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切開(kāi)復(fù)位及內(nèi)固定治療骨折有髓外固定和髓內(nèi)固定,，鋼板螺釘內(nèi)固定技術(shù)屬于髓外固定,，在骨的遠(yuǎn)端或近端的髓腔內(nèi)置入一生物相容性好、具有一定強(qiáng)度的內(nèi)置物,，以達(dá)到骨折端固定的方法,，稱(chēng)為髓內(nèi)固定。髓內(nèi)固定應(yīng)用于骨折內(nèi)固定治療已有 100 多年的歷史,，我國(guó)從上世紀(jì) 90 年底開(kāi)始使用,，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，打好髓內(nèi)釘是骨科醫(yī)生的必備技能,。 髓內(nèi)釘?shù)奶攸c(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)： 1. 髓內(nèi)釘可以控制骨折部位的軸向力線(xiàn),；帶鎖髓內(nèi)釘防止骨折旋轉(zhuǎn)的效果更佳，并降低了髓內(nèi)釘斷裂的風(fēng)險(xiǎn),。 2. 采取閉合穿釘技術(shù),，軟組織剝離少，可以不暴露骨折部位,，降低了手術(shù)的感染率,。 3. 閉合穿釘保留了骨折血腫，減少了對(duì)骨膜血運(yùn)的破壞，同時(shí)擴(kuò)髓時(shí)產(chǎn)生的碎屑沉積在骨折部位,，具有自體植骨效應(yīng),。
4. 髓內(nèi)釘一般無(wú)需取出，即使需要取出,，僅在鎖釘對(duì)應(yīng)處和髓內(nèi)釘?shù)囊欢俗鲂∏锌诩纯伞?br> 5. 髓內(nèi)釘與受損骨之間具有應(yīng)力分散作用,，避免應(yīng)力遮擋。
局限性： 1. 骨髓腔的大小限制了髓內(nèi)釘?shù)闹睆?，從而限制了髓?nèi)釘?shù)目箯潖?qiáng)度,。為了達(dá)到增加髓內(nèi)釘抗彎強(qiáng)度的目的，有時(shí)采用擴(kuò)髓的方法,，但擴(kuò)髓破壞了骨內(nèi)膜的血液供應(yīng),。
2. 髓內(nèi)釘(尤其是非帶鎖髓內(nèi)釘)在控制骨折端旋轉(zhuǎn)方面不如鋼板或外固定。
3. 擴(kuò)髓可破壞骨內(nèi)膜的血運(yùn),，影響到內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì),。 4. 擴(kuò)髓導(dǎo)致骨髓成分入血，可致脂肪栓塞,。 為了克服上述缺點(diǎn),，已設(shè)計(jì)出各種類(lèi)型的髓內(nèi)釘。不同類(lèi)型的髓內(nèi)釘有不同的適應(yīng)證,、禁忌證,，使用前，必須對(duì)其有充分了解,，才能正確運(yùn)用髓內(nèi)釘技術(shù),。 彈性髓內(nèi)釘在治療軸向穩(wěn)定骨折方面歷史悠久，通常需要放置數(shù)根髓內(nèi)釘以獲得足夠的穩(wěn)定性,。對(duì)于軸向穩(wěn)定骨折來(lái)說(shuō),，彈性髓內(nèi)釘具有較好的軸向穩(wěn)定性，但對(duì)抗扭力作用較弱,，不適用于粉碎性骨折,。彈性髓內(nèi)釘包括：Rush釘、 Ender釘及最新的鈦質(zhì)彈性髓內(nèi)釘,。剛性髓內(nèi)釘?shù)挠捕燃皺C(jī)械強(qiáng)度高于彈性髓內(nèi)釘,。髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)考慮到骨的解剖(如股骨的前弓)，可在穩(wěn)定骨折的同時(shí)重建正常的生物力學(xué)特性,。用于負(fù)重骨或嚴(yán)重粉碎性骨折時(shí),，需使用較粗的髓內(nèi)釘及鎖定釘，為此常需擴(kuò)髓,。2.擴(kuò)髓/非擴(kuò)髓內(nèi)釘擴(kuò)髓,即擴(kuò)大髓腔直徑,，是髓內(nèi)釘發(fā)展史上的重大進(jìn)步,。可在擴(kuò)髓后插入髓內(nèi)釘,，也可不擴(kuò)髓穿釘,。擴(kuò)髓髓內(nèi)釘優(yōu)點(diǎn)：
1.增加皮質(zhì)接觸面積 2.更大直徑髓內(nèi)釘 3.擴(kuò)大適應(yīng)證 4.股骨和骨不連首選(內(nèi)植骨) 5.髓腔彎曲變小、易于穿釘 擴(kuò)髓髓內(nèi)釘缺點(diǎn)： 1.破壞骨內(nèi)膜血運(yùn) 2.脂肪栓塞可能 非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘優(yōu)點(diǎn)： 1.操作相對(duì)簡(jiǎn)單 2.縮短手術(shù)時(shí)間
3.保持骨內(nèi)膜血運(yùn) 4.產(chǎn)生熱量少 非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘缺點(diǎn)： 1.髓內(nèi)釘直徑小 2.固定不穩(wěn)定 3.不愈合幾率高 常見(jiàn)的非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘：A.Rush釘,；B. Ender釘,；C. Steinmann針早期的幾種擴(kuò)髓髓內(nèi)釘：A、B. Kuntscher 釘,；C. Grosse- Kempf 釘,；D.Alta釘自從出現(xiàn)帶鎖髓內(nèi)釘后，除 Ender 釘,、Rush 釘仍具有特殊的適應(yīng)證以外,，其他非帶鎖髓內(nèi)釘基本已被廢棄。優(yōu)點(diǎn): 1.提高穩(wěn)定性：a)防止短縮,；b)防止旋轉(zhuǎn) 2.擴(kuò)大使用范圍：a)用于復(fù)雜骨折；b)骨折部位更靠近關(guān)節(jié) 3.早期活動(dòng) 缺點(diǎn)： 1.操作困難 2.增加手術(shù)時(shí)間 3.增加射線(xiàn)照射機(jī)會(huì) 4.可能需要額外動(dòng)力化 對(duì)于某些長(zhǎng)骨（特別是股骨及肱骨）,，可按由近端向遠(yuǎn)端（順行）或由遠(yuǎn)端向近端（逆行）方式插釘,。
如肱骨骨折，順行穿釘適用于肱骨干近端1/3及中1/3骨折,，操作也比遠(yuǎn)端入路方便,。髓內(nèi)釘自肱骨近端靠近大結(jié)節(jié)處插入。缺點(diǎn)是可能損傷肩袖及關(guān)節(jié)面造成肩痛,、活動(dòng)受限等問(wèn)題,。有些髓內(nèi)釘系統(tǒng)通過(guò)在肱骨外側(cè)面略遠(yuǎn)處穿釘來(lái)避免上述并發(fā)癥。而逆行穿釘?shù)娜脶旤c(diǎn)位于肱骨遠(yuǎn)端后方,，恰在尺骨鷹嘴窩近端,。適用于肱骨遠(yuǎn)端1/3及中 1/3 骨折。該入路雖然避免了肩部?jī)疹},，但可造成肘部并發(fā)癥,，甚至在入釘點(diǎn)處發(fā)生醫(yī)源性骨折，同時(shí),，受入路限制,，只能使用直徑較細(xì)的髓內(nèi)釘。肱骨逆行髓內(nèi)釘,，左圖為入釘口置備,，右圖為穿入多根彈性髓內(nèi)釘
髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)癥和禁忌癥帶鎖髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用擴(kuò)大了髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)指征，目前使用最多的是各種擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng),，主要用于髖部骨折(股骨轉(zhuǎn)子間,、轉(zhuǎn)子下骨折),、股骨于骨折、股骨遠(yuǎn)端骨折,、脛骨干骨折,、肱骨骨折(外科頸骨折、肱骨干骨折),。髓內(nèi)釘一般適應(yīng)于長(zhǎng)骨的下列情況： 1.管狀骨的骨干骨折 2.長(zhǎng)骨干骨折后骨不連 3.長(zhǎng)骨干骨折畸形愈合 4.長(zhǎng)骨的骨延長(zhǎng)/縮短 5.長(zhǎng)骨中段的病理骨折 6.關(guān)節(jié)融合 7.長(zhǎng)骨特殊部位的關(guān)節(jié)端骨折(股骨頸,、轉(zhuǎn)子間、股骨髁等) 髓內(nèi)釘?shù)囊话憬勺C： 1.髓內(nèi)釘入口處軟組織嚴(yán)重?fù)p傷 2.感染(入口處,、髓腔,、鎖釘處) 3.小兒的干骺端骨折 4.多數(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 閉合骨折髓內(nèi)釘使用的適應(yīng)癥和禁忌癥： 1）股骨：適應(yīng)癥有較遠(yuǎn)端的股骨髁上骨折到轉(zhuǎn)子下，轉(zhuǎn)子間的各種類(lèi)型股骨骨折,，包括螺旋骨折,、節(jié)段性骨折、嚴(yán)重粉碎性骨折,、所有縱軸穩(wěn)定性不滿(mǎn)意的骨折幾乎均為髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證,，同時(shí)并發(fā)同側(cè)股骨頸和股骨干骨折、位于股骨轉(zhuǎn)子下和股骨髁上之間的股骨假關(guān)節(jié),。禁忌癥主要是粉碎股骨頸和轉(zhuǎn)子間骨折不能很好固定時(shí),、老年骨質(zhì)疏松患者無(wú)法適當(dāng)固定時(shí)。 2）脛骨：適應(yīng)癥有脛骨干閉合骨折合并移位,、腓骨完整的脛骨骨折,、脛骨非感染性骨折不愈合、脛骨病理骨折,、脛骨開(kāi)放骨折,、治療性延長(zhǎng)肢體、為糾正短縮,、旋轉(zhuǎn),、成角畸形而行截骨的術(shù)后固定。感染性骨折不愈合是髓內(nèi)釘?shù)慕勺C,。脛骨近端1/4骨折,、脛骨遠(yuǎn)端1/4骨折是帶鎖髓內(nèi)釘?shù)南鄬?duì)禁忌證。 Gamma 釘適用于股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上的各種類(lèi)型的骨折,。Gamma 釘內(nèi)固定技術(shù)除感染外無(wú)絕對(duì)禁忌證,，伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者術(shù)后的早期活動(dòng)需要一定的限制。術(shù)前必須仔細(xì)確認(rèn)所用 Gamma 釘和拉力螺釘?shù)慕嵌?，?X 線(xiàn)透視下觀(guān)察確認(rèn)頸干角,，以達(dá)到最佳固定效果。確定 Gamma 釘及配套器械后,，切開(kāi)皮膚前先預(yù)裝配,，以檢查各孔道是否配套準(zhǔn)確,，連接處是否牢固。Gamma 釘入口處應(yīng)在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)而不是在卵圓窩,。
股骨近端的擴(kuò)髓不是必須的,，而應(yīng)根據(jù)髓腔大小決定。需要擴(kuò)髓者,，應(yīng)擴(kuò)至較髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端粗2mm,。大轉(zhuǎn)子部位必須擴(kuò)至與主釘近端直徑相等。A 遠(yuǎn)端擴(kuò)髓直徑小 B 近端擴(kuò)髓直徑大Gamma 釘?shù)牟迦氡仨氂檬滞七M(jìn),，禁止使用錘擊,。有些患者的股骨向前弧度偏大，擴(kuò)髓后前側(cè)皮質(zhì)變薄,錘擊易造成前側(cè)皮質(zhì)的裂開(kāi),。插釘時(shí)可旋轉(zhuǎn)推進(jìn),，如果插釘困難可重新擴(kuò)髓或更換主釘。拉力螺釘?shù)恼_放置非常重要,，其前提是首先安放好導(dǎo)針的位置,，即正位必須與股骨頸軸線(xiàn)重疊或位其稍下方，側(cè)位或斜位導(dǎo)針應(yīng)在股骨頸中心,。A 拉力螺釘?shù)陌惭b,；B 拉力螺釘?shù)恼_位置
拉力螺釘?shù)闹萌耄珹 確定長(zhǎng)度,；B 階梯鉆鉆孔 C 擰入拉力螺釘并加壓C 形臂下操作步驟，尖端開(kāi)髓,、插入導(dǎo)針正位拉力釘導(dǎo)針位置、側(cè)位拉力釘導(dǎo)針位置側(cè)位拉力釘位置,、遠(yuǎn)端鎖釘置入肱骨帶鎖髓內(nèi)釘可以順行也可逆行插入。順行可以固定骨折線(xiàn)距離肱骨髁上大于 4-5cm,，肱骨大結(jié)節(jié) 2-3cm 以遠(yuǎn)的各類(lèi)閉合骨折和二度以下開(kāi)放骨折,。
順行穿釘法是目前較為成熟的內(nèi)固定技術(shù)。肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)功能障礙是順行穿釘法的主要并發(fā)癥,，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肩袖的損傷程度與術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生率及疼痛程度有關(guān),，主要原因包括：①術(shù)中損傷肩袖及周?chē)M織，在順行穿釘手術(shù)操作中,，穿釘部位通常選在肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)的內(nèi)側(cè),，需在肩袖部位作切口，不可避免會(huì)損傷岡上肌肌腱及肩峰下滑膜囊,。②髓內(nèi)釘尾端未完全埋于骨面下,，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)釘尾部撞擊損傷肩袖,。大結(jié)節(jié)骨折時(shí)為防止骨折塊過(guò)度分離，髓內(nèi)釘不能完全埋于骨面下,，從而使肩袖無(wú)法修復(fù),。Riemer 等首先注意到應(yīng)用肩峰下前側(cè)切口可降低術(shù)后肩部并發(fā)癥的發(fā)生率。將釘尾封帽埋于軟骨下3~5mm,，避免釘尾對(duì)肩峰的摩擦,也是防止肩痛的措施之一,。①后方入路局部解剖簡(jiǎn)單，無(wú)重要的血管神經(jīng)等組織,，不易造成手術(shù)操作引起的副損傷,；②所有操作均在關(guān)節(jié)外進(jìn)行，不影響肩袖或肩峰下間隙,，對(duì)肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)均不造成損傷,。在逆行穿釘時(shí)，進(jìn)釘點(diǎn)骨皮質(zhì)邊緣的應(yīng)力增高,，操作不當(dāng)可造成入釘口皮質(zhì)劈裂,、對(duì)側(cè)皮質(zhì)穿破、髁上骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥,。以下各種損傷可應(yīng)用髓內(nèi)釘固定：④伴同側(cè)或?qū)?cè)股骨干骨折,；⑤伴有骨筋膜室綜合征,需行筋膜切開(kāi),然后置入髓內(nèi)釘,；⑦開(kāi)放性脛骨骨折( Gustilo I,、Ⅱ,、Ⅲa、Ⅲb) ⑧低能量損傷,，非手術(shù)治療不能控制,。 對(duì)開(kāi)放性骨折，即使外傷達(dá) 12 小時(shí),，在徹底清創(chuàng)及合理應(yīng)用抗生素的前提下,，亦可應(yīng)用髓內(nèi)釘固定。脛骨髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)適應(yīng)證可歸納為：①閉合或程度較輕,、有足夠軟組織覆蓋的開(kāi)放脛骨干骨折,；②無(wú)菌性假關(guān)節(jié)加壓融合術(shù)；④骨干延長(zhǎng),、縮短及旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)后的固定,；在閉合骨折中,，遇到以下情況適合應(yīng)用髓內(nèi)釘固定：②伴有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷,，脛骨的穩(wěn)定性需要重建；④不能滿(mǎn)意復(fù)位的不穩(wěn)定性脛骨骨折,；⑤多發(fā)外傷中的脛骨骨折，為方便護(hù)理與早期活動(dòng),。在骨折縮短中,，當(dāng)骨折縮短超過(guò) 1cm，內(nèi)外翻大于 10°,，且旋轉(zhuǎn)超過(guò) 10°,，不能被非手術(shù)方法所控制時(shí)，應(yīng)采用髓內(nèi)釘治療,。股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)( proximal femoral nail system,PFN)是由AO內(nèi)固定學(xué)會(huì)根據(jù) Gamma釘原理改良設(shè)計(jì)而研制的用于股骨近端骨折治療的髓內(nèi)固定材料,。PFN 適用于股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子以下 5cm 的骨折，也就是 AO 分類(lèi)中 31-A的所有骨折和轉(zhuǎn)子高位股骨干骨折,。其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)：①主釘長(zhǎng) 240mm,，近端直徑17mm，遠(yuǎn)端直徑有10,、11,、12 三種規(guī)格可供選擇；頸干角設(shè)計(jì) 130°,，外翻角6°。②股骨頭,、頸內(nèi)的螺釘有兩枚組成,，下方為直徑 11mm 的主拉力螺釘，上方為直徑 6.5mm 的防旋螺釘,。這種防旋螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)能更有效的防止骨折斷端的旋轉(zhuǎn),。③主釘遠(yuǎn)端可屈性的凹槽設(shè)計(jì)，遠(yuǎn)端鎖釘孔距釘尖距離較長(zhǎng),，最大程度地減少應(yīng)力集中,，降低主釘末端股骨干骨折的風(fēng)險(xiǎn)。④主釘遠(yuǎn)端提供靜態(tài)和動(dòng)態(tài)兩個(gè)鎖釘孔,。PFN 主要并發(fā)癥是防旋螺釘?shù)南騼?nèi)側(cè)切出近端靜態(tài)交鎖釘或向外退出,，被稱(chēng)為「Z效應(yīng)」,。建議拉力螺釘?shù)姆胖糜诠晒穷^軟骨面下 0.5cm 以?xún)?nèi)，防旋釘釘尖與拉力螺釘釘尖位于同一水平線(xiàn),。同時(shí)拉力螺釘應(yīng)盡量下移,，貼近股骨距，以增加螺釘在骨質(zhì)中的錨合力,。1. 感染：治療手術(shù)后2~3天體溫不降或持續(xù)上升,，應(yīng)當(dāng)立即更換抗生素。確診感染后,，應(yīng)行局部清創(chuàng),，必要時(shí)采取密閉沖洗等措施。相對(duì)保守的外科清創(chuàng),、大劑量抗生素和延遲行閉合髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù),，是降低開(kāi)放性骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后感染率的重要因素。
2. 脂肪栓塞：一般預(yù)防措施包括骨折的早期妥善處理,、保持水電解質(zhì)平衡和吸氧,。在移動(dòng)骨折患者前必須作妥當(dāng)?shù)膴A板固定以最大限度地減少可能進(jìn)入循環(huán)的栓子數(shù)量。在損傷后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成最終的骨固定,。 3. 深靜脈血栓形成和肺栓塞：由于有嚴(yán)重出血等潛在并發(fā)癥的危險(xiǎn),，對(duì)兒童和年輕的健康成人通常無(wú)需藥物預(yù)防，除此以外均需藥物預(yù)防DVT和PE,。低分子量肝素是髖部骨折或嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的理想藥物選擇,。如果抗凝治療失敗或有抗凝禁忌證而患者存在 PE 的風(fēng)險(xiǎn)，可放置下腔靜脈濾網(wǎng),。 4. 筋膜室綜合征：唯一有效治療是立即減壓,。首先去除所有的包扎敷料，受累肢體應(yīng)放置在心臟水平,，以利于灌注,。如果情況惡化，必須立即切開(kāi)筋膜,。 5. 骨折延遲愈合及不愈合：判斷骨折是否愈合至少要在骨折或手術(shù)后6~8個(gè)月,。主要與患者年齡、骨折類(lèi)型,、部位和開(kāi)放或閉合性骨折有關(guān),。應(yīng)考慮有無(wú)內(nèi)固定相關(guān)因素，如固定不牢固(鎖釘斷裂,、髓內(nèi)釘移位,、動(dòng)力鎖定、骨質(zhì)疏松)或存在異物刺激(環(huán)扎鋼絲)。 6. 技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：醫(yī)源性骨折,、內(nèi)固定斷裂,、鎖釘失敗、內(nèi)固定移位等,。
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