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膀胱輸尿管反流（Vesico-Ureteric Reflux，VUR）,，是指膀胱腔內(nèi)的尿液反流入輸尿管,、腎盂或腎盞中的非正常現(xiàn)象,。VUR可為原發(fā)或繼發(fā),，容易導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張、腎盂積水,，以及繼發(fā)感染,、結(jié)石形成，以致腎功能損傷,，進(jìn)而導(dǎo)致腎瘢痕形成,、腎萎縮、腎功能衰竭等一系列反流性腎病,，嚴(yán)重者可發(fā)展為終末期腎病,。VUR是導(dǎo)致小兒透析和腎移植的原因之一。 和大家分享一下《國際反流委員會》提出的VUR五級分級法： I級：反流只限于輸尿管,； II級：反流至輸尿管,、腎盂,、但無擴(kuò)張,，腎盞穹隆正常,； III級：輸尿管輕、中度擴(kuò)張和（或）扭曲,，腎盂中度擴(kuò)張,、穹隆無（或）輕度變鈍。 IV級：輸尿管中度擴(kuò)張和扭曲,，腎盂,、腎盞中度擴(kuò)張，穹隆角完全消失,，大多數(shù)腎盞保持乳頭壓跡,。 V級：輸尿管嚴(yán)重擴(kuò)張和扭曲，腎盂,、腎盞嚴(yán)重擴(kuò)張,，大多數(shù)腎盞不顯乳頭壓跡。 聚糖酐透明質(zhì)酸（Dextranomer-Hyaluronic Acid,，Deflux）,，是目前廣泛運(yùn)用于治療VUR的藥物。Deflux可通過內(nèi)窺鏡注射至輸尿管膀胱壁段（即輸尿管下段）下方,，從而改變輸尿管口的形態(tài),，或減小輸尿管口的面積，以達(dá)到抗反流的作用,。 以前,，學(xué)者們普遍認(rèn)為向人體注射Deflux僅會引起輕微的肉芽腫性炎，而近些年,，關(guān)于Deflux鈣化形成的報道呈上升趨勢,。Deflux鈣化被誤認(rèn)為輸尿管結(jié)石的病例，最早報道于2008年,，之后一共被報道過7例,。Deflux鈣化形成的機(jī)理尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為是局部血鈣增高所致,，鈣鹽從透明質(zhì)酸中沉積下來所致,；也有學(xué)者認(rèn)為與微生物感染或炎癥反應(yīng)所致。 病例介紹： 病例1：患兒,，男性,，4.5歲，雙側(cè)VUR V級,，合并反流性腎病,，Deflux注入4年復(fù)查超聲,，顯示右輸尿管下段強(qiáng)回聲，直徑13mm和5mm,，無明顯腎盂,、輸尿管積水，既往隨診未曾發(fā)現(xiàn),，考慮Deflux鈣化,；而CT診斷結(jié)石，密度分別為850HU和600HU,。輸尿管鏡顯示膀胱及輸尿管內(nèi)未探及游離結(jié)石,，而于輸尿管口皮下探及2枚金黃色質(zhì)硬的團(tuán)塊狀凸起?；?yàn)室檢查包括血清鈣,、尿鈣、尿酸等泌尿系結(jié)石相關(guān)項(xiàng)目均無異常,。 圖1：（箭頭）超聲顯示右側(cè)膀胱輸尿管結(jié)合部2個弧形強(qiáng)回聲,，后伴聲影，與輸尿管下段結(jié)石的聲像圖極為相似,。 圖2：（A為CT冠狀重建,，B為術(shù)中X線）：CT顯示右側(cè)髖臼內(nèi)側(cè)相鄰2個高密度影，密度分別為850HU和600HU,，CT考慮為結(jié)石,。輸尿管鏡顯示膀胱及輸尿管內(nèi)未探及游離結(jié)石，而于輸尿管口皮下探及2枚金黃色質(zhì)硬的團(tuán)塊狀凸起,，同時,，術(shù)中X線提示導(dǎo)絲旁可見2個極微弱的密度影（箭頭）。 病例2：患兒,，男性,，7歲，左側(cè)VUR V級,，Deflux注入4年復(fù)查超聲,，顯示左腎盂積水、左輸尿管擴(kuò)張,，左輸尿管下段強(qiáng)回聲,，直徑8mm和5mm，輸尿管鏡顯示輸尿管內(nèi)未探及結(jié)石,。隨后,，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)為輸尿管腔外的鈣化。 圖3：（箭頭）超聲顯示輸尿管中上段擴(kuò)張,，于膀胱輸尿管結(jié)合部探及1個弧形強(qiáng)回聲,，后伴聲影,，該強(qiáng)回聲之前即存在，而非梗阻性的結(jié)石,。 Deflux注入后,，在超聲上，往往表現(xiàn)為圓泡樣等回聲,，而本文中,，則表現(xiàn)為弧形強(qiáng)回聲,，后伴聲影,。與其他注入物不同，如聚四氟乙烯（Polytef,，該注入物注入后立即表現(xiàn)為強(qiáng)回聲,，后伴聲影），Deflux在注入后,，往往在多年之后才表現(xiàn)為鈣化后的強(qiáng)回聲,。值得注意的是，兩例輸尿管Deflux鈣化病例均在輸尿管下段探及2個或更多的強(qiáng)回聲,，是由于多次團(tuán)注Deflux所致,？還是Deflux鈣化后形成多個碎片？有待進(jìn)一步研究,。 在CT方面,，Cervinka研究發(fā)現(xiàn)，所有Deflux注入人體后密度（HU）隨時間推移逐漸增加,，在17個月中,，密度從193HU增加到387HU。而同樣時間內(nèi),，體外對照組（放置于瓶中的Deflux）,，則僅僅增加了24HU。同時,，該學(xué)者對比輸尿管Deflux鈣化和輸尿管結(jié)石密度發(fā)現(xiàn)兩者存在差異：輸尿管Deflux鈣化的平均密度為818HU（364-1335HU）,，而輸尿管結(jié)石為247HU（180-307HU）。 為了能正確的診斷輸尿管Deflux鈣化,，除了發(fā)現(xiàn)輸尿管下段強(qiáng)回聲外,，詢問病史尤為重要，一方面需要詢問有無VUR病史,，另一方面還需要仔細(xì)詢問患者有無輸尿管結(jié)石所致的疼痛,、血尿病史，以資鑒別,。單從超聲上,，鑒別輸尿管Deflux鈣化和輸尿管結(jié)石有一定難度,，但如果我們檢查時發(fā)現(xiàn)患者同側(cè)腎臟及輸尿管存在持續(xù)的或逐漸加重的積水時，存在輸尿管Deflux鈣化的可能性增大,。CT有助于鑒別輸尿管Deflux鈣化和輸尿管結(jié)石,。結(jié)合以上影像學(xué)手段，我們可以避免患者蒙受一部分非必要的有創(chuàng)的介入干預(yù),。 小結(jié)： 臨床醫(yī)生應(yīng)意識到Deflux注入后可能會出現(xiàn)鈣化,，并事先告知將行VUR介入治療的患者， 以減輕患者術(shù)后的憂慮,，增進(jìn)醫(yī)患的理解,。研究表明Deflux注入≥4年，鈣化的幾率約為2%,。筆者強(qiáng)調(diào)應(yīng)重視Deflux鈣化,，因?yàn)槠浜苋菀妆徽`認(rèn)為輸尿管結(jié)石，而使得患者蒙受非必要的介入干預(yù),。 點(diǎn)擊上方鏈接,，來小班共同進(jìn)步,！
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