·論著·

新型單孔腹腔鏡治療精索靜脈曲張的臨床療效觀察*

鄒火生 黃裕清 余自強(qiáng)

(梅州市人民醫(yī)院泌尿外科, 廣東 梅州 514031)

【摘要】目的 探討新型單孔腹腔鏡治療精索靜脈曲張的臨床療效及對睪丸血流動力學(xué),、精液質(zhì)量和免疫功能的影響,。方法 選取2008年7月至2015年6月本院收治的60例精索靜脈曲張患者，根據(jù)拋硬幣法隨機(jī)分為觀察組和對照組,，每組30例,。對照組采取開放手術(shù)，觀察組采取新型單孔腹腔鏡手術(shù),。比較兩組患者的臨床療效,、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛程度,、住院時間,。觀察兩組患者手術(shù)前后睪丸血流動力學(xué)、精液質(zhì)量及免疫功能改善情況,。結(jié)果 觀察組總有效率90.00%(27/30)高于對照組46.67%(14/30)(P<>P<>P>0.05),。觀察組搏動指數(shù)(0.72±0.08)、阻力指數(shù)(0.51±0.08),、收縮期峰值流速(6.02±0.64) cm/s低于對照組(0.87±0.12),、(0.56±0.09)、(6.46±0.73) cm/s(P<>6/ml,、精液量(3.48±0.54)ml高于對照組(53.25±4.12)%,、(41.48±3.18)×106/ml、(2.69±0.48)ml(P<0.05),。觀察組cd4(38.15±3.82)%,、cd4>P<>P<0.05),。結(jié)論>

【關(guān)鍵詞】單孔腹腔鏡,； 精索靜脈曲張； 血流動力學(xué)； 精液質(zhì)量,； 免疫功能

精索靜脈曲張主要表現(xiàn)為精索內(nèi)靜脈蔓狀靜脈叢出現(xiàn)異常的迂曲,、擴(kuò)張劑伸長，在普通人群中的發(fā)病率為4.5%～23.1%[1],。大部分患者的發(fā)病部位出現(xiàn)在左側(cè),，也有少數(shù)患者發(fā)生在雙側(cè)，發(fā)病部位發(fā)生在右側(cè)的患者不常見[2],。一旦患者出現(xiàn)精索靜脈曲張,，其患側(cè)睪丸容易發(fā)生大體形態(tài)上的變化，主要表現(xiàn)為質(zhì)地變軟,、體積縮小,，還可能伴有一系列組織結(jié)構(gòu)的病理性改變，明顯降低睪丸的支持細(xì)胞數(shù),、生育力指數(shù)及生精小管直徑[3-4],。其當(dāng)前的治療方式主要以手術(shù)為主，包括顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù),、腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù),、精索靜脈介入栓塞術(shù)、經(jīng)腹膜后高位結(jié)扎術(shù)等[5],。為給臨床治療精索靜脈曲張?zhí)峁└嗫山梃b之處,，本文就新型單孔腹腔鏡治療精索靜脈曲張的臨床療效及對睪丸血流動力學(xué)、精液質(zhì)量和免疫功能的影響進(jìn)行研究,，報告如下,。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年7月至2015年6月本院收治的60例精索靜脈曲張患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)超聲,、體檢結(jié)果得以確診,；②患者伴有疼痛感，并且行走時會加重疼痛感,，陰囊腫脹,；③無嚴(yán)重感染疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性精索靜脈曲張,；②其他疾病合并者,，會對精液質(zhì)量造成影響；③心肺功能不全,、嚴(yán)重出血性疾病者,。整個研究均在患者及其家屬知情同意下完成，同時獲得本院倫理委員會的批準(zhǔn),。根據(jù)投硬幣法將60例患者分為觀察組和對照組兩組,，每組30例,。兩組患者的年齡、病程,、就診原因等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),，可比性較強(qiáng)，見表1,。

表1 兩組患者一般資料比較

Table 1 The basic data of the patients

組別n年齡(歲)病程(月)就診原因不育陰囊不適側(cè)別雙側(cè)單側(cè)職業(yè)工人職員軍人其他觀察組3025．43±1．5621．32±2．046(20．00)24(80．00)5(16．67)25(83．33)8(26．67)9(30．00)6(20．00)7(23．33)對照組3025．41±1．5721．36±2．064(13．33)26(86．67)7(23．33)23(76．67)7(23．33)8(26．67)7(23．33)8(26．67)

1.2 方法 對照組為開放手術(shù),，通過腹股溝管開展精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)，取患者仰臥位,，在腹股溝上方大約0.5 cm處,，做出一條長度越為2 cm的斜切口，將腹外斜肌腱膜進(jìn)行逐層切開,，提睪肌,，將腹股溝管打開，對精索靜脈叢進(jìn)行游離,，然后分離精索靜脈,。將分離的精索靜脈予以提起，并進(jìn)行雙重結(jié)扎,，將中間一段切除,，注意保護(hù)淋巴管、睪丸動脈,、輸精管,。在確定無誤扎、靜脈漏扎后,，還納精索,，將皮膚、皮下,、腹外斜肌腱膜,、提睪肌進(jìn)行逐層縫合。

觀察組采取單孔腹腔鏡手術(shù),，麻醉成功后,，患者取平臥位，常規(guī)腹部手術(shù)野消毒鋪無菌巾,。取臍部作一約2.0 cm橫切口,，切開皮膚，皮下,，腹直肌鞘,，兩把皮鉗提起腹壁后置入氣腹針，落空感后注水試驗證實成功后,，接氣腹機(jī)注入二氧化碳?xì)怏w,，維持壓力在10 mmHg,， 建立腹腔手術(shù)空間，置入10 mm的Trocar及腹腔鏡確認(rèn)進(jìn)入腹膜腔后,，在腹腔鏡直視引導(dǎo)下于臍部穿刺置入5 mm Trocar,，縫合切口并固定Trocar。作左側(cè)切口,，觀察左側(cè)內(nèi)環(huán)口，辨認(rèn)精索和輸精管,，于陰囊牽拉左側(cè)精索確認(rèn)精索血管無誤后,，距內(nèi)環(huán)口2 cm處剪開壁層腹膜顯露精索血管，游離精索血管束外,、內(nèi)側(cè),，完全游離后予PK刀切斷；以同樣的方法行右側(cè)精索高位結(jié)扎,。將氣腹下降至5 mmHg,，檢查無活動性出血，拔套管后縫合切口,。術(shù)程順利,，術(shù)中出血少，術(shù)畢復(fù)蘇后安返病房,。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 評判兩組患者的臨床效果 評判標(biāo)準(zhǔn)如下[6]：患者的臨床癥狀完全消失,，并且精索結(jié)構(gòu)已恢復(fù)至正常狀態(tài)，對生育能力無影響則為治愈,；患者的臨床癥狀明顯減輕,，靜脈曲張程度改善得較為明顯或精索結(jié)構(gòu)整體上處于正常狀態(tài)則為有效；患者臨床癥狀并沒有緩解,，并且精索結(jié)構(gòu)伴有明顯異常情況,，給生育能力帶來嚴(yán)重不良影響則為無效。

1.3.2 手術(shù)時間,、術(shù)后疼痛程度,、住院時間 比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后疼痛程度,、住院時間,，其中手術(shù)切口疼痛程度采取視覺模擬評分(VAS)進(jìn)行評價，在一條長度為10 cm的直尺上進(jìn)行標(biāo)注,，其中0表現(xiàn)無痛,，10則為劇烈疼痛，患者根據(jù)自身疼痛感在直尺上做出相應(yīng)的標(biāo)記,，分?jǐn)?shù)越高則表明疼痛感越強(qiáng)烈,。

1.3.3 手術(shù)前后血液動力學(xué) 觀察兩組患者手術(shù)前和手術(shù)1周后睪丸血流動力學(xué)變化情況,，使用探頭頻率為9 MHz、型號為Simens 2000彩色超聲診斷儀,，確保圖像不失真情況下,，把脈沖重復(fù)頻率盡可能調(diào)整至最低值，使用內(nèi)置軟件對搏動指數(shù),、阻力指數(shù),、舒張末期流速、收縮期峰值流速進(jìn)行檢測,。

1.3.4 手術(shù)前后精液質(zhì)量 觀察兩組患者在禁欲1周后術(shù)前和術(shù)后精液質(zhì)量,，經(jīng)手淫方式獲取100 μl的精液標(biāo)本對精液進(jìn)行分析，將精液保存在恒溫箱中,，在液化后對兩組患者手術(shù)前后的精子活力,、精子密度、精液量等參數(shù)進(jìn)行檢測,，檢測儀器為北京清華同方彩色精子電腦檢測系統(tǒng),。

1.3.5 手術(shù)前后免疫功能 觀察兩組患者術(shù)前和術(shù)后免疫功能變化情況，主要為T細(xì)胞亞群,，使用上海恒信化學(xué)試劑有限公司所提供的淋巴細(xì)胞分離液提取淋巴細(xì)胞,，采取美國BD公司提供的流式細(xì)胞儀檢測CD3、CD4,、CD8,、CD4/CD8。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本次實驗數(shù)據(jù)處理選擇SPSS 11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析,，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示,，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n(%)]來表示,，采取2檢驗,，等級資料采取[n(%)]來表示，進(jìn)行秩和檢驗,，以P<>

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組總的有效率90.00%(27/30)高于對照組46.67%(14/30),，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<>

表2 兩組患者臨床療效比較[n(×10-2)]

Table 2 The clinical therapeutic effects

組別n治愈有效無效總有效觀察組3021(70．00)6(20．00)3(10．00)27(90．00)①對照組304(13．33)12(40．00)14(46．67)14(46．67)

注：與對照組相比，①P<>

2.2 兩組患者手術(shù)時間,、術(shù)后疼痛程度,、住院時間比較 觀察組的手術(shù)時間、術(shù)后疼痛評分低于對照組(P<>P>0.05),，見表3,。

表3 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后疼痛程度,、住院時間比較±s)

Table 3 The operation time, postoperative pain and hospital stay

組別n手術(shù)時間(min)術(shù)后疼痛評分(分)住院時間(d)觀察組3042．15±3．42①3．21±0．35①4．56±0．67①對照組3051．32±5．145．14±0．674．59±0．69

注：與對照組相比,，①P<>

2.3 手術(shù)前后兩組患者睪丸血流動力學(xué)參數(shù)比較 術(shù)前兩組患者的搏動指數(shù),、阻力指數(shù)、舒張末期流速,、收縮期峰值流速指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),；術(shù)后兩組患者的舒張末期流速和術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者的搏動指數(shù),、阻力指數(shù),、收縮期峰值流速較術(shù)前降低(P<>P<>P<>

表4 手術(shù)前后兩組患者睪丸血流動力學(xué)參數(shù)比較±s)

Table 4 The testicular hemodynamic parameters before and after surgery

組別n搏動指數(shù)術(shù)前術(shù)后阻力指數(shù)術(shù)前術(shù)后舒張末期流速(cm/s)術(shù)前術(shù)后收縮期峰值流速(cm/s)術(shù)前術(shù)后觀察組300．98±0．140．72±0．08①②0．61±0．120．51±0．08①②3．15±0．323．12±0．347．15±0．986．02±0．64①②對照組300．99±0．150．87±0．12①0．62±0．130．56±0．09①3．19±0．353．13±0．337．19±0．976．46±0．73①

注：與本組術(shù)前相比，①P<>P<>

2.4 治療前后兩組患者精液質(zhì)量比較 術(shù)前兩組患者的精子活力,、精子密度,、精液量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組患者的精子活力,、精子密度、精液量較術(shù)前升高(P<>P<>

表5 治療前后兩組患者精液質(zhì)量比較±s)

Table 5 Thesemen quality of before and after treatment

組別n精子活力(%)術(shù)前術(shù)后精子密度(×106/ml)術(shù)前術(shù)后精液量(ml)術(shù)前術(shù)后觀察組3044．32±3．4163．43±4．57①②35．36±3．5548．53±4．21①②2．15±0．423．48±0．54①②對照組3044．38±3．4653．25±4．12①35．38±3．5741．48±3．18①2．16±0．412．69±0．48①

注：與本組術(shù)前相比,，①P<>P<>

2.5 手術(shù)前后兩組患者免疫功能情況分析 術(shù)前兩組患者的CD4,、CD8、CD4/CD8免疫功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),；術(shù)后觀察組的CD4,、CD8、CD4/CD8免疫功能指標(biāo)較術(shù)前無明顯變化(P>0.05),，對照組的CD4,、CD4/CD8免疫功能指標(biāo)較術(shù)前降低(P<>P<0.05)，觀察組的cd4,、cd4>P<>P<>

表6 手術(shù)前后兩組患者免疫功能情況分析±s)

Table 6 The immune function before and after surgery

組別nCD4(%)術(shù)前術(shù)后CD8(%)術(shù)前術(shù)后CD4/CD8術(shù)前術(shù)后觀察組3038．42±3．8738．15±3．82①②23．32±2．3123．87±2．45①②1．57±0．561．54±0．55①②對照組3038．49±3．9131．43±2．87①23．26±2．3528．98±2．87①1．58±0．571．14±0．21①

注：與本組術(shù)前相比,，①P<>P<>

3 討論

精索靜脈曲張在泌尿科中屬于較為常見的一種疾病,，發(fā)病人群以青壯年為主，是男性不育的主要原因,。在臨床中,，大部分精索靜脈曲張患者主要是因為腹股溝區(qū)、活動后陰囊,、陰囊內(nèi)蚯蚓狀團(tuán)塊不適而就診[7],。當(dāng)前我國關(guān)于精索靜脈曲張的手術(shù)指征主要為睪丸縮小、青少年精索靜脈曲張,、精索靜脈曲張合并精囊炎或前列腺炎,、重度精索靜脈曲張并伴有顯著癥狀等[8-9]。大部分病人需要手術(shù)治療,，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)已成為常見的手術(shù)方式,，而單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)近年在逐步推廣,，但該術(shù)式手術(shù)時間較長，單孔切口稍大,，需要專門的單孔手術(shù)器械,；新型單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)不需要專門的單孔手術(shù)器械，具有創(chuàng)傷小,，出血少,，病人恢復(fù)快，住院時間短,術(shù)后無明顯疤痕,、術(shù)后疼痛程度較輕等優(yōu)點,，值得推廣[10-11]。

精索靜脈曲張會對精液質(zhì)量造成影響,，并且精索靜脈曲張和影響程度存在一定關(guān)聯(lián)性,，以及給男性精子質(zhì)量帶來的損害具有時間依從性和持續(xù)性[12]。本研究提示新型單孔腹腔鏡可有效改善患者的不育和精液質(zhì)量,。相關(guān)研究提示搏動指數(shù),、阻力指數(shù)在睪丸內(nèi)動脈中屬于較為可靠的血流參數(shù)指標(biāo)，對睪丸血流動力學(xué)變化具有明顯的反映效果,，在預(yù)測精索靜脈曲張患者的手術(shù)效果,，可通過搏動指數(shù)、阻力指數(shù)做出反映[12-13],。本次研究結(jié)果提示在睪丸中的動脈血流增加,，也表明新型單孔腹腔鏡治療精索靜脈曲張可明顯降低睪丸動脈血流阻力，增加睪丸實質(zhì)中的動脈血流量,，對睪丸微循環(huán)及血供狀態(tài)起明顯改善性作用,，并且可有效改善生精受損情況，有利于精液質(zhì)量的提高,，也相應(yīng)地提高了患者臨床療效[14-15],。

本次研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)開腹手術(shù)和單孔腹腔鏡手術(shù)后,，其腹腔鏡手術(shù)患者的手術(shù)時間短于開放手術(shù)者,，且疼痛程度較輕，但兩種手術(shù)方式的術(shù)后住院時間無差異,。其中手術(shù)時間存在一定差異可能和新型單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)不需要專門的單孔手術(shù)器械,，僅在臍部做一個1 cm左右的小切口，給患者造成的損傷較??；再加之手術(shù)切口處于臍下，在愈合后瘢痕也稍加隱蔽，美觀度更高,。對于手術(shù)本身切口而言,，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)所帶來的疼痛感較輕，置入兩個常規(guī)Trocar,，因此該類手術(shù)具有創(chuàng)傷小,，手術(shù)時間短等優(yōu)勢[16-17]。

精索靜脈曲張和免疫因素存在密切關(guān)聯(lián)性,，免疫活性細(xì)胞具有免疫監(jiān)視作用,，精索靜脈曲張會降低患者機(jī)體免疫功能，同時機(jī)體免疫功能低下會進(jìn)一步破壞機(jī)體血睪屏障隔離作用[18-19],。淋巴細(xì)胞作為免疫活性細(xì)胞,，CD4/CD8能確保動態(tài)平衡，當(dāng)免疫反應(yīng)水平和機(jī)體免疫狀態(tài)發(fā)生變化時,，CD4/CD8比值有所變化,，因此可對機(jī)體免疫機(jī)能狀態(tài)做出一定反映[20]。手術(shù)創(chuàng)傷程度會對T細(xì)胞功能造成影響,，而腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)型,，對細(xì)胞所介導(dǎo)的免疫反應(yīng)以及機(jī)體T細(xì)胞功能發(fā)揮著較好的平衡作用。本次研究中通過對精索靜脈曲張患者予以新型單孔腹腔治療后,，CD4、CD8,、CD4/CD8免疫功能指標(biāo)較術(shù)前無明顯變化,，提示腹腔鏡手術(shù)并沒有對T細(xì)胞所介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)造成影響，對機(jī)體系統(tǒng)免疫所帶來的影響較小,，在機(jī)體免疫系統(tǒng)抵御微生物入侵方面具有較好的保護(hù)作用,。

4 結(jié)論

新型單孔腹腔鏡治療精索靜脈曲張的可有效改善睪丸血流動力學(xué)和精液質(zhì)量，并不會降低患者的免疫功能,，臨床療效良好,，值得推廣。

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Effect of single hole laparoscopic treatment of varicocele and influence on testis hemodynamics, semen quality and immune function

ZOU Huosheng,HUANG Yuqing,YU Ziqiang

(Department of Urinary Surgery, Meizhou People Hospital, Miezhou 514031, Guangdong, China)

【Abstract】Objective To study the clinical effect of new single hole laparoscope on treatment of varicocele and influence on testis hemodynamics, semen quality and immune function. Methods 60 patients with varicocele were divided into observation group (30 cases) and control group (30 cases). The control group was treated with open surgery. The observation group was treated with a new single hole laparoscopic surgery. The clinical efficacy, operative time, postoperative pain and hospital stay were compared between the two groups. The hemodynamics, semen quality and immune function of the two groups were observed before and after operation. Results The total effective rate in the observation group (90.00%) was significantly higher than that in the control group (46.67%) (P<0.05). the="" operative="" time="" and="" postoperative="" pain="" scores="" of="" the="" observation="" group="" were="" significantly="" lower="" than="" those="" of="" the="" control="" group="">P<0.05). the="" pulsatility="" index,="" resistance="" index="" and="" peak="" systolic="" velocity="" of="" the="" observation="" group="" were="" significantly="" lower="" than="" that="" of="" the="" control="" group="">P<0.05). the="" sperm="" motility,="" sperm="" density="" and="" semen="" volume="" of="" the="" observation="" group="" of="" the="" observation="" group="" were="" significantly="" higher="" than="" those="" of="" the="" control="" group="">P<0.05). cd4,="" cd4="" cd8="" of="" the="" observation="" group="" were="" significantly="" higher="" in="" that="" of="" the="" control="" group="">P<0.05). cd8="" of="" the="" observation="" group="" was="" significantly="" lower="" than="" that="" of="" the="" control="" group="">P<0.05). conclusion="" the="" new="" type="" of="" single="" laparoscopic="" treatment="" of="" varicocele="" can="" effectively="" improve="" testicular="" hemodynamics="" and="" semen="" quality="" and="" will="" not="" reduce="" the="" patient′s="" immune="">

【Key words】Single hole laparoscopy; Varicocele; Hemodynamics; Semen quality; Immune function

基金項目：廣東省科技計劃項目 (2012B031800361),；梅州市醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題 (2014-B-4)

【中圖分類號】R 697.24

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.02.016

(收稿日期：2016-10-27,； 編輯： 張文秀、黎仕娟)