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《呼吸保衛(wèi)戰(zhàn)》第四期來啦,！主任們的一番話都是金句,！ 病例簡介 老王（化名），男性,，53歲,。因“咳嗽1周，氣促,、高熱4天,，氣管插管12小時” 于2019年9月5日入院。 本次2019年8月30日起病,，出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽,，病初無痰、無呼吸困難,、無畏寒及寒顫,。 外院予頭孢菌素+莫西沙星抗感染,、保肝等治療。 9月2日出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱,，最高體溫39℃,，伴有氣促，活動時呼吸困難明顯,。 外院胸部CT示：兩肺彌漫性滲出,。 血常規(guī)：白細胞計數 5.66*10^9/L。 動脈血氣：PH 7.44,，PaCO2 31.50 mmHg,，PaO2 42.6mmHg，SaO2 78.1%,。 9月4日加用氟康唑抗真菌治療,。 9月4日下午17時出現(xiàn)高熱，體溫41℃,，煩躁,。遂行氣管插管呼吸機輔助通氣。9月5日帶管鎮(zhèn)靜狀態(tài)轉入我科,。 ▎既往史： 患者原有慢性乙型肝炎病史20余年,，長期口服恩替卡韋0.5 mg/日。肝硬化10余年,、肝癌病史9年,。 2011年發(fā)現(xiàn)肝臟占位病變，手術治療,，術后病理明確為肝細胞肝癌,。 2015年肝癌復發(fā)，再次手術治療,。 2017年10月行介入治療1次,。 2019年5月14日行TACE（經肝動脈栓塞化療）術（吡柔比星30 mg+羥基喜樹堿15 mg），術后開始服用倫伐替尼及PD-1抑制劑治療,。 2019年8月21日起行放射治療9次,。 ▎入院查體： T 35.8℃， P 78次/分,， BP 83/60 mmHg,，肝病面容，昏迷,，頸部無抵抗,，頸靜脈無怒張，胸廓正常,，雙側呼吸運動對稱,，兩肺呼吸音增粗,，未聞及干濕啰音，心濁音界無明顯擴大,，心率78次/分,，律齊，未聞及病理性雜音,，無腹壁靜脈曲張,，無胃腸型，腹壁柔軟,，肝脾未觸及,，腸鳴音正常。雙下肢輕度水腫,。 入院時胸部CT（9月5日）如下：可見雙肺彌漫性間質性改變,，雙下肺部分實變。 ▎入院診斷： 重癥肺炎,、呼吸衰竭,、氣管插管呼吸機治療中；慢乙肝,、肝硬化,、肝細胞癌術后。 ▎入院后治療： 比阿培南0.3 g q8h + 莫西沙星0.4 g qd + 伏立康唑0.2 g q12h + 更昔洛韋 0.25g q12h 及其他對癥支持治療,。 雙肺彌漫性病變的病因有哪些,？ 1、放射性肺炎,； 2,、免疫檢查點抑制劑相關性肺炎,； 3,、肺部感染（細菌、病毒,、真菌感染）,； 4、心源性肺水腫,； 5,、外源性過敏性肺泡炎； 6,、結締組織病相關性間質性肺病（CTD-ILD）,； 7、腫瘤轉移或進展,。 圖1血常規(guī)（注：藍色表示低于正常值,，紅色表示高于正常值） B型鈉尿肽前體測定：465.70 pg/mL↑,。 凝血功能：凝血酶原時間 15.00 秒↑，活化部分凝血活酶時間 45.20 秒↑,，纖維蛋白原 6.47 g/L↑,，D－二聚體試驗 2.25 ug/mL↑。 動脈血氣：全血剩余堿 -3.4 mmol/L ↓,，血氧分壓 21.50 KPa ↑,，血紅蛋白 9.90 g/dL↓，氧飽和度 99.7 %,，二氧化碳分壓 4.99 KPa,，乳酸 1.80 mmol/L↑，碳酸氫根 21.6 mmol/L↓,。 圖 生化檢驗報告（注：藍色表示低于正常值,，紅色表示高于正常值，白色表示在正常值范圍內） 腫瘤標志物：甲胎蛋白 7.23 ng/mL↑,，癌胚抗原 8.31 ng/mL↑,。 ENA譜（-）、ANA譜（-）,。 支氣管鏡+灌洗液NGS（右中葉,、左舌段）： 所見氣管下段管腔通暢，粘膜稍充血,、隆突銳利,。左右總支、左右各葉段管腔通暢,、粘膜稍充血,、少許稀薄痰、未見新生物,。 灌洗液NGS：未見細菌,、真菌、病毒,、結核等致病菌,。 心臟彩超：靜息狀態(tài)下未見明顯異常。 雙下肢血管超聲：深靜脈血流通暢,。 調整診斷和治療：結合整個氣管鏡及灌洗液檢查結果考慮感染的可能性不大,。需要高度懷疑免疫檢查點抑制相關性肺炎。治療上給予停用PD-1抑制劑和“倫伐替尼” ,，于9月8日開始加用“甲強龍40 mg q8h”靜推,。 確診免疫檢查點抑制劑相關性肺炎的標準包括哪些？ 1,、目前尚無統(tǒng)一標準,，臨床癥狀如呼吸困難,，咳嗽、低氧飽和度,、發(fā)熱,，罕見的胸痛； 2,、使用免疫檢查點抑制劑數周到數月,，時間并不固定； 3,、肺部CT表現(xiàn)可以根據間質性肺炎的類別來分類,； 4、氣管鏡和/或肺組織活檢,； 5,、排除其它原因。 患者病情開始逐步出現(xiàn)好轉,。 9月11日予以自主呼吸試驗（SBT）后拔除氣管插管,，予高流量吸氧。 9月16號復查肺部CT較前明顯好轉,，后續(xù)給予激素逐漸減量,，2月后停用，患者肺部病變基本恢復正常,。 CT肺平掃：兩肺散在多發(fā)感染性病變,，較前片（2019-09-05）兩肺炎癥明顯好轉。  該例患者是一例肝癌患者,，使用了靶向藥物,、“O藥”以及放療，出現(xiàn)肺部的彌漫間質性改變,，病情呈現(xiàn)快速進展,、危及生命，如何明確病因,，有效治療是非常重要的,。 對于彌漫性病變，我們需要排除感染因素相關的肺炎（病毒,、細菌、真菌感染等）,、非感染因素相關的肺炎（心衰等）,、藥物相關的肺炎（免疫檢查點抑制劑），以及腫瘤本身進展,。 根據檢查結果,，尤其是肺泡灌洗液NGS的檢查結果,，暫不考慮感染所致的雙肺彌漫性病變。盡管病情的快速進展與放療存在明顯的時間順序,，但該例患者中是肝臟的局部放療,，不涉及到肺部的照射，且該患者無典型的影像表現(xiàn),，故放射性肺炎的可能性也不大,。 患者有使用靶向藥物，同時聯(lián)合免疫檢查點抑制劑,，再加上放療等多重因素,，需要懷疑免疫檢查點抑制劑相關性肺炎。 該疾病臨床表現(xiàn)缺乏特異性,，可表現(xiàn)為新發(fā)活動后氣短,、咳嗽、喘息,、胸痛,、胸悶、低氧,、乏力,，部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱或原有上述癥狀加重。低氧血癥可快速進展,，甚至導致呼吸功能衰竭,，不及時處理可能危及生命。 臨床診斷首選胸部CT,，典型表現(xiàn)為雙肺或單肺新發(fā)或進行性加重的滲出和磨玻璃樣改變,，必要時選擇支氣管鏡下或肺活檢明確診斷，肺泡灌洗液細胞分類也有提示意義,。 由于該疾病往往進展迅速,，臨床上常因各種原因不能開展確診檢查項目，因此排除診斷就顯得非常重要,，首要的就是排除感染性疾病,，在無感染或控制感染的情況改下，多學科會診后可給予診斷性治療,。  免疫檢查點抑制劑在增強細胞免疫抗腫瘤的同時,，也有可能出現(xiàn)增強機體正常的免疫反應，導致機體免疫耐受紊亂,。 該患者使用靶向藥物聯(lián)合免疫治療,，期間使用放射治療，雙肺出現(xiàn)彌漫性間質性改變，我們需要警惕免疫相關性不良反應（irAEs）的肺部損害,，肺部損傷僅僅是irAEs的一部分,。 免疫檢查點抑制劑的相關損害大多數是多系統(tǒng)的損害，最常見的表現(xiàn)是合并內分泌系統(tǒng)的損害,，包括甲狀腺功能異常及垂體炎,，其他損害還包括皮膚的損害、心肌炎及肌肉損傷導致的肌酸激酶,、肌鈣蛋白等升高,。 但此患者皮膚及相關肌炎指標，甲狀腺功能等均正常,，同時患者的肺部間質性改變不是特別典型的免疫相關性肺炎,，免疫相關性肺炎的診斷值得商榷，患者肺泡灌洗液的NGS檢查未發(fā)現(xiàn)明顯病原體,。 然而患者肺部的影像及PCT升高等提示可能并發(fā)感染的可能,，所以在治療上應該需要抗感染治療，同時不能明確排除免疫性肺炎,，所以給予停用靶向治療及免疫治療,，并給予激素治療；若考慮免疫檢查點抑制劑相關性肺炎,，需要對其嚴重程度進行分級治療及管控,。 1-2級：無明顯癥狀或者癥狀輕微，首先應推遲免疫檢查點抑制劑治療,，進行臨床觀察,，必要時口服糖皮質激素，1個月內逐步減量,。定期進行胸部影像學監(jiān)測,。癥狀及影像學病變消失后可評估后續(xù)是否使用免疫治療。 3-4級：臨床癥狀重,，個人自理能力受限,，需吸氧，甚至是呼吸功能衰竭需氣管插管等處理的重癥患者,，首先應停止免疫檢查點抑制劑治療,，選擇性行支氣管鏡或肺穿刺檢查，除外感染及肺部轉移癌后,，盡早給予中至大劑量靜脈糖皮質激素（如甲潑尼龍1-4 mg/kg/d）,，若糖皮質激素治療48 h療效不佳，推薦加用免疫抑制劑,；臨床癥狀緩解者,，則糖皮質激素逐漸減量,，2個月內逐漸停藥,。 而免疫檢查點抑制劑治療是否繼續(xù),，則需要慎重評估患者的風險與獲益，當然對于免疫檢查點抑制劑治療出現(xiàn)免疫相關不良反應的患者,，其抗腫瘤效果總體要優(yōu)于無免疫相關不良反應者,。對于如何既有效控制患者的不良反應，又盡可能達到更好的抗腫瘤效果,，需要臨床的不斷探索,。 本文首發(fā)：醫(yī)學界呼吸頻道 本文作者：上海市公共衛(wèi)生臨床中心呼吸與重癥醫(yī)學科團隊 責任編輯：施小雅 - End - |
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