機長缺氧飛行近20分鐘,！川航迫降事件調(diào)查報告公布

昵稱21399464 2020-06-04

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2018年5月14日,，川航3U8633 航班飛行途中駕駛艙右風擋爆裂脫落,，在“英雄機長”劉傳健和機組人員努力下，成功備降成都,。兩年后,，2020年6月2日，中國民用航空局發(fā)布《四川航空3U8633（2018年5月14日）嚴重征候調(diào)查報告》,。

上述報告披露了該事件中機組人員“極限操縱”的更多細節(jié)：風擋爆裂脫落后,，飛機座艙失壓，機組人員在迅速減壓,、缺氧,、低溫、高風速,、高噪音的環(huán)境下,，經(jīng)歷了約37分鐘“生死時刻”。

此外,，因未能成功取出氧氣面罩,，下降期間，劉傳健直接暴露在高空缺氧環(huán)境下19分鐘54秒,，但可能因為處于強烈應激狀態(tài),，并且全神貫注操縱飛機，他缺氧的自主感覺不明顯,，也未感覺冷,。在飛機姿態(tài)平穩(wěn)后，劉傳健精神略微放松,，才感覺到非常冷,。

駕駛艙右風擋丟失

第一聲悶響后,，風擋在40秒內(nèi)爆裂脫落

經(jīng)CVR（駕駛艙語音記錄儀）辨聽,，調(diào)查組將與事發(fā)階段相關(guān)的 37分鐘艙音記錄整理成了文字。

2018年5月14日6:27:18,，飛機從重慶江北機場起飛,，左座為機長劉傳健擔任PF（操作飛行員），右座副駕駛徐瑞辰擔任PM（監(jiān)控飛行員）,，第二機長梁某坐在觀察員位置,。進入巡航階段，第二機長作為第三成員在客艙1F座位,。06:56:46,，飛機上升到巡航高度9800m并保持,。

07:07:05，飛至B213航路MIKOS西側(cè)約2.2NM處,，CVR（艙音監(jiān)察）中出現(xiàn)“嘭”的一聲悶響,，機組發(fā)現(xiàn)右風擋玻璃出現(xiàn)放射網(wǎng)狀裂紋，機組事后描述為“非常碎非?；?，全都裂了”。這時,，副駕駛稱,，“風擋裂了”。

07:07:10,，CVR中第二次出現(xiàn)“嘭”的一聲,。07:07:11，機長劉傳健說,，“我操作”,。07:07:19，機組向成都區(qū)域管制中心（以下簡稱“區(qū)管”）報告飛機故障,，申請下高度,，區(qū)管指揮下8400m保持后申請返航，報告風擋裂了,，決定備降成都,。

07:07:42，座艙壓差7.688psi,。07:07:45,，CVR中第三次出現(xiàn)一聲“嘭”的悶響，隨即CVR中出現(xiàn)連續(xù)噪音,，噪音一直持續(xù)到飛機落地,。這時距離第一聲悶響僅過去了40秒。

“右風擋的破損使得駕駛艙里的環(huán)境發(fā)生巨變,，溫度,、壓力、空氣的沖擊,，包括噪音,，使得飛行員的操縱環(huán)境急劇惡化，并且嚴重威脅到人身安全,。”航空專家王亞男分析,，這種情況下飛行員很難再操縱,，如果處置不當,，極有可能導致飛行員失能，即“失去意識”,，“如果飛行員失能,，那么全機人員均會遇險?！?/span>

上述報告顯示,，07:07:46，自動駕駛（AP）斷開,，機長劉傳健人工操縱飛機,，開始下降高度。飛機先右轉(zhuǎn)隨后左轉(zhuǎn),。07:08:17至07:17:08,，區(qū)管通過多種手段持續(xù)呼叫機組，但未收到回應,。07:09:26,，最大下降率 10279ft/min;07:09:47，最大表速 349 節(jié),。

07:10:39,，空管雷達顯示飛機應答機編碼設(shè)置為7700。07:10:57,，CVR中首次出現(xiàn)機組（副駕駛）佩戴氧氣面罩后的呼吸聲,。

第二機長進入駕駛艙后使用其EFB[5]查詢了航圖等信息。07:14:25,，MCDU飛行計劃更改為直飛崇州（CZH）,。07:16:40，飛行高度開始低于23600ft,，繼續(xù)下降,。07:17:09 開始，區(qū)管連續(xù)呼叫機組,，但未收到回應,，區(qū)管向機組盲發(fā)“如果聽到的話聯(lián)系進近124.85”。

07:19:25 和 07:19:32,，機組兩次在區(qū)管頻率中宣布 MAYDAY（呼救）,。區(qū)管均予以回應，但CVR和ATC（空管）錄音中未辨識到機組對管制指令的認收,。07:19:56,，飛機位于CZH 西側(cè)8.9NM，高度開始低于標準氣壓高度6000m。

07:20:17,，機組報告座艙失壓,。07:20:26，機組再次報告：“客艙失壓,，現(xiàn)在飛向崇州后下4200m”,。07:20:44，區(qū)管指揮下降至3600m保持,，機組未回應,。07:22:36，飛機位于CZH西側(cè) 2.7NM,，高度開始低于4800m,。

07:24:20，機組在成都終端管制室（以下簡稱“進近”）頻率報告Mayday,，現(xiàn)在在崇州盤旋下高度,。07:24:32，進近回答：“收到了,，當前位置繼續(xù)右盤旋下高度,，下到修正海壓2700m，修正海壓1004”,。

07:30:17,，機組盲發(fā)“現(xiàn)在左轉(zhuǎn)02R落地”。07:34:42,，APU（輔助動力裝置）主電門接通（由于斷電導致APU不可用）,。07:35:46，襟翼手柄設(shè)置到3位,。07:37:32,，進近指令“可以落地02R跑道，風向250,，2m/s,，RVR大于2000m”。

07:37:45,，機組報告“塔臺,，8633 02R落地，占用跑道”,。07:41:05,，3U8633使用襟翼3在成都雙流機場02R跑道落地。07:43:07,，飛機最后停止在E8與02R 跑道連接處,。07:44:06，3U8633與塔臺建立聯(lián)系，機組報告無法自主滑行,，有機組,、乘務員受傷。

機長暴露在高空缺氧環(huán)境近20分鐘

調(diào)查報告顯示，客艙失壓時,，正在提供餐飲服務的5號乘務員被拋起,，落地時腰部著地受傷。失壓后,，客艙氧氣面罩脫落,。乘務長通過廣播要求旅客系好安全帶，拉下氧氣面罩吸氧,。

風擋脫落導致出現(xiàn)爆炸性座艙失壓,，副駕駛瞬間被強大的外泄氣流帶離座位，此時右座側(cè)桿出現(xiàn)向前,、向右的大操縱量輸入（最大可能為副駕駛身體不由自主的觸碰側(cè)桿所致）,。同時自動駕駛儀斷開，飛機姿態(tài)瞬間急劇變化,，機長立即人工操縱飛機,。

副駕駛破損的襯衫及其受傷的左臂

副駕駛靠自身力量返回駕駛艙座椅。期間,，副駕駛身體被駕駛艙儀表,、風擋邊框等硬物挫傷或劃傷，身體受到安全帶的拉扯,。駕駛艙門在風擋爆裂脫落,、座艙失壓的同時打開，一些物品被氣流帶離飛機,。事后,，調(diào)查組在四川省雅安市寶興縣一座山上找到了頭等艙靠枕。

調(diào)查組在四川省雅安市寶興縣一座山上找到了丟失的 130VU (含右側(cè)遮光板)和頭等艙靠枕

機長曾試圖用右手取出氧氣面罩,，但由于左手操縱側(cè)桿,，氧氣面罩位于身體左后側(cè)，且飛機抖動劇烈,，主要精力用于控制狀態(tài),，使用右手未能成功取出氧氣面罩。從風擋爆裂脫落至飛機落地，責任機長未佩戴氧氣面罩,。其暴露在座艙高度 10000 ft 以上高空缺氧環(huán)境的時間為 19分54秒（07:07:45-07:27:39）,。

報告顯示，在駕駛艙噪音造成無法語音交流的情況下,，飛行機組成員之間通過手勢交流,。副駕駛在回到座位上以后，將應答機設(shè)置為7700,；第二機長進入駕駛艙后,，通過拍肩的方式示意副駕駛識別應答機，并在發(fā)現(xiàn)機長沒有佩戴氧氣面罩后,，立即進行了提醒,；在下降過程中使用手持話筒向空管發(fā)出了“MAYDAY”、“客艙失壓”等關(guān)鍵遇險信息以及機組意圖,；第二機長通過拍肩等方式與機長和副駕駛之間進行交流,，相互鼓勵；第二機長不時為責任機長和副駕駛?cè)啻昙绨蚝褪直?，以緩解寒冷帶來的不適,。

風擋爆裂脫落導致飛機座艙失壓，這時,，影響飛行機組成員生存的最主要因素是缺氧,。飛機失壓時，第二機長在頭等艙已能明顯感覺到氧氣不足,，類似他曾經(jīng)在高山和空中跳傘時缺氧的感覺,。在駕駛艙內(nèi)的機長可能因為處于強烈應激狀態(tài)，缺氧的自主感覺不明顯,。副駕駛在窗外時,，有“呼吸很困難、非常憋”等缺氧感受,，但意識清醒,，使勁用雙手將身體撐回駕駛艙。當風擋脫落時,，外界高度約為32000ft,，理論計算機外氣溫約為-49.9℃。副駕駛因為坐在風擋玻璃脫落的窗口,，感覺非常冷,。副駕駛部分身體被吸出窗外，但根據(jù)其本人回憶,，其在駕駛艙外低溫環(huán)境中暴露的時間較短,，因此沒有發(fā)生身體凍傷,。機長因在全神貫注操縱飛機，未感覺冷,。在飛機姿態(tài)平穩(wěn)后,，精神略微放松，才感覺到非常冷,。坐在后排觀察員位置的二機長感覺“風還好,，雖然冷，但還能忍受”,。

結(jié)合機長能準確操縱飛行,、3 名飛行員均未凍傷、第二機長的 EFB 能正常使用,，間接證明風擋爆裂后駕駛艙內(nèi)溫度遠高于外界大氣溫度。根據(jù)模擬分析數(shù)據(jù),，整個下降過程駕駛艙內(nèi)溫度在-24℃至8℃之間波動,，其中處于-24℃的時間約1.5分鐘，處于-11℃的時間約7.5分鐘,，處于-11℃至 0℃的時間約6分鐘,。