第 1600 期

作者 / 1馬杰2姜琳3王侖4李玉波4李志更4賈海驊1天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院男科3陸軍總醫(yī)院干五科4中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所

編輯 / 劉剛 ⊙ 校對 / 張芊芊

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中醫(yī)病因病機學(xué)是中醫(yī)理論和臨床的交融點,病因病機學(xué)的發(fā)展,，不僅能夠推動中醫(yī)理論思維的進步，而且會促進臨床治法的創(chuàng)新,。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》(簡稱《內(nèi)經(jīng)》)以來,，腎主生殖的觀念一直作為治療不育的核心。然近年隨生活習(xí)慣的改變,，飲食結(jié)構(gòu)的變遷巨大,，伴隨而來的是以糖尿病、高脂血癥,、肥胖癥,、痛風(fēng)等為代表的代謝類疾病發(fā)病率逐年升高，其對男性不育的影響較為顯著,。探究緣由應(yīng)從多層次,、多空間、多角度探討病因演變對病機的影響和改變,，提示當(dāng)代疾病一些新的演變機理,。據(jù)此提出男性不育“痰瘀互結(jié)、毒損入絡(luò)”的理論,，探索其治療路徑并加以闡述分析,。

1 痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈受損

1.1 痰瘀與不育的關(guān)系：《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》中指出：“男子脈浮弱而澀,，為無子,，精氣清冷。”浮脈為陰液虧虛不能斂陽,，弱脈為陽氣不能充,，澀脈體短神散而積滯，其為寒濕邪氣入于營分,，血行阻滯難通之象,，故為無子之診,，以理推導(dǎo)瘀血可導(dǎo)致不育的發(fā)生。《辨證錄》曰：“男不能生子者有六病,，六病何謂,？一精寒，二氣衰,，三痰多,，四相火盛，五精稀少,，六氣郁,。”故對痰多致不育的病機簡要闡述為：“痰多者，濕多也,，濕多則精不純,。”痰瘀之說可追溯至《內(nèi)經(jīng)》時期。于生理而言,，體現(xiàn)了津血同源的相關(guān)性,。如《靈樞·癰疽》云:“津液和調(diào)，變化而赤為血,。”從病理上,，揭示了痰濁與瘀血的關(guān)聯(lián)性，具體如《靈樞·百病始生》:“凝血蘊里而不散,，津液澀滲,，著而不去而積成矣。”歷代醫(yī)家有諸多的真知灼見,。《血證論·陰陽水火氣血論》進一步指出,，瘀血既久亦能化為痰水:“若水液一停，則氣便阻滯,。血虛則精竭水枯,，痰凝不散。”此均為痰瘀組合的論述,，而非痰瘀互結(jié)的認識,，體現(xiàn)了痰瘀相挾的特性。

1.3 痰瘀互結(jié),，阻于絡(luò)脈：痰為津凝,，瘀為血滯，津血同源痰瘀相關(guān),，故痰瘀常膠結(jié)在一起阻滯脈道，導(dǎo)致絡(luò)脈運行氣血的功能障礙,，在痰,、瘀,、絡(luò)三者相互作用下，繼發(fā)為痰瘀互結(jié),、阻滯絡(luò)脈甚則阻塞不通,，進一步可引發(fā)復(fù)雜性病變的發(fā)生。吳以嶺在《絡(luò)病學(xué)》中指出痰瘀阻絡(luò)具有三大特性：一是易滯易瘀,。痰瘀互結(jié)客于絡(luò)脈,，影響絡(luò)中氣血的輸布環(huán)流，易致絡(luò)脈瘀滯狀態(tài),。因痰瘀互結(jié)的阻滯,，絡(luò)脈由滯到瘀導(dǎo)致絡(luò)脈運行氣血的功能受到嚴(yán)重影響甚至瘀塞不通，這種病機變化的惡性循環(huán)導(dǎo)致病情遷延難愈,；二是易入難出,。痰瘀由經(jīng)入絡(luò)而互結(jié)，偏聚腎臟之絡(luò),，絡(luò)氣郁滯則腎臟功能失調(diào),，久則血凝痰結(jié)，絡(luò)脈瘀阻甚則壅塞不通,。邪之入臟腑之絡(luò)脈,，化為敗瘀凝痰混處絡(luò)道，病邪易入難出,，膠痼難愈,；（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發(fā)）三是易積成癥。絡(luò)脈是氣血津液滲灌的場所,，久病絡(luò)氣郁滯,、氣化失常，影響氣血正常的輸布滲灌,，津凝為痰,，血滯為瘀，痰瘀互結(jié)混處絡(luò)中導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻,。痰瘀互結(jié)是漫長發(fā)展過程的病理產(chǎn)物,，其致病性、對臟器損害均不是痰或瘀可比,，增加了治療根除的難度,。痰瘀互結(jié)的形成體現(xiàn)了“久病入絡(luò)”的病理演變過程。絡(luò)病的病理形成特點是“久病入絡(luò)”,，是各種遷延難治性疾病發(fā)展,、傳變的普遍規(guī)律。正如葉天士所云:“其初在經(jīng)在氣,，其久入絡(luò)入血,。”“久病入絡(luò)”是臨床慢性病,、疑難病的共有病機。不育的形成是漫長和復(fù)雜的過程,，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)對本病的認知,，所謂“痰瘀互結(jié)、久病入絡(luò)”病理發(fā)展歷程,。故當(dāng)理清其病理特性及演變脈絡(luò),、傳變路徑與變證,以為臨證提供切實可行的治療路徑。

2 日久生毒,，入損腎絡(luò)

3 治則之法,，通絡(luò)調(diào)腎

依據(jù)絡(luò)病學(xué)法則，結(jié)合代謝類疾病等基礎(chǔ)病的特征,，以“痰瘀互結(jié),、毒損入絡(luò)”為指導(dǎo)施法用藥，臨證以具有祛痰化瘀功效的桂枝茯苓丸加減為主方,，同時考慮此病多為病程纏綿即所謂“久病入絡(luò)”的因素,，故選用善于入絡(luò)的藥物治療，共同達到提高和改善精子質(zhì)量與功能的目的,。入絡(luò)藥物的選擇以穿山甲和水蛭較為適合本病,，因穿山甲善通絡(luò)走竄，使藥性舒緩平穩(wěn)地輸達病所,。水蛭則善入血分,，力宏破血，能改善血脈瘀滯,。（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發(fā)）陰器位于陰部,，此處氣血運行較差，使用此藥恰到好處,?！澳I藏精，主生殖”,，男子以腎為根本,，腎精虧虛是不育的主要病因。所以診治不育需結(jié)合補腎,，補腎之法重在調(diào)其陰陽平衡,，以“善補陽者必于陰中求陽”為基本法則，以五子衍宗丸為輔方,，另可酌加肉蓯蓉,、巴戟天、仙靈脾、蛇床子,、補骨脂,、菟絲子等溫陽藥。要避免溫燥的仙茅,、附片、陽起石等藥,，溫燥之品雖有利于腎陽,，卻有損于腎陰，故宜換用溫潤之品交替使用,。臨床治療以2組藥方協(xié)同使用共達通絡(luò)調(diào)腎之功效,。

4 典型病案

張某，男,，41歲,，2010年2月17日初診?；榫?年余不育伴糖尿病5年,。患者曾有糖尿病史,，婚居4年余未育離異之后再婚,。平素身體狀態(tài)尚可，暑熱季節(jié)時陰囊時有潮濕,，納可便調(diào),，睡眠佳，無吸煙和飲酒史,。惟多年來為求子及婚姻的波折,，情緒低沉且憂郁。多年來不斷治療,，輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院,，多次精液檢查均為無精子。癥見患者自述身體狀態(tài)無任何明顯不適,，偶有陰囊潮濕,，性功能正常，房事每周1～2次,，納可,，睡眠佳，二便正常,。雙脈沉細,，舌淡邊有瘀點，苔薄根稍膩，舌底靜脈暗黑,。精液常規(guī)示無精子,。辨證患者累病已久，長期伴有情緒抑郁,，肝氣郁結(jié)較甚,，致瘀血內(nèi)停，久病入絡(luò),，瘀甚則痰結(jié),，痰瘀互結(jié)，膠結(jié)不解,，日久蘊毒,，毒損入絡(luò)，則現(xiàn)雙脈沉細,，舌淡邊有瘀點舌底靜脈暗黑,。瘀久化痰濕，注于下焦,，阻于肝脈則陰囊潮濕,，苔薄根稍膩。中醫(yī)診斷不育(痰瘀互結(jié),，毒損入絡(luò)),，西醫(yī)診斷無精癥，治宜祛瘀通絡(luò),、補腎益精,。

按：選擇“痰瘀互結(jié)、毒損入絡(luò)”的治療思維,，主要由病程日久,，舌邊紫暗有瘀點、瘀斑及糖尿病導(dǎo)致睪丸曲細精管部分損壞為診斷依據(jù)對癥治療,方順利得子,。伴隨代謝類疾病的高發(fā)病率,，男性不育的治療更為復(fù)雜，首先要明辨基礎(chǔ)類疾病的特性,，有主次分步驟的治療,，注重通絡(luò)調(diào)腎法則，用藥切記入絡(luò)藥物的合理選擇,。“痰瘀互結(jié),、毒損入絡(luò)”的理論，為切實有效地解決男性不育的問題提供了一條可探索的思路,。

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