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美國提出了臨床路徑,，中國在推行臨床路徑,。因此，正確理解臨床路徑“原創(chuàng)”的核心價值十分重要,，臨床路徑的方向是正確的,，但要一步一步把路走好。 定額付費壓力與削減過度醫(yī)療是啟動臨床路徑的必要條件,。醫(yī)保制度建立后,，付費方式關(guān)系到醫(yī)保公司的效益，也關(guān)系到醫(yī)保制度的成敗,。按項目付費鼓勵醫(yī)院過度醫(yī)療,，定額付費能有效約束醫(yī)院。美國提出臨床路徑有其特殊背景,，是醫(yī)院針對醫(yī)保定額付費的一個對策,。醫(yī)院接受定額付費是被動的，開展臨床路徑是主動的,。醫(yī)院在定額付費壓力下,，轉(zhuǎn)而控制成本，削減過度醫(yī)療,，增加合理結(jié)余,，經(jīng)營管理來了一個180度的大轉(zhuǎn)彎。放大來看,，臨床路徑就是醫(yī)院的科學發(fā)展路徑,，絕不僅是選幾個病種，規(guī)范一下診療那么簡單?，F(xiàn)時,，我國醫(yī)院有定額付費的壓力嗎？上海一家大醫(yī)院推行臨床路徑,，一下子購進了CT,、核磁共振、彩超等幾十臺設(shè)備,，采用了更貴的進口人工關(guān)節(jié)材料,，說是為了縮短患者等待檢查的時間和改進質(zhì)量，實際上像是已經(jīng)迷失了路徑,?？s短住院日也有問題。床位利用不足的中小醫(yī)院,，會努力縮短住院日嗎,？大醫(yī)院縮短住院日，對比降低住院費用與提高自身效益,，哪一個效果更明顯呢,？在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)尚不完善的情況下，把縮短住院日作為考核指標,，有些外地患者可能被迫提前出院又去住旅店,，市民轉(zhuǎn)為門診奔波。把好事辦好,，很不容易,，需要有長遠的眼光,，步子慢一點，會更扎實一些,。 強化病種病例質(zhì)量管理是臨床路徑的質(zhì)量保證,。美國提出臨床路徑有兩個目的：一是降低成本，二是改進質(zhì)量,。美國在臨床路徑中提出了服務(wù)管理的一般標準,，針對病種提出了具體的診療措施與平均住院日，并規(guī)定了臨床預期效果,。從病種到病例是臨床路徑的技術(shù)主線,。病種是醫(yī)學的基本單元，運用循證醫(yī)學,，提高疾病的診療水平,，是醫(yī)學的根本目的。病例是醫(yī)院服務(wù)的基本單元,，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)于一個一個的患者,，讓患者滿意是醫(yī)院的服務(wù)目標。怎樣看好病,，怎樣對待患者,，是醫(yī)院質(zhì)量的核心。臨床路徑的先期準備,，是由各專業(yè)學會制訂出病種診療指南,、平均住院日與付費標準，綜合制訂出病種的臨床路徑標準,。醫(yī)生來到臨床科病人床前,，進一步結(jié)合病例進行分型，經(jīng)過變異分析,，由多學科協(xié)作的臨床路徑工作團隊,，制訂出這個病例的臨床路徑日程表。從病種向病例過渡,，創(chuàng)建了一種新的臨床工作模式,，是臨床路徑的重大貢獻。應(yīng)該抓住推行臨床路徑的契機,，大力改進臨床科室的工作,，大力改進病種與病例質(zhì)量管理。中國醫(yī)院協(xié)會已出版了《單病種質(zhì)量管理手冊》,，衛(wèi)生部下發(fā)了病種臨床路徑標準,。遺憾的是，兩家選的病種不一致,，應(yīng)加強工作的協(xié)調(diào),。 臨床路徑日程表是主要文件,，要注意防止繁瑣。美國有一套比較完整的臨床路徑文件,，醫(yī)護人員比我們多,，能力又強，法制要求嚴,，多寫一些有好處。我國醫(yī)院一直在超速運轉(zhuǎn),，大醫(yī)院床位擴張多,，人員增加不多，護士缺編更是人所共知,。與美國醫(yī)院比賽看誰更能寫,，我們沒有條件。一些臨床路徑培訓班的資料過分強調(diào)了文件的系統(tǒng)性,，過多抄錄了醫(yī)護操作常規(guī)的內(nèi)容,，幾乎要在病歷之外另建一套記錄文件。要接受推行整體護理的教訓,，開始推行時熱情很高,，大醫(yī)院學美國，小醫(yī)院學大醫(yī)院,，文件越寫越多,。由于護理人力不足與知識欠缺，勉強寫,，免不了寫一些似懂非懂,、似是而非的東西，有時與醫(yī)生的病歷不吻合,，為醫(yī)患糾紛提供了不利的證據(jù),。如在《醫(yī)療事故處理條例》與《病歷書寫規(guī)范》中，沒有提整體護理文件書寫,，整體護理迅速走進低谷,。這是一個過猶不及的典型案例，令人惋惜,，需要認真反思,。 所以，認清美國的臨床路徑,，創(chuàng)造性地走出我們自己的臨床路徑,，才是實事求是的做法。 (作者 閻惠中） |
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