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今天,，我們就與各位共同探討一例特殊的產(chǎn)后心梗病人，看完也許你會對此有個新的認識,。 33 歲產(chǎn)婦產(chǎn)后 3 月發(fā)生心肌梗死 患者為 33 歲的青年女性,，產(chǎn)后三月發(fā)生心肌梗死。該患者無家族史,，無糖尿病及高血脂等易患因素,。在孕期有高血壓（最高血壓 140/90 mmHg），產(chǎn)后 3 月發(fā)生胸痛,，就診于當?shù)蒯t(yī)院,，心電圖 V-1V6 Q 波形成，ST 抬高,，TnI 17.41 診斷為急性前壁心肌梗死,。心臟超聲： EF 64%，無心室壁的運動障礙,。 三次冠脈造影,，三個不同診斷，你相信哪個,？ 在當?shù)蒯t(yī)院行冠脈造影發(fā)現(xiàn)前降支細小,，造影結(jié)果如下（錄像 1）。 當?shù)蒯t(yī)院給予的診斷是：冠脈前降支細小,，畸形,，不排除冠脈痙攣,。你怎么看？ 當?shù)蒯t(yī)院給予抗血小板波利維,，阿司匹林,，倍他樂克，阿托伐他汀,，抗凝等保守治療:,，但是 EF 值在 2 周內(nèi)從 64% 降到 30 %，并且出現(xiàn)了廣泛前壁運動下降,。 這是當?shù)蒯t(yī)院給進行了第二次的冠脈造影（錄像 2）,。 這時你看出什么來了嗎？ 當?shù)蒯t(yī)院診斷為：LAD 中段的血栓形成,。哇,，這就大概就是明確心梗的原因了?？墒沁@是全部嗎,？患者仍舊給予抗血小板抗凝等保守治療，為明確診斷,，患者于 3 周左右轉(zhuǎn)至安貞醫(yī)院,，又進行了一次冠脈造影檢查（錄像 3）。 你這回看到什么了,？ 如果還沒有明確診斷的話,，我們再用一個新的武器，冠狀動脈光學相干成像掃描來看看,。 其實,，無論從冠狀動脈影像上，還是 OCT 上都已經(jīng)提供線索： 這個病人的整個冠狀動脈是光滑的,，沒有一點動脈硬化的基礎,，也沒有脂質(zhì)性的斑塊，而導致心梗的主要原因是是自發(fā)性冠狀動脈夾層（ SCAD）,。 原來產(chǎn)婦不但可能發(fā)生主動脈的夾層，而且還可能發(fā)生冠脈的夾層,，其實這方面的報道并不少,，占所有 AMI 的 1%，占所有孕產(chǎn)婦發(fā)生急性心梗的 16%,。 所以,，當孕產(chǎn)婦發(fā)生急性心梗時，雖然不完全是自發(fā)性冠狀動脈夾層 ,，但也要排除 SCAD 的可能性,。 自發(fā)性冠狀動脈夾層可發(fā)生于產(chǎn)前,、產(chǎn)中、產(chǎn)后的三個月內(nèi),。主要發(fā)生于急性前壁心梗，累及前降支（78%）,。 那什么是自發(fā)性冠狀動脈夾層呢,，就是冠狀動脈的中層發(fā)生了撕裂，在冠狀動脈的中層與內(nèi)層間形成了血腫,，血腫破裂了,，就形成夾層了。 血管有： 內(nèi)膜（內(nèi)皮細胞）intima,，中膜（平滑肌細胞）,，media 及外膜（adventia）構(gòu)成，中膜還有內(nèi)外的彈力板（external elastic , internal elastic）,，血腫發(fā)生在內(nèi)膜下,，內(nèi)膜與中膜間，或中膜與外膜間,，最后破裂形成夾層假腔,， false lumen)，由于血栓的形成,，最后導致心梗的發(fā)生,。 產(chǎn)婦冠脈發(fā)生夾層的主要易患因素是高齡的多產(chǎn)婦。其原因不明,，可能與圍生產(chǎn)期雌激素及孕激素的變化有關(guān),。 另外，在懷孕及生產(chǎn)時,，管腔壁切力的增加,，導致管壁壓力的增加也是導致孕產(chǎn)婦發(fā)生 SCAD 的主要原因。也有原因顯示,，在心外膜的嗜酸性粒細胞浸潤也是導致 SCAD 的原因,。 SCAD 是否要進行手術(shù)或者搭橋治療呢， 一張圖說明問題,。 所以,，大多數(shù)的 SCAD 如果病人血運動力學穩(wěn)定，還是可以選擇保守治療的,。該患者的結(jié)局如何呢,？ 我們采取保守給予雙聯(lián)的抗血小板藥物，他汀類藥物及 β 受體阻滯劑,，在 3 個月的時候復查了冠脈 CT,。 6 個月后,，患者復查了冠脈造影。 患者復查的心臟超聲也完全恢復到正常,，而有意思的是,，我們給患者查了雌激素水平，住院期間為 7 pg/ml,， 三個月時為 38 pg/ml,， 半年時 78 pg/ml，看來隨著雌激素水平的增加,， SCAD 會逐漸的愈合,。 這個案例給我們很多啟示： 1. 如果孕產(chǎn)婦發(fā)生 AMI 要考慮到自發(fā)性夾層的可能，診斷最明確的就是行 OCT 檢查,，仔細看造影也能提供信息,。 2. 治療上根據(jù)是否有血運動力學的障礙選擇是保守還是手術(shù)。 3. 另外,， SCAD 是自限性的疾病,，隨著激素水平的恢復，血管會愈合,。 那么還有最后一個問題：該患者的冠脈還有一個特點,，這可能是導致冠脈夾層和心梗的幕后黑手，你們看出來了嗎,？ 預知答案,，且聽咱們下回分解。 |
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