在婦產(chǎn)科日常診療中,，細(xì)菌性陰道炎是非常常見(jiàn),，與陰道分泌物增多最相關(guān)的三種疾病是細(xì)菌性陰道病(bacterial vaginosis，BV),、滴蟲(chóng)病(trichomoniasis)和外陰陰道念珠菌病(vulvovaginal Candidiasis,，VVC)。宮頸炎也可引起分泌物異常,。出現(xiàn)大量白細(xì)胞而無(wú)滴蟲(chóng)或念珠菌表明存在宮頸炎,。

1、細(xì)菌性陰道病(bacterial vaginosis,，BV)

BV是由多種微生物引起的無(wú)陰道黏膜炎性表現(xiàn)的臨床綜合征,。合并BV婦女?huà)D科術(shù)后并發(fā)癥、妊娠合并癥和BV復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加,，其感染其他性傳播疾病(STD)如人免疫缺陷病毒(HIV),、淋病奈瑟菌、沙眼衣原體和單純皰疹病毒Ⅱ型(HSV-2)等風(fēng)險(xiǎn)增大,。

治療方案：

1.推薦治療方案  甲硝唑500mg,，口服，2次/d，7d,；或0.75%甲硝唑膏(5g),，陰道上藥，1次/d,，5d,；或2%氯潔霉素膏(5g)，陰道上藥,，每晚1次,，7d。

2.替代治療方案  替硝唑2g,，口服,，1次/d，共2d,。替硝唑1g,，口服，1次/d,，共5d,。氯潔霉素300mg，口服,，2次/d,，共7d；或氯潔霉素栓100g,，口服,，1次/d，共3d,。

3.對(duì)于推薦方案治療后多次復(fù)發(fā)患者 可選用甲硝唑凝膠抑制性治療,，即甲硝唑凝膠，每周2次,，持續(xù)4～6個(gè)月,，可減少?gòu)?fù)發(fā)，但療效可隨抑制性治療中斷而終止,。

4.在口服硝基咪唑治療后,，在緩解期應(yīng)用陰道內(nèi)硼酸和甲硝唑凝膠抑制性治療可用于治療復(fù)發(fā)性BV。每月口服甲硝唑加氟康唑也可減少BV復(fù)發(fā)和促進(jìn)陰道正常菌群形成,。

5.妊娠期治療方案  可推薦妊娠期使用甲硝唑替硝唑方案,，甲硝唑可透過(guò)胎盤，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)妊娠期應(yīng)用甲硝唑增加胎兒畸形或機(jī)體細(xì)胞突變風(fēng)險(xiǎn),。甲硝唑雖妊娠分級(jí)為B級(jí),，但有生殖毒性而且國(guó)內(nèi)說(shuō)明書(shū)孕婦禁用,，確實(shí)需要使用，告知孕婦相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),。替硝唑?yàn)槿焉顲 類藥物,，不適用于孕婦?？肆置顾卦袐D使用是安全的,，克林霉素300mg 口服，2次/d,，7d,。口服克林霉素治愈率85%,。

6.哺乳期用藥  甲硝唑可通過(guò)乳汁分泌,，口服2 g 甲硝唑者推薦推遲哺乳12-24h，小于此劑量可以哺乳,。

2,、滴蟲(chóng)病（TV）

滴蟲(chóng)病由陰道毛滴蟲(chóng)感染引起,。陰道滴蟲(chóng)(TV)是最常見(jiàn)的非病毒性性傳播感染,。在STD患者中發(fā)病率更高,。70%～85%患者無(wú)癥狀,，感染可持續(xù)數(shù)月到數(shù)年。最好的預(yù)防方法是使用避孕套,。不推薦陰道沖洗,。TV與HIV感染風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，也與早產(chǎn),、其他不良妊娠結(jié)局,、HIV患者患盆腔炎(PID)有關(guān)。HIV患者應(yīng)常規(guī)篩查TV,。

治療方案：

1.推薦治療方案 甲硝唑2g,，口服，共1次,?；蛱嫦踹?g，口服,，共1次,。

2.替代治療方案 甲硝唑500mg，口服,，2次/d,，共7d,。告知患者在口服甲硝唑后24h及在口服替硝唑后72h內(nèi)避免飲酒。

3.持續(xù)性或復(fù)發(fā)性TV 如果甲硝唑2g治療失敗,，除外再感染后,，可選用甲硝唑500mg口服，2次/d,，7d,。如果再次失敗可以口服甲硝唑或替硝唑2g/d，共7d,。如果數(shù)周的一周療法仍然失敗,，并除外再次感染或依從性差者，建議進(jìn)行甲硝唑及替硝唑藥敏試驗(yàn),，考慮替硝唑2～3g,，1次/d，14d,，結(jié)合陰道內(nèi)應(yīng)用替硝唑,。

5.妊娠期治療方案  孕婦任何妊娠階段的治療都可選用2 g 甲硝唑口服治療。替硝唑在妊娠期應(yīng)用的安全性尚未確定,，應(yīng)避免應(yīng)用,。甲硝唑雖妊娠分級(jí)為B級(jí)，但有生殖毒性而且國(guó)內(nèi)說(shuō)明書(shū)孕婦禁用,，確實(shí)需要使用,，獲得知情同意后使用。

6.哺乳期用藥  甲硝唑可通過(guò)乳汁分泌,，但只需要對(duì)口服2 g 甲硝唑者推薦推遲哺乳12 ～ 24 h,，小于此劑量可以哺乳?？诜? g 替硝唑時(shí)應(yīng)推遲哺乳12 ～24 h,。

3、外陰陰道念珠菌病(vulvovaginal Candidiasis,，VVC)

VVC系念珠菌侵犯外陰和/或陰道淺表上皮細(xì)胞所致的炎性過(guò)程,。VVC主要由白色念珠菌感染所致。VVC分為單純型和復(fù)雜型,，單純型VVC為正常非孕宿主發(fā)生的散發(fā)和由白色念珠菌所致的輕,、中度VVC。

治療方案：

1.推薦治療方案：2%布康唑膏(5g),，陰道上藥,，每晚一次，共3d,。1%克霉唑霜5g,，陰道上藥,，每晚一次，共7～14d,。2%克霉唑霜5g,，陰道上藥，每晚一次,，共3d,。2%咪康唑霜5g，陰道上藥,，每晚一次,，共7d。4%咪康唑霜5g,，陰道上藥,，每晚一次，共3d,。咪康唑栓100mg,，陰道上藥，每晚一次,，共7d,。咪康唑栓200mg，陰道上藥,，每晚一次,，共3d。咪康唑栓1200mg,，單次陰道上藥,。0.4%特康唑5g,，陰道上藥,，每晚一次，共7d,。0.8%特康唑5g,，陰道上藥，每晚一次,，共3d,。特康唑栓80mg，陰道上藥,，每晚一次,，共3d。6.5%噻康唑膏5g,，陰道上藥,，單次劑量,。全身用藥：氟康唑，150 mg,，單次頓服,。

2. 復(fù)雜型VVC RVVC指一年內(nèi)VVC發(fā)作4次或4次以上。RVVC治療方案包括強(qiáng)化治療和鞏固治療,。強(qiáng)化治療應(yīng)持續(xù)到患者的癥狀消失及念珠菌培養(yǎng)陰性,。強(qiáng)化治療選擇長(zhǎng)療程如7～14d局部治療或口服氟康唑100mg、150mg或200mg,，1次/72h,，共3次(第1日、第4日和第7日),。鞏固治療可選用氟康唑100mg,、150mg或200mg，1次/周,，口服,，療程通常為6個(gè)月。

3. 重度VVC 推薦局部用藥7～14d或口服氟康唑150mg給藥兩次治療,，兩次給藥間隔72h,。

4.非白色念珠菌VVC 50%非白色念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性VVC患者癥狀輕微或無(wú)癥狀，治療也很困難,，應(yīng)用非氟康唑類抗真菌藥物口服或局部長(zhǎng)療程(7～14d)治療作為一線治療,。如果復(fù)發(fā)，選擇陰道硼酸膠囊600mg,，每療程常為兩周,，這種治療的真菌根除率約70%。如仍復(fù)發(fā),，請(qǐng)專家會(huì)診,。

5.妊娠期治療方案  妊娠 ⅤⅤC 在妊娠期常見(jiàn)，只有局部唑類藥物一周療法推薦用于孕婦,。

6.哺乳期治療方案   局部用藥不影響哺乳,。

參考文獻(xiàn)：

[1]樊尚榮等譯.2015年美國(guó)疾病控制中心陰道感染診斷和治療指南.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015,，（25）:3046-3049.

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