（42）淋證（腺性膀胱炎）

楊某，女,，57歲,，2012年6月6日初診。

主訴：反復(fù)發(fā)作尿頻,、尿急,、尿熱痛伴小腹隱痛2年余，加重半年,。

病史：2年來,，患者一直困擾于尿頻、尿急,、尿痛等癥,，曾就診于多家醫(yī)院和診所，多被診為泌尿系感染,，多方治療罔效,。去年10月份，在某醫(yī)院診為腺性膀胱炎而施行手術(shù)治療,，手術(shù)后,，癥狀不僅沒有減輕，而且逐漸加重,。近半年來,，每月都要靜脈點滴頭孢類及左氧氟沙星等抗生素治療10天左右，療效也不太好,，自述痛不欲生,。求治。

刻診：尿頻,、尿急,，不分晝夜，10～20分鐘一次,，尿道灼熱疼痛,，排尿不暢，小腹脹、隱痛,，心煩易怒,，焦慮。3天前患感冒,，頭痛，畏冷,，動輒出汗,，口不苦，口微渴有熱感,，手心熱,，納可，大便可,，小便黃,。舌暗，舌體胖大,，苔微黃滑膩,。脈細(xì)數(shù)，寸浮關(guān)尺滑,。尿檢：蛋白（–）,，白細(xì)胞9個/HP。隱血（++）,。

脈證解析：頭痛,，畏冷，動輒出汗,，脈寸浮,，為太陽中風(fēng)證。

尿頻,、尿急,，排尿不暢，為淋證,，此屬于小便不利,，六經(jīng)都有。而在此案中因有尿道灼熱,，小便黃,，口渴有熱感，手心熱,，心煩易怒,，焦慮，脈滑數(shù)，屬于熱淋,，為陽明病,。下焦里濕熱證。

尿頻,，舌體胖大,，苔滑膩，脈細(xì),，為太陰病,，水飲內(nèi)停。

尿血（隱血++）,，尿痛,，舌暗，舌體胖大,，苔滑膩,，脈細(xì)，為太陰血分證,。陽明熱傷太陰血分,，膀胱水熱瘀血互結(jié)阻滯不通。

六經(jīng)辨證：陽明太陰太陽合病,。

病機：下焦水熱瘀血結(jié)聚不通,。營衛(wèi)不和。

治療：豬苓湯合桂枝加芍藥湯：豬苓30g,，茯苓30g,，澤瀉30g，阿膠（烊化30g,，滑石30g,，桂枝20g，赤芍40g,，炙甘草15g,，生姜20g（切片），大棗8枚（切開）,。5劑,，日1劑，水煎分3次服,。

囑其停止靜脈點滴任何抗生素等藥,。

二診：患者說，服1劑藥后,，當(dāng)夜尿頻,、尿急癥狀就有所減輕,。5劑藥服完諸癥明顯好轉(zhuǎn)，治病的信心倍增,。感冒頭痛出汗已經(jīng)痊愈,。仍有排尿不暢及尿道熱痛。舌暗,，舌體胖大,，苔黃滑膩，脈滑,。

六經(jīng)辨證：陽明太陰合病,。

病機：下焦水熱瘀血結(jié)聚不通。

治療：豬苓湯合當(dāng)歸貝母苦參丸：豬苓30g,，茯苓30g，澤瀉30g,，阿膠（烊化）30g,，滑石30g，當(dāng)歸20g,，土貝母20g,，苦參20g。5劑,，日1劑,，水煎分3次服。

三診：患者說,，服藥后,，諸癥都在持續(xù)減輕。后來就在二診方的基礎(chǔ)上個別調(diào)整藥量,，又服藥20劑,，2年多的頑疾基本解除，患者非常感謝,。

六經(jīng)方證病機辨析思路

該案就是陰證陽證并存,，陽明太陰互有關(guān)聯(lián)，而與太陽病關(guān)聯(lián)不大,，依據(jù)病機合方治之,。

腺性膀胱炎是指泌尿系感染、梗阻,、結(jié)石等慢性膀胱刺激因素引起膀胱黏膜上皮化生所引起的良性病變,。臨床癥狀比較復(fù)雜，多表現(xiàn)為尿頻,、尿急,、尿痛、排尿困難、肉眼或鏡下血尿等癥狀,。西醫(yī)多是以藥物治療或手術(shù)對因或?qū)ΠY治療,，療效并不盡如人意。

該案患者重點證候為尿頻,、尿急,、尿痛，排尿不暢伴小腹脹痛,，關(guān)鍵病機就是下焦水熱瘀血結(jié)聚阻滯于膀胱,，為陽明太陰合病。

血分病屬于太陰病的范疇,。因為,，血乃水谷之精微所化，其生成在于中焦,，中焦為太陰所屬,。該案淋證尿血的病機就是陽明熱傷及太陰血分。

一診時,，患者還有外感表證,，因為里證比較急迫，所以沒有先解表后攻里,，而是采取了表里雙解的治法,。

一診辨證有太陽中風(fēng)證又伴小腹脹痛。此小腹脹痛為下焦水熱互結(jié)并傷及血分,，氣化不利,，氣機不暢而致，故以豬苓湯為主,，清熱利濕,，化飲止血，利尿止痛,。

《傷寒論》第223條說：“若脈浮發(fā)熱,，渴欲飲水，小便不利者,，豬苓湯主之,。”豬苓湯方證病機為陽明水熱互結(jié),，津血受損,，與該案證候病機相應(yīng)，所以一診主用豬苓湯清水熱瘀血結(jié)聚,。

豬苓湯是太陰陽明方,，有清熱化氣,、養(yǎng)血利水的功能，藥僅五味,，但用藥精當(dāng),，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，方中多是甘寒的藥,，能清熱利水,，又能養(yǎng)血，是通過利水而使熱消,，所以對于濕熱互結(jié)的病證,，能起到清熱化氣，滲利水濕而不傷陰,，養(yǎng)血生津而不斂邪的良效,。

豬苓湯臨證多用于小便不利或淋瀝、口渴欲飲的證候,。對泌尿系感染,、尿路結(jié)石、腎盂腎炎等癥,，凡辨證屬于氣化失司，水（濕）熱互結(jié),，津血受損的,，療效都很好。

合桂枝加芍藥湯,，一是以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),；二是加大桂枝湯中芍藥的量，可起到表里雙解的作用,，可治腹痛,，還利水。白芍可解表,，又可清里熱,，利小便，除血痹而止腹痛,?！侗窘?jīng)》說芍藥“主治邪氣腹痛，除血痹……利小便”,。

《傷寒論》第279條說：“本太陽病,，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者,，屬太陰也,，桂枝加芍藥湯主之,；大實痛者，桂枝加大黃湯主之,?！惫鹬由炙帨阶C病機為營衛(wèi)不和，陽明里熱兼夾太陰水飲血痹,。

二診時,，太陽病罷。因患者病久,，下焦?jié)駸釆A瘀結(jié)滯較重,，致使病證寒熱錯雜，排尿不暢且尿道熱痛,，纏綿難愈,，所以合當(dāng)歸貝母苦參丸，以加強清熱活血通淋止痛之力,。

《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》中說：“妊娠,，小便難，飲食如故,，當(dāng)歸貝母苦參丸主之,。”小便難就是尿痛艱澀不暢,，一般都是寒熱錯雜的厥陰病,，病機重點就是下焦?jié)駸狃鲅拘疤N結(jié)。

當(dāng)歸貝母苦參丸這個方子很好,，不論男女,，凡嚴(yán)重的小便困難、尿道熱痛者皆可據(jù)證應(yīng)用,。