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醫(yī)院名稱：中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 女，79 歲,， 間斷胸悶,、氣短6年，加重半個(gè)月患者六年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶,、氣短,，無后背痛，左上肢麻木感,，持續(xù)數(shù)分鐘后可自行緩解,，未系統(tǒng)診治，此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作,，休息數(shù)分鐘可緩解,。近半個(gè)月來上述癥狀加重，發(fā)作較前頻繁,，胸悶氣短較前劇烈,，持續(xù)時(shí)間較前延長。病來無頭暈頭痛,，無發(fā)熱,，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐,，無腹痛腹瀉,，無尿頻、尿急,、尿痛,。無雙下肢水腫，無夜間憋醒?；颊卟盹嬍乘呖?，精神及體力如常，二便正常,，近期體重?zé)o明顯變化,。體檢 叩診：心界無擴(kuò)大；聽診：心臟未聞及明顯雜音,；高血壓2級（很高危）,，控制血壓波動于120-130/70-80 mmHg左右。 心電圖：頻發(fā)房早,、成對房早,，短陣房性心動過速，房早二聯(lián)律,。 竇性心律,，偶發(fā)房性早搏，短陣房性心動過速,。
心彩超：主動脈瓣退行性變,。 胸部dr：主動脈走行迂曲，雙肺陳舊病變,。 檢查前準(zhǔn)備
囑病人掃描前4小時(shí)禁食,，掃描前12小時(shí)內(nèi)不要飲用含咖啡因類物品，如茶,，咖啡等,，從而避免引起心率上升；糖尿病服用二甲雙胍類降糖藥的,，應(yīng)在檢查前后停藥48小時(shí),。對于過度敏感、緊張的患者,，可提前通過觀察窗觀看其他病人的檢查過程,，熟悉檢查流程，緩解緊張情緒,，有利于穩(wěn)定心率,。 患者安靜休息15~30分鐘，測心率,，若超過120次/分,，遵醫(yī)囑給藥，口服倍他樂克25 mg~50 mg,，半小時(shí)后測心率。 掃描前嚴(yán)格訓(xùn)練患者呼吸，以便在掃描期間能夠很好配合,。
患者心率76 次/min
采用Siemens Definition Flash炫速雙源CT機(jī),，準(zhǔn)直器寬度 2×64i×0.6 mm ， 掃描層厚0.5mm,，層距0.5mm,，Volume采集，轉(zhuǎn)速0.33s/圈,。掃描范圍從氣管分叉至膈肌下1 cm 左右,， Z 軸飛焦點(diǎn)技術(shù)，管電壓為100 kV,， CARE Dose4D智能管電流調(diào)節(jié)技術(shù),，質(zhì)量參考電流 為400 mAs/rot ，采用前瞻性心電門控技術(shù),，采集時(shí)相R-R 間期35%～70%,。采用西門子迭代重建技術(shù)(SAFIRE)重建。采用雙筒高壓注射器,，對比劑使用碘普羅胺370 mgI/mL,，注射速率5 mL/s，按0.7 mL/kg 計(jì)算對比劑用量,，隨后同樣速率注射生理鹽水30 mL,。
冠脈夾層是冠脈管壁內(nèi)膜撕裂合并外膜和中層之間的假腔。累及的血管：60%發(fā)生于冠脈前降支,，30%發(fā)生于右冠脈,。在CTA圖像上可顯示對比劑位于冠脈真腔外壁內(nèi)，若假腔內(nèi)血栓化,，則可能難與非鈣化斑塊相鑒別,。同時(shí)注意鑒別錯(cuò)層偽影，后者可類似夾層表現(xiàn),，可對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理編輯加以鑒別,。真性夾層可逆行延伸到冠狀竇口并進(jìn)一步上延到主動脈壁內(nèi)，形成主動脈夾層,。存活的SCAD 患者依靠冠脈造影診斷造影表現(xiàn)為：b. 透明線兩側(cè)分別是真假腔，假腔內(nèi)對比劑排空延遲,。c. 管腔充盈緩慢,，對比劑滯留、排空延遲,，為假腔包繞壓迫所致,。血管內(nèi)超聲能顯示冠狀動脈壁和內(nèi)腔結(jié)構(gòu)，明確夾層的存在。
血栓：極少呈線性征象,。 各種類型斑塊：a非鈣化斑塊：MDCT對于探測冠狀動脈非鈣化斑塊較為敏感,，非鈣化斑塊分為軟斑塊和纖維斑塊。有研究報(bào)道脂質(zhì)豐富的斑塊平均CT值約為10.6±11.6Hu,，纖維豐富的斑塊約為78.1±20.8Hu,。b鈣化斑塊：CT對鈣化比較敏感，可以發(fā)現(xiàn)沿冠狀動脈管壁分布的高密度影,，即為鈣化,。平掃時(shí)易于判斷，平掃時(shí)將CT值>130Hu定義為鈣化,。c混合斑塊：如果冠狀動脈有管壁的不規(guī)則增厚,，并同時(shí)存在管壁的鈣化即稱為混合性斑塊。 不穩(wěn)定型心絞痛的肇事斑塊更常見于非鈣化斑塊,，而穩(wěn)定型心絞痛更常見于鈣化斑塊,。肇事斑塊與非肇事斑塊相比密度更低（更趨于血栓組織），兩者的平均CT值分別是（35±15.1）HU和（67.5±26.5）HU,。 斑塊內(nèi)出血：常為斑塊破裂的結(jié)果,，臨床后果與夾層類似。
根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會最新定義,，自發(fā)性冠狀動脈夾層（spontaneous coronary artery dissection,SCAD）是指冠狀動脈內(nèi)膜自發(fā)撕裂或者冠狀動脈壁間自發(fā)出血形成假腔,，壓迫真腔從而血管夾層，影響冠狀動脈血流或造成閉塞,。由醫(yī)源性,、創(chuàng)傷性、穿透性潰瘍或動脈粥樣硬化斑塊破裂或原發(fā)性大動脈夾層所引起的冠狀動脈夾層除外,。
自發(fā)性冠狀動脈夾層有兩種病理學(xué)表現(xiàn)方式:1. 內(nèi)膜破裂引起的動脈夾層,，表現(xiàn)為動脈內(nèi)游離的撕裂內(nèi)膜片及血流減慢，此種較常見; 2. 動脈壁內(nèi)血腫,，未見明顯的游離撕裂內(nèi)膜片,，血液進(jìn)入動脈壁內(nèi)膜與中膜間，或中膜與外膜間,，導(dǎo)致真腔管徑狹窄,，完全或不完全的血流障礙，此種比較少見,。因 SCAD 常以急性冠脈綜合征為臨床表現(xiàn),，以急性胸痛最常見，且心肌損傷標(biāo)志物(肌鈣蛋白)呈陽性,，有研究顯示SCAD 中以ST段抬高型心肌梗死表現(xiàn)者占26%~55%,，而表現(xiàn)為非ST段抬高型心肌梗死者比例變化較大,。此外，也有少數(shù)患者表現(xiàn)為室性心律失常(占 2.8%~10.0%),。胸痛的原因除了繼發(fā)的急性冠脈綜合征引起外,，夾層本身即可表現(xiàn)為胸痛。少數(shù)患者胸痛性質(zhì)亦可表現(xiàn)為不典型的燒灼樣,、胸膜炎樣、撕裂樣,、固定樣,。故需與冠狀動脈粥樣硬化性急性冠脈綜合征、冠狀動脈痙攣,、應(yīng)激性心肌病,、冠狀動脈血栓和冠狀動脈非阻塞性心肌梗死進(jìn)行鑒別診斷。目前 SCAD 尚無特異性的生物標(biāo)志物,，冠狀動脈造影是診斷 SCAD 的金標(biāo)準(zhǔn),，CCTA作為無創(chuàng)性檢查，可以提示夾層存在可能,、包括位置,、范圍，管腔狹窄程度,。如血壓允許,，需在冠狀動脈內(nèi)給予硝酸甘油，以充分?jǐn)U張血管,，排除冠狀動脈痙攣的可能,。1.倪飛華,屈百鳴,陳曦, 等.自發(fā)性冠狀動脈夾層一例診治分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2019,22(14):1746-1750. 2.許浩博,高曉津,郭超, 等.自發(fā)性冠狀動脈夾層臨床特點(diǎn)分析[J].中國循環(huán)雜志,2019,34(6):557-562. 3.王順吉,袁銳三,王德泉, 等.自發(fā)性冠狀動脈夾層1例[J].罕少疾病雜志,2005,12(4):50-50. 4. 李翔,牛小虎,劉思斯, 等.16例自發(fā)性冠狀動脈夾層臨床分析[J].中國醫(yī)刊,2018,53(10):1110-1113. 5. 姜波,賀長斌.自發(fā)性冠狀動脈夾層的影像診斷與治療(附1例報(bào)告)[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2016,11(2):240-242,267. 冠狀動脈造影(CAG)是SCAD的主要診斷方式，典型的表現(xiàn)是典型的夾層雙腔征象,，可觀察到內(nèi)膜皮瓣,。血管內(nèi)超聲(IVUS)和光學(xué)相干斷層成像(OCT)可提高此病的確診率。冠狀動脈CTA在SCAD患者的診斷中也有一定的價(jià)值,，可以看到冠狀動脈雙腔,，其陰性結(jié)果需謹(jǐn)慎。冠狀動脈CTA更適合應(yīng)用于隨訪中,，提供動態(tài)的演變圖像,，對患者預(yù)后情況進(jìn)行準(zhǔn)確的評估。李松柏 教授/主任醫(yī)師/博士生導(dǎo)師 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科主任
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