患者血壓180/100mmHg,，該怎么選用降壓藥,？2020-08-05原創(chuàng)： 醫(yī)學界臨床藥學頻道用藥分析：原發(fā)性高血壓的藥物治療。 患者,，男,，66歲，身高172cm,，體重90kg,。1個月前因“頭痛、頭暈1周”就診,，嗜煙酒，母親有高血壓家族史,。檢查：就診時血壓180/100mmHg,，心率59次/分?？崭寡?.9mmol/L,，血清膽固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L,。尿微量白蛋白：473mg/g,。心電圖示左心室肥厚。初步診斷：原發(fā)性高血壓,，3級,，極高危。給藥：給予美托洛爾片50mg，1日2次,，口服,；氫氯噻嗪片25mg，1日2次,，口服,。復查：用藥1個月后，患者血壓160/95mmHg,，體重89.5kg,，心率53次/分?？崭寡?.5mmol/L,，血清膽固醇6.1mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.7mmol/L,。尿微量白蛋白457mg/g,。從病例中我們可以得知,，患者年齡為66歲，而對于65-79歲的老年人,，第一步應降血壓,，將血壓降至＜150/90mmHg；如果患者耐受,，目標血壓＜140/90mmHg,。對于本例患者，我們可將目標血壓設定為140/90mmHg以下,，目前患者血壓尚未達標,。在設定好降壓目標后，考慮到本例患者為肥胖,、嗜煙酒者,，在選擇合理藥物的同時，醫(yī)師也應給予一些生活方式的干預,。這些生活方式的干預包括：減少鈉鹽攝入,，每日食鹽攝入量逐步降至＜6g，增加鉀攝入,； 合理膳食,，平衡膳食； 控制體重,，使體質指數(shù)達標,，腰圍：男性＜90cm,； 不吸煙，徹底戒煙,，避免被動吸煙,；不飲或限制飲酒； 增加運動,，中等強度,，每周4～7次，每次持續(xù)30～60分鐘,； 減輕精神壓力,，保持心理平衡。
在設定好降壓目標后,，面對血壓高于180mmHg的患者,，我們該如何合理地選擇降壓藥呢？再來熟悉熟悉常用的降壓藥,，我們知道,，常用的降壓藥包括血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）,、鈣通道阻滯劑（CCB）,、利尿劑和β受體阻滯劑5類。每類藥物根據(jù)其作用機制適用于不同類型的高血壓：ACEI：作用機制是抑制血管緊張素轉換酶,，阻斷腎素-血管緊張素Ⅱ的生成,，抑制激肽酶的降解，從而發(fā)揮降壓作用,。此類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用,。ACEI降壓作用明確，對糖脂代謝無不良影響,。尤其適用于伴慢性心力衰竭,、心肌梗死后心功能不全、心房顫動預防,、糖尿病腎病,、非糖尿病腎病、代謝綜合征,、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。ARB：作用機制是阻斷血管緊張素Ⅱ受體而發(fā)揮降壓作用,。ARB可降低有心血管病史（冠心病,、腦卒中、外周動脈?。?strong>的患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和高血壓患者心血管事件風險,，降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿,。ARB尤其適用于伴左心室肥厚、心力衰竭,、糖尿病腎病,、冠心病、代謝綜合征,、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者,，并可預防心房顫動。CCB：主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴張血管,、降低血壓的作用,。包括二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類CCB。以二氫吡啶類CCB為基礎的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風險,。尤其適用于老年高血壓,、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛,、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者,。利尿劑：主要通過利鈉排尿、降低容量負荷而發(fā)揮降壓作用,。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑,，常用氫氯噻嗪和吲噠帕胺，吲噠帕胺治療可明顯減少腦卒中再發(fā)風險,。尤其適用于老年高血壓,、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎藥物之一,。大劑量噻嗪類利尿劑可致血糖升高,、血脂異常、高尿酸血癥,，小劑量噻嗪類利尿劑（如吲噠帕胺片2.5mg/天或氫氯噻嗪片12.5mg/天）對代謝影響很小,，因此推薦使用小劑量。β受體阻滯劑：主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性,、抑制心肌收縮力,、減慢心率來發(fā)揮降壓作用。高選擇性β1受體阻滯劑既可降低血壓,，也可保護靶器官,、降低心血管事件風險。尤其適用于伴快速性心律失常,、冠心病,、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者,?？赡苡绊懱?、脂代謝，對老年高血壓療效較差,。有卒中傾向及心率<80次/分的老年人,、肥胖者、糖代謝異常者,、卒中患者,、間歇性跛行者、嚴重慢性阻塞性肺疾病患者不適宜首選β受體阻滯劑,。本例為心率<80次/分的老年高血壓,，患者伴空腹血糖受損、高膽固醇血癥,；再根據(jù)作用機制和適應證,，可選擇ACEI或ARB、鈣通道阻滯劑,、小劑量噻嗪類利尿劑,，不適宜首選β受體阻滯劑。另外,，本例使用氫氯噻嗪劑量偏大,，應改為吲噠帕胺片2.5mg/日。我們知道,，對血壓≥160/100mmHg、高于目標血壓20/10mmHg的高?；颊?，或單藥治療未達標的高血壓患者應進行聯(lián)合降壓治療。ACEI或ARB與噻嗪類利尿劑聯(lián)合應用有協(xié)同作用,，有利于改善降壓效果,。而且ACEI和ARB可使血鉀水平略有上升，能拮抗噻嗪類利尿劑長期應用所致的低血鉀等不良反應,。利尿劑與β受體阻滯劑聯(lián)合應用可能增加糖尿病易感人群的新發(fā)糖尿病風險,，因此，應盡量避免這兩種藥物聯(lián)合使用,。本例為高?；颊撸?strong>血壓≥160/100mmHg,，起始即可采用兩種藥聯(lián)合治療,，可選ARB（氯沙坦片）聯(lián)合小劑量噻嗪類利尿劑（吲噠帕胺片2.5mg/日）。細看病例,，還可以發(fā)現(xiàn)本例患者合并多重危險因素（男性＞55歲、吸煙,、空腹血糖受損,、血脂異常、肥胖）,，應采用中等強度他?。ㄈ绨⑼蟹ニ♀}片20mg/日）。因此,，臨床工作中,，高血壓患者合并≥1種代謝性危險因素，或伴靶器官損害,，應使用他汀類藥物作為心血管疾病的一級預防,。高血壓患者應用他汀類藥物作為一級預防，可采用低強度他汀,，如合并多重危險因素（≥3個）或靶器官損害較嚴重時,，應采用中等強度他汀。抗血小板藥阿司匹林是防治心腦血管疾病的基石,。高血壓合并3項及以上其他危險因素，可用小劑量阿司匹林（75～150mg/日）進行一級預防,。本例高血壓合并3項以上其他危險因素（男性＞55歲,、吸煙、空腹血糖異常,、血脂異常,、肥胖），可用阿司匹林腸溶片（100mg/日）進行一級預防,。說了這么多,，你知道該如何調整治療方案了嗎？本例診斷為原發(fā)性高血壓,，3級,，極高危。治療方案調整為：患者已戒煙酒,。在接受治療4周后，患者血壓為138/84mmHg,，體重88kg,，心率65次/分?？崭寡?.8mmol/L,，血清膽固醇4.4mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.5mmol/L,。丙氨酸氨基轉移酶和肌酸磷酸肌酶正常,。尿微量白蛋白：213mg/g。繼續(xù)上述治療方案,。參考文獻： [1] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(2018年修訂版)[J].中國心血管雜志,，2019，24（1）：24-56. [2] 趙文君,，郭藝芳.國內(nèi)外新版高血壓指南要點與解讀[J].中國心血管雜志,，2019，24（2）：99-101. [3] 國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會,中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會.高血壓合理用藥指南(第2版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社2017：28-91.[4] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會．中國2型糖尿病防治指南(2017年版)［J］.中華糖尿病雜志,，2018,，10(1):4－67． [5] 諸駿仁，高潤霖,，趙水平,，等．中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)［J］．中國循環(huán)雜志，2016,，31(10):937－953． [6] 中國膽固醇教育計劃血脂異常防治建議專家組,，中華心血管病雜志編輯委員會血脂與動脈粥樣硬化循證組，中華醫(yī)學會心血管病學分會流行病學組．高血壓患者降膽固醇治療一級預防中國專家共識［J］.中華心血管病雜志,，2016,，44(8):661－664． [7] 中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會，《中華內(nèi)科雜志》編輯委員會,，《中華老年醫(yī)學雜志》編輯委員會．阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應用:中國專家共識(2016)［J］．中華內(nèi)科雜志,，2017，65(1):68－80．
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