[方劑組成]

柴胡半斤(24克),，黃芩三兩(9克)，芍藥三兩(9克),，半夏洗,，半升(12克)，枳實炙，四枚(16克),，生姜切,，五兩(15克)，大棗擘,，十二枚,，大黃二兩(6克)[服用方法]

上八味，以水一斗二升,，煮取六升,，去滓再煎，溫服一升,，日三服,。

[治則方解]

病機：少陽樞機不利，兼有里實,。

治則：和解少陽,，通下里實。

方義：本方為小柴胡湯去人參,、甘草,，加大黃、枳實而成,。方中柴胡清泄少陽膽熱,。黃芩清陽明之熱。芍藥與柴胡相用,，疏肝利膽,，清泄邪熱。枳實消脹除滿,。半夏,、生姜降逆和胃,，生姜監(jiān)制大黃,、黃芩苦寒之性。大棗補益中氣,，并調和諸藥,。

[辨證要點]

本方重在和解少陽半里，兼通陽明里實,。以往來寒熱,，胸脅滿痛，便秘,，苔黃為辨證要點,。其治療原則充分體現了“六腑以通為用”“不通則痛，通則不痛”的中醫(yī)理論。臨床上凡見膽胃熱實,，氣機受阻,，疏泄不利，病位偏于兩側的急性疼痛,，均可加減應用,。

大柴胡湯與黃芩湯都可治療熱利證。黃芩湯所主下利由少陽膽熱下迫所致,，以肛門灼熱,，利下不爽為特征；大柴胡湯所主下利有兩種情況,，一為大腸有熱,，大腸傳導失調而下利，利下較甚,，利下之物臭穢難聞,；二為大腸邪熱與腸中糟粕相結，大便不行,，邪熱逼迫津液從旁而下,，瀉下之物為清水而無糞便。

[仲景方論]

《傷寒論》第103條：太陽病,，過經十余日,，反二三下之，后四五日,，柴胡證仍在者,，先與小柴胡湯；嘔不止,，心下急,，郁郁微煩者，為未解也,，與大柴胡湯下之則愈,。

《傷寒論》第136條：傷寒十余日，熱結在里,，復往來寒熱者,，與大柴胡湯。但結胸,，無大熱者,，此為水結在胸脅也。但頭微汗出者,，大陷胸湯主之,。

《傷寒論》第165條：傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬,，嘔吐而下利者,，大柴胡湯主之。

[注家方論]

1.成無己《注解傷寒論》：柴胡,、黃芩之苦,，入心而折熱，枳實,、芍藥之酸苦,，涌泄而挾陰。辛者,，散也,，半夏之辛，以散逆氣,，辛甘,，和也，姜棗之辛甘,，以和榮衛(wèi),。

2.成無己《傷寒明理論》：柴胡味苦平微寒，傷寒至于可下,，則為熱氣有余,，應火而歸心，苦先人心,，折熱之劑,，必以苦為主，故以柴胡為君,。黃芩味苦寒,，王冰曰：大熱之氣，寒以取之,。推除邪熱,，必以寒為助，故黃芩為臣,。芍藥味酸苦微寒,，枳實味苦寒,，《內經》曰：酸苦涌泄為陰,。泄實折熱，必以酸苦,，故以枳實,、芍藥為佐。半夏味辛溫，生姜味辛溫,，大棗味甘溫,，辛者散也，散逆氣者,，必以辛,；甘者緩也，緩正氣者,，必以甘,；故半夏、生姜,、大棗為之使也,。一方加大黃，以大黃有將軍之號,，而功專于蕩滌,，不加大黃，恐難攻下,，必應以大黃為使也,。

3.尤在涇《傷寒貫珠集》：大柴胡有柴胡、生姜,、半夏之辛而走表,，黃芩、芍藥,、枳實,、大黃之苦而入里，乃表里并治之劑,。而此去大柴胡下之者,，謂病兼表里，故先與小柴胡解之,，而后以大柴胡下之耳,。蓋分言之，則大小柴胡各有表里,；合言之,，則小柴胡主表，而大柴胡主里,。

4.許叔微《新編張仲景注解傷寒發(fā)微論》：大黃雖為將軍,，然蕩滌蘊熱，推陳致新,，在傷寒乃為要藥,，但欲用之當爾，大柴胡湯中不用,，誠脫誤也,。王叔和云：若不加大黃，恐不名大柴胡湯,。須是酒洗生用為有力,。

5.柯韻伯《傷寒附翼》：此方是治三焦無形之熱邪,，非治胃腑有形之實邪也。其心下急煩痞硬,，是病在胃口,，而不在胃中，結熱在里,，不是結實在胃,。因不屬有形，故十余日復能往來寒熱,，若結實在胃,，則蒸蒸而發(fā)熱，不復知有寒矣,、因往來寒熱,，故倍生姜，佐柴胡以解表,，結熱在里,，故去參甘，加枳芍以破結,，條中并不言及大便硬,，而且有下利癥，仲景不用大黃之意曉然,。后人因有下之二字,，妄加大黃以傷胃氣，非大謬乎?6.陳修園《長沙方歌括》：凡太陽之氣逆而內干,，必藉少陽之樞轉而外出者,，仲景名為柴胡證。但小柴胡證心煩,，或胸中煩,，或心下悸，重在于脅下苦滿,，而大柴胡證不在脅下而在心下,，日心下急，郁郁微煩,，曰心下痞硬,，以此為別。小柴胡證曰喜嘔,，日或胸中煩而不嘔,，而大柴胡證不獨不嘔，而且嘔吐，不獨喜嘔,，而且嘔不止,，又以此為別。所以然者,，太陽之氣不從樞外出,，反從樞內人于君主之分，視小柴胡證頗深也,。方用芍藥,、黃芩、枳實,、大黃者,，以病勢內人，必取苦泄之品以解在內之煩急也,。又用柴胡半夏以啟一陰一陽之氣,，生姜,、大棗以宣發(fā)中焦之氣,，蓋病勢雖已內人，而病情仍欲外達,，故制此湯,，還藉少陽之樞而外出，非若承氣之上承熱氣也,。

[名醫(yī)驗案]

1.王肯堂醫(yī)案

太史余云衢,，向來形氣充壯，飲啖兼人,。忽于六月患熱病,，肢體不甚熱，而間揚擲手足,，如躁擾狀,，昏憒不知人事，時發(fā)一,、二語不可了,，而非譫也，脈微細欲絕,。有謂是陰證宜溫者,，有謂當下者，皆取決于王,。王曰：若陽證見陰脈,，在法為不治。然素稟如此，又值酷暑外爍,，酒炙內炎,，宜狂熱如焚，脈洪數有力,，而此何為者,，豈熱氣佛郁不得伸而然耶。且不大便七日矣,，姑以大柴胡湯下之,。時大黃只用一錢。又熟煎,，而太醫(yī)王雷庵力爭以為太少,。金壇曰：如此脈證，豈宜峻下?待其不應,，加重可也!及服藥,，大便即行，脈已出,，手足溫矣,。繼以黃連解毒湯數服而平。此即劉河間傷寒直格所謂蓄熱內甚而脈道不利反致脈沉細欲絕者,，通宜解毒,，合承氣下之。

2.許叔徽醫(yī)案

鄉(xiāng)里豪子,，得傷寒,，身熱，目疼,，鼻干不眠,，大便不通，尺寸俱大,，已數日矣,。自昨夕汗大出。予曰：速以大柴胡湯下之,。眾醫(yī)駭然曰：陽明自汗,，津液已竭，當用蜜兌,，何故用大柴胡藥?予曰：此仲景不傳妙處,，諸公安知之?予力解，競用大柴胡,，兩服而愈,。

3.趙守真醫(yī)案

黃相群,，性急躁，年雖知命,，猶有少年豪氣,。先年曾患吐血，經三十年未發(fā),。1946年因境遇不佳,，心胸不舒，肝氣郁滯,，面鮮喜容,。昨晨忽大吐，多紫黑瘀塊,，半日后尚不時零星而出,，自煅發(fā)炭錢許，用童便沖服,，血止,。但覺胸膈脹悶，中有腥氣,，午后發(fā)潮熱,，牽延半月未治，迄至惡化,，始延族兄某診之,，多日未效，病轉增,，乃輿來門診。按脈弦數,，舌苔黃厚,，胸脅痞滿，頻有嘔意,，口苦不欲食,，大便數日一行。蓋其性急則肝火旺,，郁多則氣橫逆,，血凝氣滯，故胸脅滿,；久結之血,，突然潰溢，故吐多瘀塊,。夫氣為血帥,，血資氣行，血不行則必調氣以行之?！夺t(yī)學入門》有云：“氣血者,，同出而異名也，氣行血行,，血止,。”《證治匯補》亦謂：“治血必先調氣,，氣順則血自行”,。由此可知氣血關聯密切，血依氣行,，氣恃血運,，調肝則氣順，清熱則瘀行,，瘀行則病已,，乃治血不二法門，患者血雖不吐,，而胸滿氣腥,，為瘀血明征，午后潮熱,，系血分熱象,，此為診斷上之正確依據。以大柴胡湯升郁消熱,，加花蕊石(煅研沖服)消瘀,，降香調氣。首服二劑無異狀,，三劑便血數次,，間有色塊，潮熱始退,，胸膈舒,，口中腥氣減。此宜解郁和肝清理余熱,，改投丹梔逍遙散加茜草,、丹參，再五劑諸癥裝甲兵平,。后用滋血開胃藥調養(yǎng)康復,。

4.趙守真醫(yī)案

薛翁，年六旬,。1942年暑月,，由異地還鄉(xiāng),，途中生冷雜食，歸來又進酒肉,，不免暑勞肥甘之傷,。某夕餐未競，猝然失警于地,，俯洽暈仆,，神昏目閉，口中喃喃譫語,，手足躁擾,，呈現危象。諸醫(yī)作中風治不效,，適吾診經其地,，順道邀治。切脈弦數有力,，身熱面垢,，唇紫舌干，目珠浮紅絲,，神昏譫語,，不時躁動，撫摩彈胸腹,，現腹脹滿之象,，綜合分析，此非中風而實暑熱內蘊,，宿食積郁,，擾動肝風所致，為一內實之證,，不可以中風及虛治也,。建議處以大柴胡湯去半夏加香薷、鉤藤,、梔仁之屬。柴胡12克,，赤芍,、枳實、香薷各6克,，梔仁,、大黃各9克，鉤藤15克,，水煎,，另蟑螂三枚焙研,，沖服，一日兩劑,。兩劑服完后,，卒聞胸腹爭鳴上下，不久稀便數次,，熱漸退,，人稍安，譫語亦停,，脈象略緩,，精神困倦殊甚，不能起行,。由于年老病久體虛,，病勢既緩，不應再行前藥,，改用清熱滋陰和胃益氣之洋參,、麥冬、首烏,、山藥,、石斛、干地,、麥谷芽諸品,，進退十余日得安。

5.趙守真醫(yī)案

劉婦新連,，性躁善怒,，凡事不如意，即情緒索然,，抑郁于心,，因之肝氣不舒，常見胸脅脹痛噫氣不休之證,，但服芳香調氣藥即愈,。今秋天氣候異常，應涼而反熱,，儼然炎夏,，所謂當去不去，非時之候也,。婦感時氣,，前病復作，胸脅益疼,，心下痞硬,，欲嘔,。醫(yī)用前藥治之不效，邀往會診,。切脈弦數,，口苦，舌干燥,，胸胃痞脹,，尿黃便結。審為肝燥胃熱,，有類于大柴胡湯證,。由于天候失常，燥熱為患,，凡前芳香燥藥,，已非所宜，當隨證情之異,，應用解郁疏肝清熱調胃法,。處以大柴胡湯加香附、青皮,、郁金,、梔仁諸品，煎服,。頓覺心胸朗爽,，須史大便數行，嘔痛頓失,。故醫(yī)者貴察天時之變,，審證之宜，方隨證變,，藥以時施,，拘囿成規(guī)，又烏乎可,。

6.岳美中醫(yī)案

李某某,，女性，患膽囊炎,，右季肋部有自發(fā)痛與壓痛感,，常有微熱，并出現惡心,，食欲不振，腹部膨滿,，鼓腸噯氣,，脈弦大,。投以大柴胡湯加味：柴胡12克，白芍9克,，枳實6克,，川軍6克，麥冬9克,，半夏9克,，生姜15克，大棗4枚(擘),，金錢草24克,，滑石12克，雞內金12克,。連服7劑,，食欲漸佳，鼓腸噯氣均大減,。再進原方4劑,，脅痛即輕，唯微熱未除,，改用小柴胡湯加鱉甲,、秦艽、老艾,、郁金治之,。

7.湖南省老中醫(yī)醫(yī)案

聶某某，女,，20歲,。行經歷十天，暴起頭痛,，初由兩太陽穴,，次后波及前額，尤以發(fā)際至巔頂,，痛如錐刺,，碰撞墻壁，發(fā)病七天尚未大便,，心下痞結,，間常言語恍惚，不思飲食,，并嘔吐涎沫,，腹痛，曾兩次急診于人民醫(yī)院,，疑為“癔病”,，給予鎮(zhèn)痛安神之劑,。治療十數日，病復如故,，決計改服中藥,。患者表情極為痛苦,，顏面潮紅,，語言寂然。舌苔黃白,，舌中有直形裂紋,，脈來沉細而數。審系病源于“血室蓄熱”,，詢及先期經行量多,，色紫黑，未幾即見頭痛如裂,，面紅目赤,，嘔逆妄語等癥相繼出現，可知蓄熱未盡,，復因經后勞頓飲冷,，感冒風邪，且頭為諸陽之會,，經曰：“傷于風者,，上先受之?！笔且匝倚顭岱e久,，移于陽明，乃挾風邪,，上行巔頂,，侵擾清空而致氣血逆亂也。治宜先行清泄實熱,，擬大柴胡湯加減,，外解風邪，內瀉熱結,。主方：柴胡15克,，黃芩12克，枳實12克,，赤芍12克,，芒硝12克(沖服)，錦紋12克，青皮12克,，二劑,。外用，白芷30克,，疏風安上，石膏60克,，清降火熱,，薄荷腦為引，開水調敷頭部,，頃刻頭痛頓減,。

復診：二劑下咽，大便通,，唯頭目眩暈,，改用川芎茶調散專清頭目風熱，并加“更衣丸”頻服,，大便暢通,，諸癥如失，僅五天安然復常,。追訪三月,，未再發(fā)。

[長沙方歌]

八柴四枳五生姜,，芩芍三分二大黃,，

半夏半升十二棗，少陽實證下之良,。