉樣粘膩物?,F(xiàn)咽喉無(wú)明顯感覺(jué),余癥大有好轉(zhuǎn),。 平脈辨證: 初診見(jiàn)“ 脈右寸細(xì)弦緩,、關(guān)細(xì)弦稍緊、尺沉細(xì)弦稍緊,,左寸浮緩,、關(guān)弦而短、尺沉細(xì)弦稍緊”,,此左右三部六位不等,,示氣機(jī)厥逆,升降不利,,屬厥陰病,。“舌淡紫, 苔白膩,,為厥陰,。訴:口舌易潰爛,咽喉異物感,,饑餓時(shí)胃脘痛,,大便一日三次以上,大便稀溏,,小便黃,。無(wú)口苦”,證屬厥陰喉痹,、厥陰下利,,柴胡劑不中與,當(dāng)辛開(kāi)苦降,,宣暢氣機(jī),,故治喉痹取半夏厚樸湯、治下利取半夏瀉心湯,。 二診見(jiàn)“脈右寸沉遲緩稍弦,、關(guān)稍弦、尺沉細(xì)微弦,,左寸沉遲緩稍弦,、關(guān)沉,、尺沉細(xì)稍滑”,,上部脈較實(shí),下部脈較虛,,與厥陰病麻黃升麻湯證“寸脈沉而遲,、下部脈不至”相類(lèi)。檢查示舌根下部可見(jiàn)一灰白色腫物,,但性質(zhì)不明,。證見(jiàn)“咽中梗阻不適,異物感,,吃西瓜胃痛,,時(shí)欲吐痰。大便日兩三次,,大便溏,,肛門(mén)灼熱”,示厥陰病仍存,,雖無(wú)唾膿血,,但時(shí)欲吐痰,故脈證合參,治取麻黃升麻湯,。 相關(guān)經(jīng)文: 《傷寒論》357條:傷寒六七日,,大下后,寸脈沉而遲,,手足厥逆,,下部脈不止,喉咽不利,,唾膿血,,泄利不止者,為難治,,麻黃升麻湯主之,。 按:357條從“寸脈沉而遲、下部脈不至(指尺部脈微弱欲絕)”的“陰結(jié)”之象,,反佐“手足厥逆,、喉咽不利,唾膿血,,泄利不止”等癥狀,,判定麻黃升麻湯證的寒熱錯(cuò)雜、上實(shí)下虛夾雜病機(jī),。凡陰陽(yáng)不交,、氣機(jī)不利、上,、中,、下三焦均有見(jiàn)證,病候呈現(xiàn)寒熱虛實(shí)夾雜者即為厥陰病,。 患者感覺(jué)喉咽部異物一月余,,消炎無(wú)效,自外地專(zhuān)程回鄉(xiāng)求治,。初診要求其檢查確診,,二診時(shí)攜帶報(bào)告單前來(lái),甚為緊張,,力求我處方,,允不效則手術(shù)。第三天患者來(lái)診室報(bào)告,,服藥7小包(一劑藥分3小包,,每包200毫升,煎藥機(jī)煎?。?,咯出爛肉狀物一大塊,,笑逐顏開(kāi)。有一位來(lái)自廣東順德桂洲醫(yī)院的莫國(guó)友醫(yī)師隨我跟診在場(chǎng),,見(jiàn)此極為驚訝,,直言不敢相信經(jīng)方有如此神效。其實(shí),,盡管張仲景認(rèn)為“寸脈沉而遲,,手足厥逆,下部脈不至,,喉咽不利,,唾膿血,泄利不止者,,為難治”,,但言“麻黃升麻湯主之”,其“主之”實(shí)質(zhì)肯定了麻黃升麻湯對(duì)喉咽部腫物的療效,。 案三,、胡女士 女 1976年12月 住泰和縣萬(wàn)合鎮(zhèn) 2011/8/23 萬(wàn)合中心衛(wèi)生院生化檢查示:總蛋白90.3、 球蛋白43.52 ,、白球比1.07,、 谷丙轉(zhuǎn)氨酶47.8、 堿性磷酸酶247.31,、 尿酸352.8 ,、肌酐125.4、 葡萄糖15.33,;尿檢:葡萄糖2+ ,、蛋白質(zhì)1+、白細(xì)胞1+,;血常規(guī):白細(xì)胞 22.7 ,、中性細(xì)胞百分比81.1。 脈右寸細(xì)弦稍滑,、關(guān)弦細(xì)稍滑、尺沉細(xì)微弦,,左寸浮細(xì)弦稍滑,、關(guān)細(xì)弦稍滑、尺沉細(xì)微弦,,舌淡紅,,苔薄黃。訴:數(shù)日前尿路感染,,腰痛?,F(xiàn)咽喉干燥,喜飲水,余癥不顯,。 診斷:厥陰病,。葛根黃芩黃連湯合柴胡桂枝干姜湯加土茯苓。 葛根120克,、黃芩30克,、黃連30克、甘草10克,、天花粉15克,、牡蠣30克、桂枝10克,、柴胡15克,、干姜10克、土茯苓30克,, 十劑 ,, 日三劑。 2011/9/3 右寸細(xì)弦滑,、關(guān)弦細(xì)滑,、尺細(xì)弦滑,左寸細(xì)弦滑,、關(guān)弦細(xì)滑,、尺沉細(xì)弦稍滑。,,舌淡略青苔薄白,。訴:陰癢,余癥不顯,??崭寡?.6 。 診斷:厥陰病,。葛根黃芩黃連湯合柴胡桂枝干姜湯加苦參,。 葛根120克、黃芩30克,、黃連30克,、甘草10克、天花粉15克,、牡蠣30克,、桂枝10克、柴胡15克,、干姜20克,、土茯苓30克,、苦參15克, 十劑,, 日三服,。 2011/9/16 脈右寸沉弦稍滑、關(guān)弦細(xì)稍滑,、尺沉細(xì)弦稍滑,,左寸細(xì)弦稍滑、關(guān)沉細(xì)弦,、尺細(xì)弦稍滑,,舌淡紅,苔薄白,。訴:無(wú)明顯不適,。空腹血糖8.4 診斷:厥陰病,。葛根黃芩黃連湯合柴胡桂枝干姜湯加土茯苓,、大黃、附片,。 葛根120克,、黃芩30克、黃連30克,、甘草10克,、天花粉20克、牡蠣30克,、桂枝10克,、柴胡15克、干姜20克,、土茯苓30克,、大黃15克、附片5克,、 十五劑 2011/10/7右寸沉細(xì)弦稍滑,,關(guān)細(xì)弦稍滑,尺沉細(xì)弦,,左寸浮細(xì)稍弦,,關(guān)沉細(xì)弦,尺沉細(xì)微弦,。舌淡苔薄黃。訴:空腹血糖6.8,。無(wú)明顯不適,。 診斷:厥陰病,。葛根黃芩黃連湯合柴胡桂枝干姜湯加土茯苓、大黃,、附片,、陳皮。 葛根120克,、黃芩30克,、黃連30克、甘草10克,、天花粉20克,、牡蠣30克、桂枝10克,、柴胡15克,、干姜20克、土茯苓30克,、大黃15克,、附片5克、陳皮30克,, 十劑。 2011/10/20脈右寸細(xì)弦,、關(guān)細(xì)弦稍滑,、尺沉細(xì)弦,左寸浮細(xì)稍滑,、關(guān)細(xì)弦,、尺沉細(xì)弦,舌淡紅,,苔薄黃,。訴:檢查空腹血糖5.4 。體重稍增加,。 診斷:厥陰病,。葛根黃芩黃連湯合柴胡桂枝干姜湯加土茯苓、大黃,、附片,、陳皮。 葛根120克,、黃芩30克,、黃連30克、甘草10克,、天花粉20克,、牡蠣30克,、桂枝10克、柴胡15克,、干姜20克,、土茯苓30克、大黃15克,、附片5克,、陳皮30克, 十劑,,日三服,。 平脈辨證: 平脈陰陽(yáng)辨證綱要規(guī)定: “寸脈見(jiàn)陽(yáng)脈,左為手太陽(yáng),、右為手陽(yáng)明,;寸脈見(jiàn)陰脈,左為手少陰,、右為手太陰,。 關(guān)脈見(jiàn)陽(yáng)脈,左為足少陽(yáng),、右為足陽(yáng)明,,關(guān)脈見(jiàn)陰脈,左為足厥陰,,右為足太陰,。 雙尺脈見(jiàn)陽(yáng)脈,為足太陽(yáng),;雙尺為見(jiàn)陰脈,,為足少陰,左屬腎,,右為子戶(hù),。” 患者初診之脈:“脈右寸細(xì)弦稍滑,、關(guān)弦細(xì)稍滑,、尺沉細(xì)微弦,左寸浮細(xì)弦稍滑,、關(guān)細(xì)弦稍滑,、尺沉細(xì)微弦”,此中寸,、關(guān)屬陽(yáng)脈,,屬葛根黃芩黃連湯主脈,當(dāng)診從太陽(yáng)陽(yáng)明病,;但兩關(guān)脈弦不對(duì)等,,屬柴胡桂枝干姜湯主脈,,當(dāng)診從少陽(yáng)病,。厥陰與少陽(yáng)為表里,柴胡桂枝干姜湯的主治范疇為“陽(yáng)微結(jié)”,,實(shí)質(zhì)是厥陰與少陽(yáng)同病,,屬膽熱脾寒、水熱互結(jié)之證,,上,、中、下三焦虛實(shí)夾雜,,從病機(jī)而論當(dāng)屬厥陰,。故凡病機(jī)復(fù)雜的純?nèi)?yáng)或純?nèi)幓蜿庩?yáng)間雜的合病均可判斷于厥陰病范疇。 服用葛根黃芩黃連湯合柴胡桂枝干姜湯的合方二十劑之后,,診見(jiàn)“脈右寸沉弦稍滑,、關(guān)弦細(xì)稍滑、尺沉細(xì)弦稍滑,,左寸細(xì)弦稍滑,、關(guān)沉細(xì)弦、尺細(xì)弦稍滑”,,此中左關(guān)脈沉細(xì)弦,,為厥陰之象,提示太陽(yáng)陽(yáng)明病勢(shì)已挫,。如果是藥寒傷胃,,必飲食有礙,但患者訴無(wú)明顯不適,,顯為厥陰病脈,,故在主方中加大黃附片湯去細(xì)辛,或加陳皮以溫脾陽(yáng),。 相關(guān)經(jīng)文: 《傷寒論》34條:太陽(yáng)病,,桂枝證,醫(yī)反下之,,利遂不止,。脈促者,表未解也,;喘而汗出者,,宜葛根黃芩黃連湯。 147條:傷寒五六日,已發(fā)汗,,而復(fù)下之,,胸脅滿(mǎn)微結(jié),小便不利,,渴而不嘔,,但頭汗出,往來(lái)寒熱,,心煩者,,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之,。 《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》篇:“脅下偏痛,,發(fā)熱,其脈緊弦,,此寒也,,以溫藥下之,宜大黃附子湯,?!?/p> 按:患者因“尿路感染,腰痛”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院消炎治療無(wú)效而確診為糖尿病,。服用葛根黃芩黃連湯合柴胡桂枝干姜湯加味的合方治療約3個(gè)月,,共50劑,停藥迄今10個(gè)月,,無(wú)明顯不適,,復(fù)查血糖仍然正常。 糖尿病從六經(jīng)病辨證論治,,其提綱挈領(lǐng)的優(yōu)勢(shì)不可替代,。Ⅱ型糖尿病與代謝紊亂相關(guān),初始于太陽(yáng)陽(yáng)明病,,以陽(yáng)明經(jīng)證,、腑證多見(jiàn),表現(xiàn)為陽(yáng)明燥熱的亢奮之象,;傳少陽(yáng)之時(shí)即已傳變?nèi)胴赎?,證候寒熱錯(cuò)雜,表現(xiàn)為氣機(jī)不利,,甚至臟腑器官功能受損,;厥陰病階段失治,則進(jìn)入少陰病,,則陰盛陽(yáng)微,,水火不濟(jì),為糖尿病終末期,臟器已損,,機(jī)能衰竭,,并發(fā)癥層出不窮,是生命垂危階段,。故糖尿病之治,,若能阻斷于太陽(yáng)陽(yáng)明,則事半功倍,;即便病已經(jīng)轉(zhuǎn)入厥陰,,治之得當(dāng),尤可逆轉(zhuǎn),。但在少陰,沉疴難起,,但治有重劑,,亦是茍喘延年,半死半生,。所以,,糖尿病的治療,重在六經(jīng)病提綱挈領(lǐng)的辨證,,在太陽(yáng)陽(yáng)明病階段即治厥陰,,予以截?cái)嗄孓D(zhuǎn)法的治療,是防止病情遷延,、獲得治愈的關(guān)鍵,。 案四:劉女士 1947年生 住南門(mén)村 2012/6/13診:脈右寸細(xì)弦緩、關(guān)細(xì)弦,、尺沉細(xì)弦,,左寸浮弦細(xì)、關(guān)細(xì)弦,、尺細(xì)弦滑,,舌紅稍紫,苔薄白,。訴:頭昏頭暈,,咽喉不適,時(shí)有一股氣從少腹上沖咽喉,,情緒不穩(wěn)當(dāng),,發(fā)作時(shí)十分難受,甚至有瀕臨死亡的感覺(jué),,偶有少腹痛,。平時(shí)腰酸痛。月經(jīng)不規(guī)則,經(jīng)血夾暗黑血塊,。檢查有腰椎盤(pán)突出,,余無(wú)明顯發(fā)現(xiàn)。懷疑為神經(jīng)官能癥,。中西雜投,,久治無(wú)效。 診斷:厥陰病奔豚湯證,。奔豚湯加味: 甘草20克,、川芎15克、當(dāng)歸15克,、法半夏40克,、黃芩15克、葛根60克,、赤芍15克,、生姜30克、桑白皮30克,、威靈仙60克,、遠(yuǎn)志15 克, 五劑 平脈辨證: 脈右寸細(xì)弦緩,、關(guān)細(xì)弦,、尺沉細(xì)弦,左寸浮弦細(xì),、關(guān)細(xì)弦,、尺細(xì)弦滑,左右三關(guān)脈象不均明顯,。此為厥脈,,診從厥陰病。其中右寸細(xì)弦緩,,為陰類(lèi)脈,,與咽喉不適相應(yīng),示厥陰喉痹,;左寸浮弦細(xì),,陽(yáng)脈類(lèi),與頭昏頭暈相應(yīng),,示太陽(yáng)經(jīng)氣不利,。凡兩關(guān)脈弦象明顯、而寸尺脈象強(qiáng)弱不等者皆屬厥陰病主脈,。厥脈之狀即“脈初來(lái)大,,漸漸小,,更來(lái)漸大,是其候也,?!?/p> 方證相應(yīng): 患者訴“咽喉不適,時(shí)有一股氣從少腹上沖咽喉,,情緒不穩(wěn)當(dāng),,發(fā)作時(shí)十分難受,甚至有瀕臨死亡的感覺(jué),,偶有少腹痛”與“奔豚病,,從少腹起,上沖咽喉,,發(fā)作欲死”吻合,,為典型奔豚湯證?!捌綍r(shí)腰酸痛,。月經(jīng)不規(guī)則,經(jīng)血夾暗黑血塊,。檢查有腰椎盤(pán)突出”,與“左尺細(xì)弦滑”相應(yīng),,當(dāng)為下焦痰濕阻絡(luò)之象,,故加威靈仙、遠(yuǎn)志化痰通絡(luò),。 相關(guān)經(jīng)文: 《金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》:“師曰:奔豚病,,從少腹起,上沖咽喉,,發(fā)作欲死,復(fù)還止,皆從驚恐得之,。 奔豚氣上沖胸,腹痛,,往來(lái)寒熱,奔豚湯主之,?!卑矗罕茧嗖〔C(jī)寒熱夾雜,、虛實(shí)互見(jiàn),病情遷延,,癥狀百出,,久治乏效,但檢查大多無(wú)明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),,西醫(yī)一般診斷為憂(yōu)郁癥,、神經(jīng)官能癥之類(lèi),此類(lèi)患者自己感覺(jué)非常難受,,往往以為病入膏肓,,所以求治愿望特別強(qiáng)烈,。病機(jī)當(dāng)與三焦不利引致氣,、血,、水的代謝紊亂相關(guān),,表現(xiàn)上、中,、下三焦證候錯(cuò)綜復(fù)雜,故診斷當(dāng)從厥陰病,。 奔豚湯的組成屬經(jīng)方“水火之劑”,,專(zhuān)于氣,、血,、水的調(diào)節(jié),,為調(diào)節(jié)三焦氣機(jī)紊亂第一方,。方中甘李根白皮不易得,故從東方屬木,、桑出東方之理,,改用宣肺利水之桑白皮替代,。 奔豚湯證極易與柴胡加龍骨牡蠣湯證混淆,,故平脈非常重要,,柴胡加龍骨牡蠣湯證當(dāng)左右寸關(guān)尺三部六位的脈象互為相對(duì),,雙關(guān)脈必見(jiàn)平等之弦,,與口苦,、咽干、目眩的少陽(yáng)見(jiàn)證吻合,。 案五、高先生 男 1953年 住上田碼頭 2012-8-8 脈右寸浮細(xì)弦,、關(guān)弦緩,、尺弦滑,左寸內(nèi)側(cè)浮弦緩 外側(cè)沉弱,、關(guān)弦,、尺弦緊稍滑,。舌紅 苔薄白,。訴:左側(cè)腰痛、夜劇,。偶有心悸動(dòng),,有胃潰瘍史。大小便正常,。診斷:排外心肌病變,。 診斷:厥陰病,。茯苓甘草湯。 茯苓30克,、甘草15克、生姜45克,、桂枝30克,, 伍劑,,每日一劑,,水煎,,日三服,。囑:務(wù)必作心臟彩超確診,。 平脈辨證: 左右三關(guān)脈象多樣化,、脈勢(shì)不均,提示氣機(jī)不利,,虛中有實(shí),。屬厥脈,,診從厥陰病,。左寸內(nèi)側(cè)浮弦緩,、外側(cè)沉弱,,屬《脈經(jīng)》所謂:“前如內(nèi)者,,足厥陰也,。動(dòng),苦少腹痛,,與腰相連”;雙尺弦中兼滑,,示下焦水結(jié)為飲,,左尺兼緊,可知左側(cè)腰痛,。 方證相應(yīng): 患者訴“左側(cè)腰痛,,夜劇。偶有心悸動(dòng)”,,此為下焦陽(yáng)虛,,中焦水盛,,上下交通不利的“厥而心下悸”之象,當(dāng)治從厥陰,,處方茯苓甘草湯,。 相關(guān)經(jīng)文: 《傷寒論》356條:傷寒厥而心下悸,宜先治水,,當(dāng)服茯苓甘草湯,,卻治其厥;不爾,,水漬入胃,必作利也。茯苓甘草湯,。 按:患者以“腰痛夜劇”就診,,脈診見(jiàn)左寸內(nèi)側(cè)浮弦緩 外側(cè)沉弱,提示心肌病變可能,?;颊弑救伺c家屬均不相信,經(jīng)隨我跟診的同道勸說(shuō)去作相關(guān)檢查,,約三小時(shí)后取得結(jié)果,,泰和縣人民醫(yī)院心臟彩超示:二尖瓣反流(輕度)。左室舒張功能減低,。證明平脈辨證確實(shí)可以“料度腑臟”的。 案六:朱女士 ,, 女,, 1963年1月10 日,住萬(wàn)安縣城 2012-6-16右寸浮弦緩,,關(guān)弦,尺沉細(xì),,左寸細(xì)弦稍浮,關(guān)沉弦細(xì),,尺細(xì)弦,。舌紅苔黃膩,。訴:頭暈嘔吐反復(fù)發(fā)作,,已四五年,久治無(wú)效,。在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院用大劑量激素治療(一日12片),現(xiàn)激素用量漸漸減少,,一日4粒強(qiáng)的松片,。眩暈發(fā)作無(wú)預(yù)兆,最長(zhǎng)發(fā)作達(dá)3個(gè)小時(shí),。月經(jīng)不規(guī)則,,余尚可,。病歷資料:廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院出院診斷:多發(fā)性硬化,。MRI影像號(hào)365815意見(jiàn):左側(cè)發(fā)射冠,,雙側(cè)半卵圓中心及雙側(cè)顳葉枕葉多發(fā)斑片狀異常信號(hào)影,,目前仍考慮多發(fā)性硬化可能性大,,請(qǐng)結(jié)合臨床。 診斷:厥陰病,。葛根湯合澤瀉湯 葛根300克,、麻黃30克、桂枝30克,、白芍60克,、赤芍30克、生姜30克,、甘草10克,、大棗15克、澤瀉30克,、白術(shù)15克,,十劑,日一劑,,日三服,。 2012-7-4 脈右寸細(xì)弦緩稍浮、關(guān)細(xì)弦稍緊,、尺細(xì)弦,,左寸細(xì)弦稍浮、關(guān)細(xì)弦,、尺沉細(xì),。舌紅 苔薄白,。訴:激素已停兩三天,無(wú)明顯不適,。 診斷:厥陰病,。 葛根湯加味 葛根300克、麻黃30克,、桂枝30克,、白芍60克、赤芍30克,、生姜30克,、甘草10克、大棗15克,、黃連15克、菟絲子30克,、茺蔚子15 克,,十劑,日一劑,,日三服,。 2012-7-24 脈右寸浮滑稍弦、關(guān)弦稍滑,、尺細(xì)稍弦,,左寸浮弦稍滑、關(guān)細(xì)弦,、尺細(xì)弦稍緊,。舌紅苔黃。 血壓103/58mmHg,。 訴:激素已停20天,,7月20日(星期五)發(fā)作眩暈一次,坐位時(shí)發(fā)作,,約兩分鐘左右后自行緩解,。大小便正常。 厥陰?。焊鸶鶞蠞蔀a湯加味 葛根300克,、麻黃15克、桂枝30克,、白芍30克,、赤芍60克、生姜15克,、大棗30克,、 甘草15克,、澤瀉30克、白術(shù)15克,、龍骨30克,、牡蠣30克、梔子15克,, 十劑,,日三服、每天一劑,。 2012-8-10 血壓103/60mmHg. 脈右寸浮稍弦,、關(guān)稍弦、尺弦稍細(xì)略緊,,左寸細(xì)弦,、關(guān)沉細(xì)稍弦、尺弦細(xì)稍緊,。舌紅 苔薄白 水滑,。訴:眩暈近期無(wú)發(fā)作。平時(shí)腰痛,。余癥不顯,。服藥晚了影響睡眠。 厥陰?。焊鸶鶞蠞蔀a湯加味 葛根300克,、麻黃15克、桂枝30克,、白芍30克,、赤芍60克、生姜15克,、大棗30克,、甘草15克、澤瀉30克,、白術(shù)15克,、膽南星15克、威靈仙60克,、懷牛膝15克,, 十劑,日一劑,,分三次服,。 平脈辨證:。 診見(jiàn)“右寸浮弦緩,、關(guān)弦,、尺沉細(xì),,左寸細(xì)弦稍浮、關(guān)沉弦細(xì),、尺細(xì)弦”,,此左右三關(guān)脈象不對(duì)等, 屬厥脈,,右寸浮弦緩,,左寸細(xì)弦稍浮,提示上實(shí)下虛,,左右氣機(jī)升降不利,。診從厥陰。 左,、右寸關(guān)尺三部均出現(xiàn)了從高漸低的階梯狀脈象,,此屬葛根湯證之特有脈象。 右關(guān)弦,、左關(guān)沉弦細(xì),,主痰飲?!督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇:“脈雙弦者,寒也,,皆大下后善虛,。脈偏弦者,飲也,?!?/p> 方證相應(yīng): 患者訴:“頭暈嘔吐反復(fù)發(fā)作”,舌紅苔黃膩,,屬痰飲,。舌紅本主熱,此為激素所致,,與脈勢(shì)虛弱不符,。“頭暈欲吐”屬澤瀉湯證之“支飲,、冒?!埃布锤鸶鶞疀_氣上逆所致,。 檢查示:多發(fā)性硬化,,可類(lèi)從“剛痙”機(jī)理。故治主從葛根湯治本,、兼合澤瀉湯治標(biāo),,標(biāo)本兼治,,從脈證虛實(shí)知犯何逆,隨證治之,。 相關(guān)條文: 1,、 太陽(yáng)病,無(wú)汗而小便反少,,氣上沖胸,,口噤不得語(yǔ),欲作剛痙,,葛根湯主之,。 2、 心下有支飲,,其人苦冒眩,,澤瀉湯主之。 按:此患者“頭暈嘔吐”癥狀為主,,甚至昏厥數(shù)小時(shí),,病史已四五年,檢查懷疑多發(fā)性硬化?,F(xiàn)在仍在堅(jiān)持服用以葛根湯為主的加味方鞏固治療,。 資料介紹,多發(fā)性硬化癥是一種慢性,、炎癥性,、脫髓鞘的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病??梢鸶鞣N癥狀,,包括感覺(jué)改變、視覺(jué)障礙,、肌肉無(wú)力,、憂(yōu)郁、協(xié)調(diào)與講話(huà)困難,、嚴(yán)重的疲勞,、認(rèn)知障礙、平衡障礙,、體熱和疼痛等,,嚴(yán)重的可以導(dǎo)致活動(dòng)性障礙和殘疾,病因不清,,多被認(rèn)為是自身免疫性疾病,。少數(shù)人認(rèn)為是一種代謝依賴(lài)性神經(jīng)變性疾病。目前尚無(wú)有效的治療辦法。但從六經(jīng)辨證,,病位在頭部與上焦陽(yáng)經(jīng)相關(guān),,而證候多虛,與中下焦陰經(jīng)關(guān)聯(lián),,屬上實(shí)下虛,,氣機(jī)升降不利,故據(jù)病機(jī)可辨從厥陰病,。 葛根“味甘平”,,《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為可“起陰氣”。葛根湯為太陽(yáng)陽(yáng)明病主方,,也為“剛痙”主之之方,。“剛痙”與頭腦病變相關(guān),,證明葛根湯可以有效改善腦血循環(huán)與大腦營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài),。凡陰陽(yáng)氣機(jī)不利者皆歸類(lèi)于厥證。葛根湯具有良好的“通閉解結(jié)”作用,。故我主張從平脈辨證法則無(wú)限擴(kuò)大葛根湯的主治范疇,,并不僅限于太陽(yáng)陽(yáng)明病,葛根湯大劑量可以條暢氣機(jī),,對(duì)厥證類(lèi)疾病如高血壓,、腦梗塞等疑難病的療效十分突出。 大約在一千年前,,宋代林億整理《傷寒論》時(shí)感嘆“自仲景于今八百余年,,惟王叔和能學(xué)之?!鄙w因《傷寒雜病論》與《脈經(jīng)》一脈相承,學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》,,學(xué)了張仲景,,其實(shí)也學(xué)了王叔和。 從上述案例分析可據(jù),,平脈辨證法的優(yōu)勢(shì)在于從脈象的太過(guò)與不及中,,精辨三陰三陽(yáng)六經(jīng)病病機(jī)及其方證,避免誤診,,提高療效,,并簡(jiǎn)化臨證思路。故從平脈辨證方法理解經(jīng)典原文,,拓展經(jīng)方運(yùn)用,,最得仲景思想的真諦,療效必然突出?!傲隙雀K,,獨(dú)見(jiàn)若神”,不愧是仲景脈法應(yīng)用的最高境界,。復(fù)興現(xiàn)代中醫(yī),,必須推廣經(jīng)方,學(xué)會(huì)運(yùn)用經(jīng)方,,應(yīng)當(dāng)對(duì)張仲景,、王叔和倡導(dǎo)的平脈辨證法重新認(rèn)識(shí)。 ========== END ========== |
|
來(lái)自: 梅香齋21 > 《相關(guān)《傷寒論》其他文章》