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俗話(huà)說(shuō)是藥三分毒,，那么如何在最大的安全范圍內(nèi)尋求最佳有效劑量呢？從古至今中藥用量一直是臨床取得療效的關(guān)鍵因素之一,，且是中醫(yī)藥界關(guān)注的焦點(diǎn)之一,。基于歷代度,、量,、衡的差異，煎煮方法,、藥材質(zhì)量等條件的限制,，古人并未對(duì) “量”作深入的闡釋。現(xiàn)代中藥的臨床合理用量謹(jǐn)守《中華人民共和國(guó)藥典》（簡(jiǎn)稱(chēng)《藥典》）規(guī)定劑量及安全用量,，但有時(shí)未能發(fā)揮最佳治療效果,。因此，中醫(yī)臨床急需從 “效” “毒”的角度闡釋中藥的合理用量,，探究中藥的 “量效關(guān)系”,。古往今來(lái),，中醫(yī)師在遣方用藥的策略上各不相同,。有的醫(yī)家擅長(zhǎng)于小劑量治病，如葉天士臨證善長(zhǎng)運(yùn)用小劑量溫?zé)崴?，其附子用量范圍為七分到三錢(qián) (2～9 g) ,，常用七分到一錢(qián) (2～3 g) ，主要治療陽(yáng)氣虛衰,、氣機(jī)上逆等病證,，常涉及脾腎；又如王孟英提出,，“重病有輕取之法”,，對(duì)于危重患者正虛不能大補(bǔ)，藥量重反而增加機(jī)體負(fù)擔(dān),，影響病情好轉(zhuǎn),，此時(shí)則取輕取之法，而重病輕取的前提是辨證精準(zhǔn)、藥貴對(duì)證,；再如蒲輔周先生的 “輕舟速行”法,，祛邪不傷胃氣，杜絕邪氣乘虛復(fù)入,。而有的醫(yī)家卻以大劑量治病,，如《傷寒論》 炮附子最大用量可至 3 枚，如去桂加白術(shù)湯,、桂枝附子湯,、大黃附子湯。仝小林院士團(tuán)隊(duì)實(shí)測(cè)《傷寒論》中 1 枚附子約為 36 g,，3 枚折合為現(xiàn)代 108 g,，他在《重劑起沉疴》中提出 “急病大其治，慢病發(fā)作期大其治”,，主張重劑治療疑難重癥,、 急重癥，即疾病具有 “急” “重” “危難”之特點(diǎn)時(shí),，投以重劑,，及時(shí)扭轉(zhuǎn)病情。以上醫(yī)家雖然在遣方用藥思路上各不相同,，但無(wú)不以 “效”為先,。為了達(dá)到中醫(yī)藥治療疾病的最大療效，臨床中醫(yī)師經(jīng)過(guò)不斷的探索,、討論,、總結(jié)，綜合各種因素,，尋求最佳方藥用量,、配伍等。其中方藥用量受多重因素的影響,，如藥材產(chǎn)地,、藥物炮制、方藥劑型,、煎煮方式,，患者體質(zhì)、年齡,，疾病的輕重緩急等,。在諸多因素的影響下，如何以 “效”為出發(fā)點(diǎn)選擇方藥的最適用量? 經(jīng)過(guò)臨床探索及經(jīng)驗(yàn)得出,，可以從病,、勢(shì),、證、癥,、方,、藥、人等方面出發(fā),，即因病施量,、因勢(shì)施量、因證施量,、因癥施量,、因方施量、因藥施量,、因人施量等,，即 “以醫(yī)為本體” 與 “以藥為本體”相結(jié)合，綜合把握劑量規(guī)律,， 找到劑量范圍和病證的最佳適用范圍，以求最佳量效關(guān)系,，提高臨床的有效性,。 因病施量，即疾病不同方藥用量亦不同,。如桂枝湯和桂枝加桂湯藥味完全相同,，僅桂枝、炙甘草,、大棗劑量不同,，兩方所治疾病則完全不同。桂枝湯治療外感風(fēng)寒表虛證,，桂枝加桂湯治療奔豚氣病,。仝小林院士認(rèn)為，黃連調(diào)理脾胃多用 1.5～6 g,，清熱解毒且短程應(yīng)用多用 15～30 g,，降血糖多用 15～30 g，而治療糖尿病酮癥最大用至 120 g,；再如黃芪 10 g 以下升血壓,，15～30 g 降血壓，40 g 以上則調(diào)節(jié)血壓的動(dòng)態(tài)平衡,；五味子 1.5～3 g 可斂肺鎮(zhèn)咳以治療肺虛咳嗽,，6～9 g 可滋補(bǔ)益腎以治療腎虛型咳嗽、遺精,、滑精及久瀉久痢,，12 g 以上可降低血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶以治療慢性肝炎恢復(fù)期轉(zhuǎn)氨酶過(guò)高,，100～150 g 可治療慢性疲勞綜合征。 因勢(shì)施量,，即疾病病勢(shì)緩急,、輕重不同，方藥用量亦不同,。如通脈四逆湯治療少陰病 ( 陰盛格陽(yáng)證) ,，生附子大者一枚、干姜三兩 ( 強(qiáng)人可四兩) ,、甘草二兩,，重用附子、干姜以回陽(yáng)復(fù)脈,，挽救陰盛格陽(yáng)之勢(shì),。《傷寒論》記載理中丸治療脾胃虛寒證有不同的服法,，治療其病勢(shì)急則 “以四物,， 依兩數(shù)切，用水八升,，煮取三升,，去滓，溫服一升,，日三服”,，治療病勢(shì)緩則 “上四味，搗篩,，蜜和為丸,，如雞子黃許大，以沸湯數(shù)合,，和一丸,，研碎，溫服之,，日三服”,；《傷寒尋源》進(jìn)一步提出 “緩宜丸，急宜湯”,，針對(duì)具體疾病的病勢(shì)緩急來(lái)選擇劑型,，其本質(zhì)是用量的不同。 因方施量,，即根據(jù)處方藥味的多少不同中藥的用量亦不同,。如張仲景方 “藥少而精，藥專(zhuān)力宏”,，且常用重劑量,，《傷寒論》中 8 味藥以?xún)?nèi)的方劑占94.7%,，《金匱要略》中占92.7% ，但每味藥大劑量占多數(shù),；現(xiàn)代醫(yī)家處方藥味復(fù)雜繁多,，但用量少，單個(gè)處方平均用藥為 15.55 味,，多由 10～20 味中藥構(gòu)成,，但單味藥量大大減少。 因藥施量,，即中藥藥性不同用量亦不同,。如藥食同源之酸棗仁、山藥可重用,，劑量閾較寬,；毒性峻烈之附子、馬錢(qián)子應(yīng)輕用,，從小劑量開(kāi)始,，劑量閾較窄。 綜上,，臨床醫(yī)師應(yīng)秉承唯 “效” 的前提下,，力求對(duì)疾病進(jìn)行辨證且精準(zhǔn)，從病,、勢(shì)、證,、癥,、 方、藥,、人等方面出發(fā),，綜合各種因素，選擇中藥最佳用量,，即 “以效擇量”,。古代醫(yī)家早已認(rèn)識(shí)到中藥毒性的重要性,，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云: “必齊毒藥攻其中”; 《神農(nóng)本草經(jīng)》把中藥分為上,、中、下品,，其上品是可久服補(bǔ)虛,、毒性較小者，下品是副作用較大,、不可久服者; 《類(lèi)經(jīng)》云: “藥以治病,，以毒為能,，所謂毒者，因氣味之偏也,，……大凡可避邪安正者,，均可成為毒藥，故曰毒藥攻邪也”,；《諸病源候論》云：“凡藥云有毒及大毒者,，皆能變亂，于人為害,，亦 能殺人”,。中藥的毒性有廣義之 “毒” 及狹義之 “毒”之分。中藥之 “毒”指藥物總稱(chēng),、偏性,、 對(duì)人體造成損害以及其烈性程度，即廣義之“毒”,，其中中藥對(duì)人體造成損害,，即狹義之“毒”?！端幍洹分杏写蠖?、有毒、小毒中藥共 83味,，皆可對(duì)人體產(chǎn)生毒副作用,，即指狹義之 “毒”。 廣義之毒或狹義之毒與中藥配伍,、劑型,、用量等有著密切關(guān)系，其中用量是其關(guān)鍵因素之一,。治療疾病過(guò)程中,，如未有配伍佐制其毒性，或使用散劑,，或未經(jīng)過(guò)煎煮或炮制,，或錯(cuò)誤的服用方法，或方藥超量使用,，均可能產(chǎn)生毒性,。超量使用中藥的原因可概括為：疑難危重疾病所需，因人,、因時(shí),、 因地制宜，中藥材質(zhì)量下降,，煎煮質(zhì)量下降,，人為因素等,。而無(wú)毒中藥并非能無(wú)節(jié)制地大量使用，如性微溫之黃芪,，《藥典》界定為無(wú)毒中藥,，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道臨床有用含大劑量黃芪的湯劑治療 2 例中風(fēng)患者，均出現(xiàn)肢體劇烈震顫,、疼痛,，其中 1 例患者黃芪量達(dá) 100 g，減至 50 g 則肢痛震顫消失,。調(diào)和諸藥之甘草,，性平，《藥典》亦界定為無(wú)毒中藥,，但患者大劑量或久服可導(dǎo)致水鈉潴留,，引起水腫。通過(guò)對(duì)甘草引起水腫的醫(yī)案進(jìn)行分析,，得出甘草引起水腫的劑量范圍為每天 20～50 g,，其中甘草因炮制不同而服用時(shí)間長(zhǎng)短各異，生甘草為 1～10 天,、 炙甘草為 1～5 天,。可見(jiàn)如果超量或者長(zhǎng)時(shí)間使用,，即使所謂的無(wú)毒中藥也會(huì)產(chǎn)生毒性,。小毒中藥的超量使用亦可產(chǎn)生毒性，有研究顯示,，艾葉生藥單味灌胃大鼠或小鼠,，用量是臨床用量 10 多 倍至 200 多倍，可致大鼠或小鼠肝損傷,。“用量不過(guò)錢(qián)”之細(xì)辛,，如未有配伍相應(yīng)中藥佐制其毒性,，或使用散劑，亦或未經(jīng)過(guò)煎煮或炮制等,，大劑量服用可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)先興奮后抑制,，導(dǎo)致隨意運(yùn)動(dòng)和呼吸減慢，反射消失,，最后因呼吸麻痹而死亡,。再如過(guò)量服用小毒之貫眾可導(dǎo)致永久性肝腎損傷、昏迷,，甚至呼吸,、心臟衰竭而死亡,。劇毒藥的超量使用更應(yīng)謹(jǐn)慎，如馬錢(qián)子的治病劑量與中毒劑量接近,，可對(duì)中樞神經(jīng),、泌尿、消化,、呼吸,、心血管等系統(tǒng)產(chǎn)生毒性影響。文獻(xiàn)分析得出,，雷公藤導(dǎo)致藥物中毒的主要原因之一是劑量過(guò)大或積累服藥量過(guò)大,，服用雷公藤每天8～12 g 便可出現(xiàn)中毒癥狀甚或死亡，約 63.42% 中毒患者由服用劑量過(guò)大導(dǎo)致,。 因此,，無(wú)論是無(wú)毒中藥還是有毒中藥，無(wú)相應(yīng)中藥佐制,，炮制,、煎煮方法不正確，不合適的劑型,，以及超量使用均可能會(huì)引起毒副作用,。有必要對(duì)其用量進(jìn)行合理化限制，服藥不宜過(guò)量,、 時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),，且可通過(guò)配伍、炮制,、煎煮等以 “減毒存效”“減毒增效”,，保證用藥安全。方藥療效和毒性是影響用量的關(guān)鍵因素,，三者密不可分。臨床用藥應(yīng)遵循安全性與有效性的統(tǒng)一與平衡,，在安全范圍內(nèi)尋找最佳有效用量,。合理配伍可以佐制毒性。當(dāng)單味藥未達(dá)到臨床療效時(shí),，一旦超過(guò)安全用量,，可以通過(guò)配伍功效相同或者相近中藥來(lái)避免超量導(dǎo)致的毒副作用，如降血糖之黃連可以配伍知母,、黃柏,、天花粉、桑枝、桑葉等,；針對(duì)某一疾病,、癥狀有確切療效的有毒中藥，通過(guò)配伍制約其毒性,，即 “七情”中的相畏,、相殺，如半夏配伍生姜,，可以降低半夏毒性,，黃連配伍生姜、干姜,、炮姜,，可以減弱黃連苦寒之性對(duì)脾胃的損傷。 精準(zhǔn)的 “隨證施量”策略可以降低毒性,。臨床醫(yī)生在治療疾病過(guò)程中應(yīng) “以癥為靶,、以證為 基、以病為參”,，針對(duì)癥,、證、病選擇中藥的最佳用量,，平衡量,、效、毒之間的關(guān)系,。仝小林院士團(tuán)隊(duì)通過(guò)以文獻(xiàn)研究為基礎(chǔ)的綜合邏輯考證法確定了經(jīng)方本原劑量 1 兩折合 13.8 g,，結(jié)合基礎(chǔ)研究、臨床試驗(yàn),、煎煮研究等多學(xué)科技術(shù)方法,，并經(jīng)過(guò)專(zhuān)家共識(shí)得到經(jīng)方 1 兩在預(yù)防用藥、慢病調(diào)理時(shí),，可折合 1～3 g,，治療一般疾病時(shí)可折合 3～6 g，治療急危重癥可折合 6～9 g,，即慢病調(diào)理方藥用量較小,，療效與安全性并重，急危重癥方藥用量較大,，取 “重劑起沉疴”之意,，但中病即止,，以防超量久服產(chǎn)生毒副作用,。 通過(guò)中藥的合理炮制、煎煮、服法以減毒存效,。正確的中藥炮制,、煎煮、服法既可降低甚至去除其毒性,，又可發(fā)揮其功效,。有研究顯示，在川烏炮制過(guò)程中,，毒性之烏頭堿轉(zhuǎn)化為次烏頭原堿和烏頭原堿,；馬錢(qián)子中的馬錢(qián)子堿經(jīng)過(guò)砂燙的受熱進(jìn)行分解，不會(huì)引起毒副作用,。吳璐等使用 “離子對(duì)”原理將烏頭中的某些弱酸性成分與堿性較強(qiáng)的雙酯型強(qiáng)毒成分進(jìn)行專(zhuān)屬性結(jié)合,，改變有毒成分的溶解。根據(jù)患者個(gè)體的差異權(quán)衡效毒,。體質(zhì)的強(qiáng)弱對(duì)中藥的反應(yīng)能力及耐受能力均不同,，如張仲景經(jīng)方中小青龍加石膏湯， “強(qiáng)人服一升,，羸者減之,，日三服，小兒服四合”,；九痛丸,， “強(qiáng)人初服三丸， 日三服,，弱者二丸”等,。綜上所述，在運(yùn)用中藥甚至有毒中藥時(shí),，應(yīng)在“以效擇量,、以毒限量、效毒權(quán)衡” 原則的指導(dǎo)下,，充分考慮多方面的因素,，將 “以醫(yī)為本體” 與 “以藥為本體”進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，并且通過(guò)合理配伍,、炮制,、煎煮等手段使毒性中藥減毒存效，使安全性與有效性得以統(tǒng)一,，在最大的安全范圍內(nèi)尋求最佳有效劑量,，即結(jié)合多種因素，權(quán)衡效毒,。
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