形形色色的室性心動過速,，你都判讀正確了嗎？第3回：多態(tài)性室性心動過速

lsjxs 2020-06-21

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第1回我們介紹了新版電生理教科書單形性室性心動過速的定義,，第2集介紹了多形性室性心動過速的定義,，這一集我們介紹多態(tài)性室性心動過速。

形形色色的室性心動過速,，你都判讀正確了嗎,？第1回。

形形色色的室性心動過速,，你都判讀正確了嗎,？第2回。

多態(tài)性室性心動過速

多態(tài)性室性心動過速,，英文Pleomorphic VT ,。這里需要強調(diào)的是，英文詞根Poly-和Pleo都有“多的,，多個的”的含義,，Polymorphic和Pleomorphic 詞義非常相近，我們?nèi)∏罢邽椤岸嘈涡浴?，取后者為“多態(tài)性”,，目前尚不知道國內(nèi)其他教授如何翻譯兩者，這里特別指出,，這也是我們翻譯為難之處,。

多態(tài)性室性心動過速是指發(fā)生室性心動過速時,，有≥2種截然不同的QRS波波形,，且QRS波形態(tài)并非逐搏變化或連續(xù)變化。相比于多形性室性心動過速,，多態(tài)性室性心動過速的特征有：

①數(shù)個相同形態(tài)的寬QRS波連續(xù)出現(xiàn),，后繼另一種相同形態(tài)的數(shù)個寬QRS波。

②可以有連續(xù)5個及以上相同形態(tài)的寬QRS波,。

圖1：一例多態(tài)性室性心動過速,，a片段主波向上呈R波，b片段波形驟變?yōu)镼S波形,。盡管QRS波形態(tài)轉(zhuǎn)變,，但每一種QRS波形態(tài)基本保持恒定，表現(xiàn)為單形性室性心動過速特征,，因此多態(tài)性室性心動過速仿似不同單形性室性心動過速的組合,。多態(tài)性室性心動過速的發(fā)生機制是心室內(nèi)異位興奮灶或局部折返激動,，經(jīng)過緩慢傳導(dǎo)區(qū)后（心肌瘢痕、缺血等病變部位）,，遭遇多出口選擇,，既可以從出口a穿出，激動心室其余部位,，也可以從出口b部位穿出,，激動心室其余部位，從而導(dǎo)致同一個來源的室性心動過速病灶,，產(chǎn)生≥2種形態(tài)的寬QRS波心動過速

多態(tài)性室性心動過速和多形性室性心動過速的鑒別

多態(tài)性室性心動過速需要和多形性室性心動過速相鑒別,。從發(fā)生機制上來看，多態(tài)性室性心動過速只有一個心律失常灶點伴心肌內(nèi)多個激動出口,；而多形性室性心動過速的發(fā)生基質(zhì)是心室內(nèi)有多個興奮灶點,、心室不應(yīng)期彌漫性不均以及兩者兼而有之的情況。

圖2：多態(tài)性室性心動過速的電生理基質(zhì)是一個心律失常起源灶伴多個激動出口,。多形性室性心動過速的電生理基質(zhì)是多個心律失常起源灶（心肌興奮性增高）,，多個心肌激動方式（心肌不應(yīng)期嚴(yán)重彌散）或者兩者兼而有之，心動過速通過多種組合形式出現(xiàn),，導(dǎo)致QRS波頻率和形態(tài)多變,。

多態(tài)性室性心動過速和多形性室性心動過速的心律失常基質(zhì)決定前者QRS波可以變化,，但是變化遵循一定規(guī)則,，仿似多個單形性室性心動過速組合而成的心動過速，相同形態(tài)寬QRS波接連出現(xiàn),，至少形態(tài)不會出現(xiàn)嚴(yán)重差異,，也可以連續(xù)出現(xiàn)5個及以上相同形態(tài)寬QRS波；而多形性室性心動過速時,，心肌的激動模式變化多樣,，產(chǎn)生不同形態(tài)的寬QRS波，QRS波頻率,、形態(tài),、時限和振幅可以出現(xiàn)嚴(yán)重差異，甚至出現(xiàn)逐搏變化,，不會連續(xù)出現(xiàn)5個相同形態(tài)的寬QRS波,。

表1：比較多態(tài)性室性心動過速和多形性室性心動過速
	多態(tài)性室性心動過速	多形性室性心動過速
心律失常灶	1個	多個
激動出口	≥2個	多個
整體心室激動	有序	無序
QRS波逐搏變化	無	有
＞5個連續(xù)相同形態(tài)QRS波	有	無
RR間期	相同形態(tài)QRS波保持一致	多數(shù)不一致
相同極性QRS波形態(tài)	保持穩(wěn)定	多變
血流動力學(xué)	穩(wěn)定或不穩(wěn)定	多數(shù)不穩(wěn)定

圖3：A多態(tài)性室性心動過速，注意前后兩段室性心動過速的QRS波形態(tài)迥異,，但相同形態(tài)QRS波的室性心動過速波形基本保持恒定,，是一種可以預(yù)期的變化或規(guī)律的變化，例如草黃色箭頭后的室性心動過速若再次發(fā)生變化，應(yīng)該出現(xiàn)負向?qū)扱RS波,。B多形性室性心動過速,，QRS波形態(tài)幾乎呈逐搏變化，是一種無法預(yù)期的變化或無規(guī)律的變化,，我們無法預(yù)期后一個寬QRS波為何種形態(tài),。

單形性室性心動過速有一種令人迷惑的特征，就是在發(fā)作起始或終止時,，可以呈現(xiàn)一種階梯性的變化,，直至波形穩(wěn)定，這是心室在適應(yīng)新的不應(yīng)期,，局部心肌傳導(dǎo)出現(xiàn)差異,，但數(shù)個心搏后QRS波群應(yīng)該穩(wěn)定下來，大體QRS波的形態(tài)輪廓,、極性仍保持相同,，這種單形性室性心動過速也不要誤判為多形性室性心動過速或多態(tài)性室性心動過速。