嚴蒼山（1898~1968），上海已故著名老中醫(yī),，溫病學家,，擅治傷寒、溫病,，臨床經(jīng)驗豐富,，見解獨到。嚴氏擅治溫病,，既有豐富經(jīng)驗,，又有獨到的學術(shù)見解，他認為傷寒和溫病是根葉相連,，不可分割,，對葉桂“辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”之說,，極為贊,。但對“衛(wèi)之后方言氣，營之后方育血”的固定程式則持懷疑而予樸充,。他指出溫病疫防變化迅速,，事實上難以循序相分，主張從臨床實際出發(fā)。他一破前人之說,，對汗,、清、下治溫三大法則有獨到的用法,；同時根據(jù)溫病的變化規(guī)律,，提出溫病的“三護”法則，防病于未然,。這是他積數(shù)十年治療溫病經(jīng)驗的總結(jié),。

防微杜漸，治溫三護
“夫病溫者,，總以邪熱為患,。邪熱鵬張，最易出現(xiàn)傷陰,，便結(jié)及神昏之變,，以致病情日趨嚴重。故善治溫病者,，必須見微防漸,，護于未然?！边@是嚴氏提出的治療溫病“三護法”的指導思想?！叭o”即為護腦,、護津與護腸。應(yīng)用“三
護法”以治溫,，確為嚴氏卓有成效之創(chuàng)見,。

溫病之邪熱亢盛者，每致神昏譜語,，治者必須預識病機,，先事預防，務(wù)在先安其未受邪之地,。故當其夜有煩躁,，睡則夢語，醒則清明,，或高熱而見舌質(zhì)紅絳者,，即須于大劑清熱方中加入紫雪丹、牛黃清心丸等品,?；蛑^早用此等
藥，猶如開門揖盜，引邪入腦,。但據(jù)嚴氏數(shù)十年的經(jīng)驗,，早用紫雪、牛黃,，每獲熱退神清之效,；若待譫語、神昏,、痙厥時始用此等方藥,，效果相差懸殊；說明護腦法是提高療效的一種方法,。

溫為陽邪,，易于傷津劫液，初見舌質(zhì)干燥,、乏津口渴者,，即用生津之品，如生地,、石斛之屬,，毋使津劫而陰傷也。逾陰液既傷,，再予甘寒咸寒之藥,，則有杯水車薪之憾。故護津法乃屬未雨綢繆,，與臨渴掘井者自有高下之別,。

溫病初用發(fā)汗，使邪從汗解,；藥后熱不解,，而大便不暢，或三四日未行者,，即用下法,，以溫病下不嫌早也。蓋揚湯止沸,，何如釜底抽薪,，邪無憑借，熱自得退,，嚴氏用之于臨床,，輒收良效。若必待腹?jié)M便秘燥實已甚而始下之,，
實已邪勢鴨張（或見下血等),，則危象已見矣。護腸法之所以可貴，正是因為它有較高的臨床價值,。
例1：周××,，女，6歲,。門診號8254,。
一診：發(fā)熱1月，初則較低,，日來轉(zhuǎn)熾,，汗出不多，肌膚瘡潰,，咳嗽痰少,，形萎，心煩納差,，口不渴飲,，神識清明，苔薄膩,，舌略紅,，脈數(shù)不靜。小兒陽旺之體,，熱毒素蘊,，溫熱之邪，又逗留氣分,，日久未罷,，今已漸露熱變端倪，劫液痙厥之變,，不可不慮，況病久體虛,，輕舟重載,，恐難任風波。亟擬清氣涼營,，泄熱解毒,，以冀逆流挽舟。

鮮生地鮮石斛天花粉甘中黃板藍根大青葉金銀花粉丹皮肥知母嫩白薇連翹神犀丹

六診,，連進神犀丹兩劑,，蘊毒漸清，溫邪見賤,，身熱頓退,，疹痞亦稀，知饑索食，精神轉(zhuǎn)爽,。還擬清理眾熱,，養(yǎng)正搜邪，以免爐灰復熾,。
鮮生地鮮石斛北沙參金銀花天麥冬粉丹皮生甘草生扁豆炒知柏元參

本例初診時,，無明顯營分癥狀，但考慮到發(fā)熱日久,，且有煩躁不安之象,，況小兒稚陽之體，熱毒內(nèi)熾,，已具熱變之兆,，不能墨守前人治溫成規(guī)，即在清氣藥中加入涼營之品及紫雪丹,，堵邪深入,，防止神憤，此即護腦之舉,。至五診時,，改紫雪為神犀，兩者雖同為開竅之劑,，但前者以消熱瀉火為主,，后者以透斑解毒見長，而患兒顯系熱毒內(nèi)盛,，故得神犀而奏效,。鮮生地、鮮石斜等甘寒養(yǎng)液之品,，應(yīng)用于全過程,，使患兒始終未出現(xiàn)顯著的傷陰癥狀。這個護液的方法,，是嚴氏幾十年來接受了正反兩方面經(jīng)驗教訓所得出的結(jié)論,。

一次，上海某名醫(yī)的夫人患濕溫證候,，苔白膩,，舌干，神識呆鈍,。嚴氏應(yīng)邀參加會診,，主張早投紫雪、地,、斛,，惟在座多數(shù)醫(yī)生認為有引邪深入之虞,，建議用三仁湯，嚴氏力爭不得,。后未二日,，即舌轉(zhuǎn)紅絳，狂躁亡血以亡,。

擅用汗法,，氣營不避
汗法、清法,、下法,，嚴氏歸結(jié)為治溫病的三大基本方法。無汗則發(fā),，有汗則清,，腑結(jié)則下，三者不可偏廢,。由于治溫病之法,，在里貴通，在表貴達,，所以嚴氏對于汗法,、下法尤為重視。

關(guān)于汗法,，嚴氏指出：由于多汗傷陰的概念禁錮了醫(yī)家思想,，使有的醫(yī)生對汗法的運用頗多猶豫；或因受西方醫(yī)學觀點的影響,，一遇外感,，即用清熱解毒之劑，對汗法有所忽視,。他認為溫病重視護養(yǎng)津液,，并非禁汗。相反,，“令熱達朦開,，邪從汗出”，是治療溫病的一大法則,；同時治療溫病也決非單純用“清”一法所能獲效，若因此而忽視汗法,，是不妥當?shù)摹?br>

嚴氏運用汗法的范圍頗廣,，就溫病而言，不只局限于衛(wèi)分,，盡管其他多種手段,，諸如養(yǎng)陰化液,、透熱轉(zhuǎn)氣、涼營泄熱,、分消走泄,，和解樞機等，都可導致汗出熱退,，但是汗法的直接應(yīng)用仍不失為一種驅(qū)邪外達的主要方法,。即使邪在氣分，甚至在營分,，只要存在“閉汗”的病理現(xiàn)象,，都不避汗法。根據(jù)病情需要,，汗法可與清氣同用,、涼營生津同用、通下同用,、開竅同用,，凡此等等，說明嚴氏對應(yīng)用汗法,，已臻變化隨心,，左右逢源之境。同時,，又泗意汗法用宜適度,，避免過汗傷正。嚴氏于臨床擅用豆政發(fā)汗,，認為既無麻桂溫燥之弊,，而解表退熱的功效又很顯著。蔥豉,、梔豉,、黑膏等是他經(jīng)常應(yīng)用的方劑。對于汗出后邪未凈退者,，則改用炒豆豉,，如有薄荷、荊防等亦俱炒用,，以免汗
多傷正,。

下不嫌早，暢便為度
關(guān)于下法,，嚴氏認為是溫病中祛邪退熱的重要手段,。他對“溫病下不嫌早”的說法十分贊賞，認為溫病和傷寒不同,，不僅可早下,，而且可汗,、下兼施。傷寒為寒邪,，邪在太陽,，未入陽明，雖見便秘,，未致燥實,，則不可下，以正氣驅(qū)邪,，
欲從外解,，下之則逆其正氣。故傷寒必先汗,，有里證燥實始可攻下,。而溫為陽邪，陰盛必傷陰,，使秘則里熱日熾,，待腑氣燥結(jié)而始下，則已熱灼津傷,。故溫病下不嫌早,，早下所以泄其熱也。雖表證未解,，但見便秘二三日者,，即可用
下法。當然,，下法同樣也可與其它治溫病諸法同用,，如養(yǎng)陰通便、瀉下開竅等等,，常用大,、小承氣湯，調(diào)胃承氣湯,，增液承氣湯，新加黃龍湯,，大黃黃連瀉心湯,，涼膈散，枳實導滯丸等,。須強調(diào)的是,，絕不可蠻下，以得暢便為度,；若
再秘則可再下,，或改用潤下，總以祛邪安正為首務(wù),。

提前用清,，衛(wèi)兼清氣，氣顧涼營

至于清法,，有清氣,、清營、涼血之分,。葉天士提出：“在衛(wèi)汗之可也,，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣…入血就恐耗血動血,，直須涼血散血,。”對此,，嚴氏根據(jù)其經(jīng)驗,，認為葉氏所論雖然有理，但若因循執(zhí)泥,，則未免有失治病之
機，須作補充,。他提議：“在衛(wèi)應(yīng)兼清氣,，在氣須顧涼血，以杜傳變?yōu)樯瞎??！边@是嚴氏治療溫病的寶貴經(jīng)驗和新的創(chuàng)見,。

從上可見,，嚴氏所說的汗,、清,、下三法不是孤立的，而是根據(jù)辨證,，靈活掌握，綜合運用,。茲舉嚴氏暑熱驗案一則,，以說明之,。

1962年夏,，某產(chǎn)院邀請會診：產(chǎn)婦張××,，高熱40℃,，1周不退,，神昏抽搐，曾用大量抗菌素,、退熱劑以及物理降溫,、冬眠療法，均未見效,，病勢危急,。嚴氏仔細診視后指出：時屆褥暑，而患者體若婚炭,，肌表了無汗液,，乃閉暑重證；暑溫之邪,，不從外解,，化火逆?zhèn)鳎杀涡陌?。令撤除冰袋,，以免涼遏邪伏。重用淡豆豉,，以透達熱邪；生川軍,、鮮生地,、鮮石斛泄熱養(yǎng)液，并資汗源,；紫雪丹清解熱毒,，鎮(zhèn)驚開竅。1劑之后,，遍體汗出如洗,，熱降神清痙定。續(xù)予原方損益2劑,，熱退至38℃以下,。再予清理余邪，養(yǎng)胃生津,。調(diào)理1周,，病愈出院。

上述已見嚴氏長于治溫之一斑。但須指出的是,，他并不因此而廢《傷寒論》諸法,；相反，常常以《傷寒論》的精神指導實踐,，如麻黃湯,、桂枝湯、小青龍湯,；麻黃附子細辛湯等等的應(yīng)用歷歷可見。然而他又不主張一成不變地固執(zhí)
古方,，認為應(yīng)當按證加減損益,，所謂“讀仲景書，用仲景法,，不必守仲景方也”,。嚴氏融貫傷寒和溫病兩種方法，靈活地治療外感熱病,，從而取得了良好的療,。
（嚴世蕓潘華信李國興潘華敏整理）