|
每每看到焦力群主任發(fā)表手術(shù)心得、病例分享文章時,，除了拜讀,，也會萌生寫點(diǎn)什么的沖動。怎奈腹內(nèi)墨水過于寡淡,，一提筆,，才發(fā)現(xiàn)辭藻如此匱乏，竟一時間無從下筆······ 一直想模仿大咖們,，為神經(jīng)介入做點(diǎn)專業(yè)類創(chuàng)作,，哪怕是匯大家所言,，依附一點(diǎn)自己的感悟也好?？捎峙抡`導(dǎo)下一代神經(jīng)專業(yè)眾學(xué)子······現(xiàn)下想來,，還是為大家繼續(xù)做科普宣教更為穩(wěn)妥吧！?。?/p> 首先,，先看看前幾日我們做的一例椎動脈重度狹窄急診支架成型的病例,。 患者老年女性。主因“頭暈1天,，伴嘔吐”入院,。入院后神經(jīng)內(nèi)科藥物治療，前3日效果滿意,，患者癥狀好轉(zhuǎn),，可簡單勞作。第四天患者病情急轉(zhuǎn)直下,，出現(xiàn)體位性頭暈,，嘔吐頻繁，血壓波動明顯,。查顱腦CT未見出血及明顯梗死灶,。   曲榮波主任會診，急診行DSA提示右側(cè)椎動脈V4段存在重度狹窄（90%以上）,，基底動脈及其分支顯影淡,。如圖：   至此，患者病因明確,，診斷為右側(cè)椎動狹窄（重度）,。問題來了，怎么辦,？繼續(xù)藥物治療,？明顯效果很差，甚至逐漸加重,。球囊擴(kuò)張or急診支架成型,？此時，只有顱腦CT,，未行顱腦核磁,，無法除外新發(fā)梗死。哪怕住院期間有顱腦核磁也不能表示當(dāng)下患者病情加重期,，是否存在新發(fā)梗死灶,。按照傳統(tǒng)觀點(diǎn),，急性期禁止或避免支架置入，防止急性期支架內(nèi)血栓形成,。  不做支架置入,？單純擴(kuò)張？也是折中的辦法,，但患者可能需要二期再次手術(shù),。為解決這棘手的問題，曲榮波主任多方討教,，并無百分百確切答案,。“球”再次被踢回到導(dǎo)管室,，怎么接,？ 為了說服自己，我們做了如下思考： 1.指南：2018年中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南中指出急性期顱內(nèi)血管支架成形術(shù)可能是介入取栓失敗的補(bǔ)救治療（III級推薦,，C級證據(jù)）,； 2.急診取栓病例：臨床實(shí)踐及文獻(xiàn)報(bào)道與指南相同，急性期顱內(nèi)外血管閉塞取栓失敗后,，支架植入進(jìn)行補(bǔ)救病例亦不少見,。 3.急性期腦動脈瘤：在顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞過程中，部分急性期患者需支架輔助栓塞,，相對術(shù)后血管閉塞極為少見,。 終于可以下定決心了，那具體實(shí)施過程怎么進(jìn)行,？ 1.患者清醒下,，口服負(fù)荷量雙抗（阿司匹林腸溶片300毫克+氯吡格雷300毫克）； 2.術(shù)中全身肝素化,； 3.改為全麻,，確保血壓穩(wěn)定。 4.支架釋放前,，推注替羅非班,，而后持續(xù)泵入。 前期鋪墊結(jié)束,，開始了手術(shù),。測得狹窄段長度0.5mm，椎動脈直徑1.8mm,。擬定選擇阿波羅顱內(nèi)支架2.5mm*8mm,，后來覺得這個決定很重要！！ 泥鰍導(dǎo)絲,、路圖,、導(dǎo)引導(dǎo)管、中間導(dǎo)管,、支架導(dǎo)管,、同軸技術(shù)······這個過程幾乎對于神經(jīng)介入醫(yī)生，沒有什么可說的,?？桑?，可是難題又來了,。V3段存在急性返折，角度很大,。微導(dǎo)絲通過后,，因?yàn)橹Ъ軐?dǎo)管涵蓋支架段比較硬,，無法通過,。   貌似想起了宣武醫(yī)院各位老師反復(fù)強(qiáng)調(diào)的一句話“力量之塔”，重新來過,，固定導(dǎo)引導(dǎo)管,、嘗試送高，微導(dǎo)絲走遠(yuǎn)（頭端抵達(dá)大腦后動脈P1段）,，緩慢持續(xù)推送支架導(dǎo)管,，奇跡慢慢發(fā)生了，阿波羅終于登月并成功抵達(dá)了“彼岸”（還好用了8mm的,，要不真心放棄了）,，一絲欣喜后，反復(fù)確認(rèn)支架位置,，球囊擴(kuò)張,，最終將阿波羅留置在狹窄處。再次造影,，管腔恢復(fù)正常,，基底動脈及遠(yuǎn)端血管顯影濃重，分支無閉塞,。     術(shù)后拔除氣管插管,，患者意識清，癥狀完全消失,，無球麻痹癥狀,，四肢活動正常。術(shù)后繼續(xù)泵入替羅非班4小時，與負(fù)荷量雙抗重疊,。術(shù)后第二天復(fù)查顱腦CT未見出血及新發(fā)梗死灶,。 手術(shù)結(jié)束后，不得不再次認(rèn)真考慮手術(shù)決策問題,。中心問題當(dāng)然是急性期到底是否能行支架植入,？ 經(jīng)過調(diào)閱文獻(xiàn)、指南,，最終肯定了我們的努力方向沒有問題,。其實(shí)急性期顱內(nèi)外支架植入是否合理，一直是宇宙級討論熱點(diǎn),。當(dāng)然,，受益于急診取栓技術(shù)發(fā)展，以及各類指南指出支架植入可作為補(bǔ)救措施,，另有替羅非班這種可迅速起效的抗板藥物的出現(xiàn),，急性期支架植入可行性大大提升。那為什么仍有反對的呼聲呢,，其實(shí)就是各自看問題角度或者確切的說是激進(jìn)派與保守派的執(zhí)念的沖撞,。 本例，顯然是成功的,，支架植入,，未發(fā)生并發(fā)癥，還鏟除了患者痛苦的根源,?；颊邼M意，我們也增添了一例急性期支架植入可行性的案例,，雙豐收局面,。我想，這算是進(jìn)步吧······ 科普開始,，大咖讀到這兒,，可以打游戲、看電影,、遛娃,、喝啤酒了······ 話說頭暈，是咱們經(jīng)常聽到的癥狀,。究其原因,，簡直不是很多那么多：低血糖、眩暈癥,、梅尼爾綜合征,、低血壓、頸椎病、高血壓病,、貧血,、感染、中毒等等,。按病理機(jī)制大多和腦供血受限（就是不足）有關(guān),。導(dǎo)致腦組織血運(yùn)減少，腦組織乏氧,，從而產(chǎn)生癥狀,。最直接的當(dāng)然就是椎動脈或基底動脈狹窄了。也就是本例的病因所在,。 那么怎么治療,？如果沒有狹窄，或狹窄程度不重,，可以考慮繼續(xù)藥物治療,。狹窄重（50%狹窄+癥狀，或單純70%狹窄）癥狀進(jìn)展,，就需要手術(shù)干預(yù)了,。 來，大家一起讀：頭暈必須查顱腦MRI+MRA,，頸部動脈超聲,。如果條件允許,，可以直接查頸顱CTA,，更直觀些······ 濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院卒中中心，現(xiàn)有醫(yī)生4人,，病床28張,。2019.6-2020.6完成顱內(nèi)大血管閉塞機(jī)械取栓78例，溶栓百十余例,。為廣大煙威地區(qū)腦卒中患者傾盡全力服務(wù)的團(tuán)隊(duì)?。?！ 腦卒中,，切記時間等于生命，如有頭暈以及如下圖癥狀,，請立即來我院就診,，切莫耽擱！??！ 責(zé)任編輯：曲榮波簡介---1994年畢業(yè)于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)臨床專業(yè)，從事神經(jīng)外科專業(yè)20余年，曾多次在北京天壇醫(yī)院,、北京宣武醫(yī)院,、武警總醫(yī)院、聊城腦科醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)腦血管病專業(yè),。參與卒中中心工作3年余,，主持卒中中心工作1年余。擅長腦血管病開顱手術(shù),、介入手術(shù),、顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)、頸動脈剝脫手術(shù)等,。2019年6月受院領(lǐng)導(dǎo)指派著手組建濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院卒中綠色通道,，率先在急診開展溶栓取栓工作。發(fā)表文章：SCI 5篇,，國內(nèi)核心期刊多篇,。國家級實(shí)用新型專利1項(xiàng)，國家級發(fā)明專利1項(xiàng),。目前是神經(jīng)外科專業(yè)副主任醫(yī)師職稱,。山東解剖學(xué)會委員、山東腦血管病防治協(xié)會委員,、山東省卒中學(xué)會神經(jīng)介入分會委員,。
|
|
|
