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文章摘要：精索靜脈曲張疾病“雖小”,，然而手術(shù)方法頗多。到目前為止,，手術(shù)方式公認(rèn)有以下五類：一．腹膜后入路高位結(jié)扎術(shù)（palomo）手術(shù)方式：患者取平臥位,術(shù)野常規(guī)消毒,。取左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處斜切口,長3～5cm 精索靜脈曲張疾病“雖小”，然而手術(shù)方法頗多,。到目前為止,，手術(shù)方式公認(rèn)有以下五類：一．腹膜后入路高位結(jié)扎術(shù)（palomo）手術(shù)方式：患者取平臥位,術(shù)野常規(guī)消毒,。取左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處斜切口,長3～5cm,順纖維方向切開腹外斜肌腱膜,再鈍性分開腹內(nèi)斜肌、腹橫肌,切開腹橫筋膜,。將腹膜推向內(nèi)側(cè),在腹膜后面找到擴(kuò)張的精索靜脈,常為1～3支,。雙重結(jié)扎。注意保護(hù)精索內(nèi)動(dòng)脈,避免損傷和誤扎,。手術(shù)并發(fā)癥：由于手術(shù)操作部位深，手術(shù)切口比較大（一般5cm以上）,，肥胖的病人需要更長的切口才能完成手術(shù),。肉眼下幾乎無法辨認(rèn)淋巴管，因此集束結(jié)扎阻斷睪丸的淋巴回流致淋巴液外漏于鞘膜腔中,，形成鞘膜積液,。鞘膜積液發(fā)生率一般為7~33%。 腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)率約為11~15%,，尤其在未成年病人中更高,，大概為15~45%。腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)強(qiáng)調(diào)分離和保護(hù)精索內(nèi)動(dòng)脈,，以避免導(dǎo)致術(shù)后睪丸萎縮,、甚至壞死。但在實(shí)際手術(shù)過程中,，拉鉤牽拉,、器械分離、或用手觸摸精索血管均可引起動(dòng)脈痙攣,，靜脈空虛,，辨認(rèn)困難。為了不誤扎動(dòng)脈,，常常姑息遷就而漏扎靜脈,，成為精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因。另外,，精索內(nèi)動(dòng)脈周圍有很多細(xì)小靜脈,，肉眼下難以辨認(rèn)和結(jié)扎這些細(xì)小靜脈是精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的另一重要原因。二．腹股溝入路（ivanissevich）精索靜脈結(jié)扎術(shù) 病人硬膜外或局部麻醉,，平臥,，取腹股溝韌帶上方兩指平行腹股溝韌帶的切口長3 ～4cm ，切開腹外斜肌,，牽開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,，顯露睪丸動(dòng)脈、淋巴管及曲張的精索內(nèi)靜脈和精索外側(cè)支靜脈,，所有曲張靜脈分別游離,，兩端結(jié)扎后中間切斷,。輸精管靜脈如曲張超過3mm，則予以游離結(jié)扎并切斷,。經(jīng)切口將睪丸提出,，觀察睪丸引帶靜脈，有曲張者結(jié)扎切斷,。對(duì)陰囊內(nèi)明顯曲張?jiān)龃种黛o脈應(yīng)盡量切除,。仔細(xì)止血后，逐層縫閉切口,。術(shù)后臥床2d,，陰囊抬高，6 ～7d 后拆線,。術(shù)后復(fù)發(fā)率約為13.3%,，鞘膜積液發(fā)生率一般為7.5%。三．腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)隨著微創(chuàng)概念的開展,，腹腔鏡被廣泛應(yīng)用于泌尿外科疾病的手術(shù)治療,，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比較，創(chuàng)傷小,、恢復(fù)快,、效果好、可同時(shí)行雙側(cè)手術(shù),；但麻醉復(fù)雜及手術(shù)費(fèi)用高,，目前大部分腹腔鏡只能放大4~6倍，辨認(rèn)及分離精索動(dòng)脈仍有難度,，較高的CO2氣腹壓可使睪丸動(dòng)脈痙攣不易分辨,，不能有效保護(hù)睪丸動(dòng)脈及淋巴管，使得術(shù)后睪丸萎縮,、睪丸鞘膜積液,、復(fù)發(fā)（2.9~17%）等并發(fā)癥增多，且術(shù)后部分患者有腹脹及胃腸道不適等現(xiàn)象,。對(duì)于復(fù)發(fā)者,，再次手術(shù)時(shí)，開放手術(shù)可能由于癱痕粘連,，層次不清,，手術(shù)難度比較大，而腹腔鏡經(jīng)過腹腔在內(nèi)環(huán)口以上2~3cm結(jié)扎,，對(duì)二次手術(shù)治療影響小,。 一般認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)主要適用于雙側(cè)高位結(jié)扎術(shù)、肥胖,、有腹股溝手術(shù)史及開放手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的患者,。當(dāng)然,，腹腔鏡子術(shù)也可能造成一些腹腔內(nèi)并發(fā)癥，如腸管,、膀脫以及腹腔內(nèi)血管損傷,。此外，手術(shù)需要全身麻醉,，受到設(shè)備,、費(fèi)用以及術(shù)者水平的限制，在基層較難推廣,。 四．顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù) 顯微外科手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率低(0.8%~4%),，并發(fā)癥少，主要優(yōu)點(diǎn)在于能夠結(jié)扎除輸精管靜脈外的所有引流靜脈,，保留動(dòng)脈、淋巴管及神經(jīng),。手術(shù)方式：采用局麻或連續(xù)硬膜外麻醉, 沿精索行走徑路作腹股溝外環(huán)下方切口, 抬高并擠壓陰囊1～2 分鐘, 使曲張靜脈內(nèi)血液回流, 放大鏡下游離精索并提起并切開提睪肌筋膜, 推開下方的輸精管, 保護(hù)其上方的精索內(nèi)動(dòng)脈及淋巴管, 游離精索內(nèi)靜脈的分支并逐一結(jié)扎,。如精索內(nèi)動(dòng)脈辨認(rèn)不清, 可將罌粟堿滴于精索, 有助看清動(dòng)脈與靜脈。 手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：（1）術(shù)中能清楚識(shí)別,、有效保護(hù)睪丸動(dòng)脈,。（２）術(shù)中能清楚識(shí)別，結(jié)扎所有曲張的精索內(nèi)靜脈,、甚至曲張的輸精管靜脈及提睪有肌靜脈,，避免復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)手術(shù)由于精索內(nèi)靜脈較小且交織成網(wǎng)狀,，再加之手術(shù)刺激后容易發(fā)生痙攣,、術(shù)野出血后識(shí)別困難及術(shù)者擔(dān)心損傷伴行動(dòng)脈等因素的影響，就存在漏扎,，術(shù)后復(fù)發(fā)率高（３）術(shù)中能識(shí)別及有效保護(hù)精索淋巴管,，淋巴管在靜脈結(jié)扎以后，參與了睪丸循環(huán)代謝,。由于精索淋巴管較小,、透明、術(shù)野出血造成識(shí)別困難,，因此無論開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù),，想清楚辨認(rèn)淋巴管是相當(dāng)困難的，而借助顯微鏡的放大作用,，能夠清楚辨認(rèn)處淋巴管并予保留,，所以能夠極大地降低鞘膜積液的發(fā)生率。（４）顯微手術(shù)具有損傷小,，麻醉簡單,，切口小,，位置低，術(shù)后不影響美觀,，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),。（5）顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎對(duì)精液質(zhì)量的改善和妊娠率均高于腹腔鏡和開放手術(shù)，同時(shí)顯微外科手術(shù)的并發(fā)癥遠(yuǎn)低于腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù),。手術(shù)并發(fā)癥：手術(shù)顯微鏡放大倍數(shù)遠(yuǎn)高于腹腔鏡,，大部分手術(shù)顯微鏡可放大至25倍（顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)一般在10倍以上放大倍數(shù)下進(jìn)行）,。因此,，手術(shù)中絕大多數(shù)精索內(nèi)動(dòng)脈和淋巴管都能保護(hù)，降低術(shù)后睪丸萎縮和鞘膜積液發(fā)生率方面,。另外,，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)除可同時(shí)處理精索外靜脈及提睪肌靜脈外,，還可以同時(shí)將睪丸提出切口外結(jié)扎睪丸引帶靜脈，很大程度上降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,。 在恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)取手術(shù)切口,，一般長約2.5~3.0cm，其長度比腹腔鏡下多個(gè)切口的長度之和小,。由于這部分被陰毛覆蓋,，手術(shù)以后基本看不到手術(shù)切口。因此,，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)無論從人體損傷,，還是在美觀方面都有明顯的優(yōu)勢。五．精索靜脈介入栓塞術(shù) 介入放射科學(xué)的發(fā)展,，為精索靜脈曲張的手術(shù)帶來了新的手術(shù)方式,，使用精索內(nèi)靜脈栓塞或注入硬化劑等方法已經(jīng)被發(fā)達(dá)國家廣泛采用。但是根據(jù)一些學(xué)者的研究,，注入硬化劑術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高(9%),，但是介入手術(shù)仍然是未來的發(fā)展方向。介入性于術(shù)具有痛苦小,，避免相應(yīng)并發(fā)癥等特點(diǎn),，但是受制于費(fèi)用及操作技術(shù)，該技術(shù)在我國仍未廣泛開展,。手術(shù)方式：目前,，精索靜脈曲張的微創(chuàng)治療主要是精索靜脈的硬化劑注射或栓塞。主要方法是將硬化劑注入曲張的靜脈,，注入的硬化劑在曲張的靜脈內(nèi)具有一定的粘性,，在很短時(shí)間內(nèi)可阻塞此段靜脈，使病變的靜脈不在曲張充血，此后,，靜脈迂曲團(tuán)塊將不復(fù)存在,，靜脈回流受阻將從此消失，繼而精索靜脈曲張的癥狀也將漸漸好轉(zhuǎn),。另外,，精索靜脈曲張的硬化劑治療已被研究證實(shí)是安全的、有效的,，并且具有治療費(fèi)用低,、恢復(fù)快、應(yīng)用簡單等優(yōu)點(diǎn),，已逐步成為現(xiàn)代精索靜脈曲張治療的重要手段,。手術(shù)并發(fā)癥：一般無嚴(yán)重并發(fā)癥及后遺癥。發(fā)熱,、腰腹部及陰囊處疼痛為常見不良反應(yīng),，可對(duì)癥處理，一般術(shù)后2-3天消失,。較嚴(yán)重的并發(fā)癥,，非常少見，多為操作不當(dāng)所致,，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)取出。手術(shù)療效與限度：術(shù)后24小時(shí)陰囊墜脹不適感消失,，曲張的精索靜脈較術(shù)前回縮,，各種栓塞劑均取得了良好效果。經(jīng)皮穿刺精索靜脈栓塞術(shù)成功率為59％-93％,，栓塞有效率為96.2％-98.7％,，術(shù)后復(fù)發(fā)率為1.4％-2.5％。治療后精液改善達(dá)50％-80％,，30％-50％患者恢復(fù)生育能力,。由于精索靜脈栓塞是一種血管內(nèi)操作，如果精索靜脈開口段呈多分支的細(xì)小血管,，難以實(shí)施導(dǎo)管栓塞,，則應(yīng)及時(shí)終止，改行外科手術(shù)治療,。
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