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文章摘要：孕期精神藥物治療是否安全尚無法確定，因為不可能在人體進行前瞻性的對照實驗研究,。因此,，對于孕期精神藥物治療的選擇都是基于一些有局限性的資料，這些局限性主要體現在：1）無法控制是疾病本身的作用還是藥物的 孕期精神藥物治療是否安全尚無法確定,，因為不可能在人體進行前瞻性的對照實驗研究,。因此，對于孕期精神藥物治療的選擇都是基于一些有局限性的資料,，這些局限性主要體現在：1）無法控制是疾病本身的作用還是藥物的作用,；2）個案報道資料的偏差；3）人體試驗資料的缺乏,。此外,，由于懷孕會增加精神疾病患病和復發(fā)的風險，因此,，患者及其家屬如何看待藥物治療的利弊至關重要,，有時甚至是左右治療者做出決策的關鍵因素。1,、孕婦治療方案的討論對于一個罹患精神疾病的孕婦,，在決定藥物治療方案前，需要與患者及其監(jiān)護人進行全面的討論,。如有可能,，提供個體化的書面材料來解釋各種風險是最好的。應一起探討藥物治療的絕對及相對風險,。應使用自然概率來表述風險,，而不是百分比，如每10人中有1人而不是10%,。一般來講,，討論需要涉及以下內容：孕婦處理疾病未治期或閾下癥狀（subthresholdsymptoms）的能力。未經治療的精神障礙對胎兒或嬰兒的潛在影響,。突然中止藥物治療所帶來的風險,。既往疾病發(fā)作時的嚴重性，對藥物治療的反應情況及個人對治療的喜好。對于未患精神障礙的孕婦,，其胎兒患先天畸形的風險如何,。孕期及產后藥物治療可能的危害,，包括藥物過量所造成的危害及一些不確定的風險,。對于正在服藥且已懷孕的婦女，停止使用藥物并不能解除胎兒畸形的風險,。2,、孕期處方精神藥物的基本原則1）對所有育齡期女性精神障礙患者①要經常與其討論懷孕的可能性，因許多懷孕是計劃之外的,。②應告知盡量避免使用孕婦禁用藥,，尤其是丙戊酸鹽和卡馬西平。如果處方中有這些藥物,，即使患者不打算懷孕,，也應該告知這些藥物具有致畸性。2）對新近診斷精神疾病的孕婦①除非利明顯大于弊,，否則妊娠前三個月主要器官形成期應避免使用所有藥物,。②必須使用藥物治療時，應使用藥物的最低有效劑量,。3）對正在服用精神藥物且打算懷孕者①如果患者目前情況良好且復發(fā)的可能性很小,，則可以考慮停藥。②對重性精神病且復發(fā)風險高的患者,，停藥是不明智的選擇,。可以考慮換用對胎兒影響小的藥物,，但應告知換藥可能增加復發(fā)的風險,。4）對正在服用抗精神病藥且已懷孕者①對患重性精神疾病且復發(fā)率高的患者，突然停藥并不明智,。與繼續(xù)有效的藥物治療相比,，復發(fā)對母親及孩子的危害將更嚴重。②建議維持目前有效的藥物治療,，不要輕易換藥或為減少胎兒的藥物暴露量而盡量減藥,。5）對吸煙患者建議尼古丁替代療法。6）對所有孕婦①確保父母雙方都參與所有的決定,。②使用最低有效劑量,、對孕婦及胎兒危害最小的藥物。③藥物種類盡量少,。④根據妊娠進程調整藥物劑量,。妊娠后期后三個月，體內的血液總量增加將近30%，這時往往需要增加藥物劑量,。要注意的是,，妊娠期間肝酶的活性變化很大，妊娠后期CYP2D6的活性提高將近50%,，而CYP1A2的活性降低70%以上,。⑤考慮轉診接受圍產醫(yī)學服務。⑥保證必要的胎兒監(jiān)測,，要意識到藥物對胎兒出生時可能產生的問題,。⑦告訴產科醫(yī)生患者的精神藥物使用情況及可能的并發(fā)癥。⑧產后監(jiān)測嬰兒的撤藥癥狀,。⑨對患者所有的診療決策過程進行記錄,。孕婦抗精神病藥物治療建議總結對于有精神病史、目前仍在服用抗精神病藥的女性,，應盡早討論計劃懷孕的事,。應注意，藥物引起的高泌乳素血癥可導致不孕,。此時應考慮換用其它藥物,。對于有精神病史的女性，特別是反復發(fā)作者,，在懷孕期間最好維持抗精神病藥物治療,，這樣可以避免疾病復發(fā)時需要加大藥量或聯合用藥的可能，從而減少胎兒對藥物暴露,。氯丙嗪（可引起便秘及鎮(zhèn)靜）,、三氟拉嗪、氟哌啶醇,、奧氮平和氯氮平（此兩種SGA均可能引起妊娠期糖尿?。┑挠盟幗涷炤^多。如患者服用的是其它藥物,，應以最新的用藥指南為依據,，輕易改變治療方案也許既不必要也不明智。NICE建議孕婦不要使用長效制劑和抗膽堿能藥物,。少數專家建議分娩前5～10天停服抗精神病藥,，然而，這可能使母親及嬰兒出現撤藥癥狀,?；旌衔桂B(yǎng)的方式（母乳/牛奶）可以減少嬰兒的撤藥癥狀。若患者服用第二代抗精神病藥物,，則并不一定要停藥,。妊娠期抗抑郁藥治療建議總結對于正在服用抗抑郁藥和復發(fā)風險很高的患者,，妊娠前后最好維持藥物治療。對于妊娠期間中,、重度抑郁患者,，應使用抗抑郁藥治療。阿米替林,、米帕明及氟西汀的用藥經驗較多,。其中，阿米替林和米帕明均可導致便秘和鎮(zhèn)靜,，也可能導致撤藥綜合癥,；氟西汀可增加早產和低體重兒的風險,。如果孕婦已在服用其它抗抑郁劑,，應該查找最新的用藥建議。由于其它藥物的用藥經驗正逐漸增多,，因此,，改變治療方案也許是不必要且不明智的。相比其它SSＲIs類,，帕羅西汀可能安全性較差,。新生兒撤藥癥狀的緩解可以選擇先維持母乳喂養(yǎng)，然后轉向混合喂養(yǎng),。妊娠后期服用SSＲIs類藥物可能增加新生兒患持續(xù)性肺動脈高壓的風險,。妊娠期雙相情感障礙治療建議總結對于長期穩(wěn)定未復發(fā)者，懷孕前或者至少在妊娠前三個月,，應考慮換用較安全的抗精神病藥或完全停藥,。突然停藥，產前及產后復發(fā)的風險很大,，因此不應突然停藥,。對病情嚴重或已知停藥會迅速復發(fā)者，在討論過風險后應建議維持藥物治療,。沒有哪種情緒穩(wěn)定劑是絕對安全的,。服用鋰鹽者，在妊娠的第6周和第18周應行二維超聲檢查,，以排除胎兒Ebstein’s綜合征,。服用丙戊酸鹽和卡馬西平者，應預防性服用葉酸以減少胎兒神經管畸形的風險,，同時應進行產前檢查,。若已經服用卡馬西平，那么產后母親及新生兒都應預防性使用維生素K,。孕婦應避免服用丙戊酸鹽致畸性最強,，同時也應避免聯合使用情緒穩(wěn)定劑。拉莫三嗪可能導致腭裂。NICE建議用具有情緒穩(wěn)定作用的抗精神病藥替代情緒穩(wěn)定劑,。妊娠期突發(fā)急性躁狂,，可選用抗精神病藥治療如果無效，考慮ECT治療,。妊娠期發(fā)生雙相障礙抑郁相,，中度抑郁發(fā)作者可用認知行為治療CBT，重度發(fā)作者可選用SSＲIs類,。妊娠期鎮(zhèn)靜劑的使用妊娠期常見焦慮障礙及失眠,，處理的最好辦法是CBT及睡眠衛(wèi)生保健。對于上述處理無效者,，可能需要鎮(zhèn)靜,、抗焦慮藥治療。苯二氮卓類：妊娠期間服用有可能導致低體重兒及早產,，妊娠晚期服用則通常與新生兒綜合癥有關（軟嬰綜合征）,。此外有報道妊娠早期暴露于苯二氮卓類藥物可增加唇腭裂的風險及導致幽門梗阻及消化道閉鎖，但這些結果尚需進一步證實,。其他藥物異丙嗪常用于妊娠劇吐者,，并且似乎不會導致畸形，但研究資料有限,。NICE建議使用低劑量氯丙嗪或阿米替林作為替代藥物,。 |
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