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概 述 Summary  1 概念： 骨饑餓綜合征（hungry bone syndrom-e,，HBS），甲狀旁腺切除術(shù)（PTX）或甲狀腺術(shù)后,，由于功能性或相對性甲狀旁腺功能減退，導(dǎo)致骨質(zhì)吸收減少和骨質(zhì)形成增加,，使從血液流入骨骼的鈣增加出現(xiàn)的低鈣血癥,。多見于尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢患者甲狀旁腺切除術(shù)后。 2 發(fā)生率： 國外資料：PTX術(shù)后發(fā)生率在12.65% - 61.0%,。 國內(nèi)資料：PTX術(shù)后發(fā)生率61.5%(中日友好醫(yī)院),。 值得注意：中日友好醫(yī)院的PTX患者大多數(shù)癥狀比較嚴重,，骨骼破壞嚴重。 發(fā) 生 機 制 Occurrence mechanism 主要跟機體鈣的分布特點,、骨重建的過程有關(guān)系,。 1 機體鈣分布特點： 首先，機體血請鈣只占機體總鈣的0.03 %,，骨和牙齒中的鈣約占機體總鈣的99.6%,；血清中鈣有三種形式存在：離子鈣（47.5%）、可擴散鈣（6.5%）,、蛋白結(jié)合鈣（46.0%）,。由此可見機體離子鈣約占機體總鈣的0.01%左右,，約占骨骼鈣的0.01%左右,，血清鈣相對于骨鈣是微不足道的。  機體總鈣的分布情況  血清鈣組成部分 2 慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常 (CKD-MBD)骨骼的變化: 早期：最為常見的是骨質(zhì)疏松--特征為骨量降低并伴有微結(jié)構(gòu)破壞和骨骼脆弱,，骨折風險增加,。 晚期：SHPT 患者的骨骼病理改變?yōu)槌晒羌毎推乒羌毎蓟钴S的高轉(zhuǎn)運骨病或纖維囊性骨炎以及混合性骨病，此時患者骨質(zhì)疏松程度會更加嚴重,，骨量明顯減少,，影像學可以看到骨皮質(zhì)變薄、松質(zhì)骨骨量減少,、自發(fā)性骨質(zhì)等,。(如下圖)  正常骨骼與骨質(zhì)疏松比較 SHPT骨代謝的特點 正常骨重建的過程： 骨的重建過程是一種循環(huán)式的代謝過程，維持了骨的相對穩(wěn)定的狀態(tài),，靠的是骨形成與骨吸收,，也就是我們說的成骨與破骨，這兩個環(huán)節(jié)是同時進行的（又稱骨代謝藕聯(lián)）,，一般不改變骨的大體形態(tài)與尺寸,。六個期：靜止期、反轉(zhuǎn)期,、骨形成早期,、骨形成晚期和靜止期。 破骨細胞膜上存在著V-ATP（空泡型質(zhì)子泵）酶,，V-ATP作用：靜止時,，V-ATP位于破骨細胞的皺褶膜內(nèi)，當破骨細胞附著在骨表面時,，細胞骨架結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,，空泡膜系統(tǒng)向鄰近的骨面移動并與之融合，形成皺褶膜,，V-ATP密集與皺褶膜,，破骨細胞胞質(zhì)內(nèi)形成大量碳酸酐酶,，封閉區(qū)內(nèi)產(chǎn)生大量鹽酸（還包括其他一些酸性物質(zhì)及酶等），骨表面PH至可以2-3,，羥磷石灰石溶解,，釋放鈣、磷等物質(zhì)入血,。  SHPT對骨代謝的影響（以鈣為例） SHPT對骨代謝的影響： SHPT時,，PTH水平明顯增加，PTH可以明顯增加V-ATP質(zhì)子泵的活性,，導(dǎo)致破骨作用明顯大于成骨,，機體表現(xiàn)溶骨的特征，大量羥磷石灰石溶解,，釋放鈣,、磷等物質(zhì)入血，直接后果導(dǎo)致了骨質(zhì)疏松以及血磷及血鈣的升高,，此時患者大多數(shù)都有堿性磷酸酶（ALP）的升高,。 PTX術(shù)后骨饑餓發(fā)生： PTX術(shù)后，PTH釋放急劇減少,，這種急劇減少會破壞骨重建過程中骨鈣流出和流入之間的平衡,，此時成骨明顯大于破骨，表現(xiàn)大量鈣磷進入骨骼,，導(dǎo)致低鈣、低磷等,。 PTX術(shù)后骨饑餓的 風險因素 Risk factors of bone hunger after PTX 1 明確的因素 1.被切除腺瘤的體積 2.骨病程度 3.術(shù)前堿性磷酸酶濃度（ALP,、BAP）Tominaga報道 PTX術(shù)前ALP＞500 Iu / L者術(shù)后易發(fā)生低鈣血癥 4.年齡較大 5.術(shù)前血尿素氮濃度 6.手術(shù)方式（TPTX、sTPTX） 7. PTH 注意： 術(shù)前血鈣,、PTH水平不能預(yù)測術(shù)后骨饑餓的發(fā)生,。 臨 床 特 征 Clinical features 骨饑餓綜合征的臨床特點主要是由低鈣血癥所致，低磷血癥,、低鎂血癥和高鉀血癥也是骨饑餓重要原因,。 低鈣血癥 1. 手足搐搦、抽搐,、癲癇發(fā)作,、心律失常和喉痙攣，可能導(dǎo)致嚴重骨折,。 2. 心力衰竭-隱匿性心肌功能異常,。 心臟擴大和肺循環(huán)淤血引起的癥狀在血清鈣水平恢復(fù)正常后消退術(shù)后低鈣時間不定，一般持續(xù)3個月,。 低磷血癥 原因： 術(shù)后的骨質(zhì)吸收減少及骨質(zhì)形成增加可導(dǎo)致低磷血癥,；術(shù)后低鈣導(dǎo)致胃腸平滑肌痙攣,，食欲差、腹瀉等 原發(fā)性甲旁亢更多見,，因為患者尿量正常,，磷排泄正常。 由于尿排磷的減少,，繼發(fā)性甲旁術(shù)后血磷降低,，多在正常范圍，嚴重者可以出現(xiàn)低磷血癥,。 低鎂血癥 原發(fā)甲旁多于繼發(fā)甲旁,，重視低鎂血癥，低鎂可通過減少PTH分泌和誘導(dǎo)PTH抵抗而促發(fā)難治性低鈣血癥,。 高鉀血癥 發(fā)生原因不清楚,，發(fā)生率高達80%，術(shù)后及時透析避免高鉀血癥導(dǎo)致的心臟驟停,。 治 療 Treatment 總的原則：治療針對所有可能發(fā)生的異常： 低鈣血癥,、低鎂血癥、低磷血癥和高鉀血癥,。 1 低鈣血癥： 1. 血鈣檢測（uptodate） 術(shù)后最初幾日 2-4次（高風險期）,，仔細監(jiān)測預(yù)防可能帶來災(zāi)難性后果的低鈣發(fā)生。 離子鈣優(yōu)于血清總鈣,，尤其是尿毒癥患者,，總鈣不能反應(yīng)離子鈣的水平。存在低蛋白血癥時候,，會低估,，要計算糾正鈣濃度。 2 .口服補鈣（uptodate） 從恢復(fù)吞咽開始,，開放含磷飲食,；術(shù)后立即開始口服補充鈣劑[每日鈣元素2-4g(50-100mmol)]，兩餐之間服用,，盡量增加腸道對鈣的吸收,，減少鈣與磷酸鹽的結(jié)合。 中日經(jīng)驗：碳酸鈣4.5 g/d,骨化三醇3ug/d,，根據(jù)血鈣水平調(diào)整,。 3. 靜脈補鈣 時機：快速進行性血清鈣下降、或低鈣血癥相關(guān)癥狀（面神經(jīng)征或陶瑟征),、抽搐,、心律失常、喉痙攣,；鈣離子濃度小于1.0mmol/L(4mg/dL)或血清總鈣濃度小于1.9mmol/L (7.5mg/dL)]時,，需要靜脈補鈣,。 中日經(jīng)驗：血鈣濃度小于1.8mmol/L時，開始靜脈補鈣,。 靜脈補鈣方法： 初始時,，可以10-20分鐘的時間輸注靜脈用鈣劑(1-2g葡萄糖酸鈣加入50mL的5%葡萄糖溶液中，相當于90-180mg鈣元素)進行補鈣,。（補鈣過快,，會導(dǎo)致嚴重心功能紊亂的風險，包括心臟收縮驟停） 維持：100mL的10%葡萄糖酸鈣溶液(每10mL含90mg鈣元素,，總共含900mg鈣元素)加入1000mL的5%葡萄糖水溶液中,，可制備成含1mg/mL鈣元素的葡萄糖酸鈣靜脈用溶液。 透析補鈣 血液透析：者建議使用1.75mmol/L以上高鈣透析液,。 腹膜透析：可在每袋腹膜透析液中添加1-3支的葡萄糖酸鈣,。 靜脈補鈣的注意事項： A 最好中心靜脈置管，避免皮膚損傷,； B 鈣溶液濃度不大于200mg/dL,，否則可導(dǎo)致局部靜脈刺激； C輸注速度為50mL/h(相當于50mg/h); D靜脈用溶液不應(yīng)含有碳酸氫鹽或磷酸鹽,，以免形成不溶解的鈣鹽,。（建議另外肢體開通路輸注） 2 低磷血癥、低鎂血癥,、高鉀血癥： 1.血磷輕度降低,，不需要處理，開放飲食即可,。 2.血清磷酸鹽濃度極低[即,，低于0.5-1.0mg/dL (0.16-0.32mmol/L)]的患者在出現(xiàn)低磷血癥的癥狀(如嚴重肌無力或心力衰竭)時或許可作例外處理。（注意：補充磷酸鹽,，會加重低血鈣，要慎重） 3.低鎂血癥可通過減少PTH分泌和誘導(dǎo)PTH抵抗而促發(fā)難治性低鈣血癥,，需要積極處理,。 4.術(shù)后密切監(jiān)視血鉀水平；建議術(shù)后第1日或第2日接受透析,，和或使用降鉀樹脂,。 預(yù) 防 Prevention 1.術(shù)前2日開始給予2-3g/d的口服鈣劑，即使患者存在高鈣血癥,。 2.術(shù)前使用骨化三醇,，自術(shù)前3-5日開始給予靜脈用骨化三醇(每次血液透析治療結(jié)束時給予2μg)并在術(shù)后繼續(xù)使用，或許有助于預(yù)防明顯的低鈣血癥,。 3.西那卡塞(單用或聯(lián)合骨化三醇)治療來抑制PTH水平并減少骨重建可能會減輕骨饑餓綜合征的嚴重程度,。（缺乏更多證據(jù)） 4.術(shù)前給予雙磷酸鹽可能也具有預(yù)防作用,，證據(jù)力度不夠，需要更多研究證實,。（不推薦）. 學習結(jié)束后請掃描下方二維碼開始開題,，分享即可查看所得學分及正確答案。 您的學習軌跡和獲得的學分,，將成為接下來聯(lián)盟組織的CKD知識入選的重要依據(jù),。  透析圈喊你來答題 掃描二維碼 ｜ 進行學習答題 醫(yī)學博士 皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院 中關(guān)村血液凈化創(chuàng)新聯(lián)盟腎康復(fù)委員會委員 中國非公醫(yī)療協(xié)會腎臟病透析專委會國際交流與合作學組委員 作者簡介 周加軍 主要從事慢性腎臟疾病防治工作，擅長各種血液凈化技術(shù),，研究重點慢性腎臟疾病-礦物質(zhì)骨異常疾病,、CKD患者營養(yǎng)相關(guān)研究。在《Journal of -Hyperte nsion》,、《第三軍醫(yī)大學學報》,、《重慶醫(yī)科大學學報》、《中國血液凈化雜志》等期刊發(fā)表論文二十余篇,。 |
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