你好,，我是首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院心臟中心的王吉云大夫，歡迎來到醫(yī)身學堂的《心肌缺血和心臟功能》課程。

上一講我們講到細胞缺氧的直接后果就是心肌細胞有氧代謝減弱,、產(chǎn)能減小，使心臟活動所必需的能量供給不足,，常常會引起心絞痛,、心律失常、心功能下降,。同時,，心肌細胞代謝的廢物也不能被有效及時地清除,，比如無氧呼吸產(chǎn)生的乳酸。

并且低能量供應最終會影響心臟的收縮功能,。如果有20%～25%的心肌停止了收縮,，很多人最終不可避免的走向了心血管疾病的終末期：心力衰竭。急性心肌梗死就常常會導致心衰,。

很多人都不敢想象心力衰竭這種疾病會發(fā)生在自己身上,，但是心血管疾病，就是這樣一種悄無聲息,、緩慢惡化的不速之客,。一旦突發(fā)急性心肌梗死、急性心衰,，會造成心肌處于嚴重的低能量狀態(tài),，心肌大量壞死，導致心功能急劇下降,，心力衰竭發(fā)生,。

今天我們開始課程的第八講，我們來看看如何守護我們的心臟,，如何預防急性事件,，預防急性心肌梗死造成的心肌損傷。主要包括三個方面的內容：一,、自我做好疾病管理,，打斷心血管疾病進化鏈。二,、抓住心血管疾病的源頭,、高危因素，進行阻斷,。三,、延長生存期才是最終目的。

1.自我做好疾病管理,，打斷心血管疾病進化鏈

可以說心血管疾病絕對是目前的醫(yī)學無法解決的病,。醫(yī)學有時候只能延緩疾病的進展，但延緩不代表不進展,，而是進展速度放慢一點,。我們依然能看到疾病走向終點，無法完全打斷,。比如高血壓,、糖尿病這類疾病。

那么,，心臟病中最常見的冠心病,，它的發(fā)展也有一個必經(jīng)之路,，患者一般有幾個過程：

（1）初始階段，只有心血管危險因素

目前已知的危險因素包括增齡,、吸煙,、高血壓、高血脂,、糖尿病,、焦慮抑郁，或者運動減少等,。

（2）第二個階段：靶器官損傷

如果危險因素的階段沒有得到很好的控制,，那么這些危險因素可以導致進一步的靶器官損傷，例如高血壓可以引起心臟肥厚,、心臟擴大,；高血壓可以導致腎臟和腦血管的損傷。

（3）第三個階段：發(fā)生急性事件

急性事件就是指突發(fā)的心梗,、腦梗,、猝死等危急的情況。情況一般比較兇險,。

（4）最后,，死亡

心血管疾病發(fā)生的最后也可以導致最終的生存期縮短，甚至死亡,。也就是說心血管疾病的進化鏈條一旦開始,，如果沒有及時的遏制，那么都會經(jīng)過這幾個階段,，最終導致死亡,。

我們的治療也是圍繞這四個階段展開。比如對待危險因素,，先找到自己存在的所有的危險因素,，找到一個消除一個,。例如吸煙的要戒煙,，血壓、血脂,、血糖都要控制,，阻止危險因素對靶器官造成損傷。當出現(xiàn)靶器官損傷,，我們有針對性的進行保護,，同時更嚴格的控制各種危險因素，預防急性事件的發(fā)生,。當急性事件發(fā)生的時候,，該疏通的血管要第一時間疏通,，想辦法延長病人的生存期。

總之,，我們的治療必須立足于

當前的階段,，控制好現(xiàn)階段的病情，同時還要往前看,，要把疾病控制在當前的階段,，不讓它進一步進展。同時要控制引發(fā)疾病的各種危險因素的進一步的發(fā)生和發(fā)展,。

要知道,，心血管疾病進化鏈一旦開始，沒有辦法完全讓它停止,。

如何破解這個難題,？

我想最終是要回歸自身。因為醫(yī)療還不能幫助我們打斷疾病的進展,，那么基于自身生活方式的管理如果能夠前移,，前移到心肌梗死、心力衰竭這些疾病發(fā)生之前,，甚至是前移到任何的危險因素出現(xiàn)之前,，這才是預防心血管疾病最有效的做法。

美國的衛(wèi)生策略也指出,，未來,，疾病治療的重心會前移到發(fā)病前，自我進行疾病預防和管理是必然的趨勢,，醫(yī)療中心也會轉移到家庭和工作場所,。

意識到這一點，對正在收聽的你很重要,。因為大多數(shù)中老年人正處在心血管疾病的中間階段,，也就是到了高危因素，或者靶器官損傷的階段,。比如有三高,、年齡增長本身都是一些高危因素，要抓住現(xiàn)階段的這些高危因素進行管理,，預防疾病對于靶器官造成的損傷,，預防未來出現(xiàn)嚴重的不可逆轉的心血管疾病和腦血管疾病。我想多數(shù)人都應該做好危險因素的管理和現(xiàn)階段疾病的良好治療,。

2.藥物治療的兩大策略

（1）抓住心血管疾病的源頭高危因素進行阻斷,，預防慢性缺血缺氧事件的發(fā)生

心血管疾病的用藥總體也可以分成兩大類。一類作用就是切斷心血管疾病的危險因素的。另一類就是解決當前問題的,，例如使用一些延緩疾病進展的各種方法和各種藥物,，來避免心血管不良預后的出現(xiàn)。

第一類,，切斷心血管疾病的危險因素,。往后看，我們要避免靶器官損傷,，預防急性事件的發(fā)生,。有高危險的因素，包括血壓,、血脂,、血糖、高尿酸等等這些危險因素,，還有吸煙的危險因素,，我們及早的控制，及早的管理,，就可以預防它進展為損傷各種臟器的風險,。例如減少心臟、大腦,、外周血管的損傷,。

（2）急性事件發(fā)生的時候，應該緊急的阻斷,，來阻止急性的心肌缺血缺氧造成的不良后果

第二類,，防止出現(xiàn)心血管嚴重后果的藥物，主要是用在急性事件發(fā)生的時候,，防止急性缺血缺氧的延展,，防止心肌梗死面積的擴大。

例如,，我們用ACEI類藥物來阻止心肌梗死后心臟結構發(fā)生的重構,；用抗血小板、抗凝藥物來阻止血栓進一步的發(fā)生發(fā)展,。所有這些藥物,，都是將心血管的進化鏈條阻止在心臟病發(fā)展的當前階段，以及避免心肌梗死的延展,，避免對所有的臟器造成進一步的影響,。

3.明確可以延長生存期的藥物

高危因素是一切心血管疾病的開始。它貫穿心血管疾病的始終,，想要阻斷心血管疾病，針對源頭的管理是非常重要的。別的不說,，血壓,、血脂、血糖達標是基礎,。你可能覺得不以為然,，但是全國4億高血壓患者，血壓控制達標的只有30%左右,。

血壓,、血脂、血糖這類危險因素是必須用藥長期控制的疾病,。對于心血管患者來講,，所有防治措施最終的目的就是延長生存期，活得更有質量,。而不是說你吃的這些藥沒有副作用,，吃完后癥狀緩解與否。長遠來看,，生存期延長是用藥的最終的獲益,。

而現(xiàn)在的一些心血管藥物已被證實可以延長生存期。所以,，這類藥物必須要一直服用,。雖然你現(xiàn)在只能看到指標，感覺不到其他好處,，但是他們在無形中會改善我們的心血管的情況,，改善細胞慢性的缺血缺氧的狀態(tài)，預防靶器官的損傷,。因此,，基礎指標的達標是改善長期預后最重要的保障。

目前有幾類藥物的作用非常厲害,，因為他們不僅能夠降低心血管疾病的危險因素,，還可以延緩心血管疾病的進一步的進展。包括他汀類藥物,、貝他受體阻滯劑,、RASS系統(tǒng)抑制劑等。

（1）他汀類藥物

我們知道“他汀類”藥物是用來降血脂的,。因為過多的脂質,，尤其是低密度脂蛋白膽固醇，容易沉積在血管壁內,，引起動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生和發(fā)展,，引起動脈粥樣硬化斑塊，導致血管的狹窄。同時,，如果高血脂不控制,，它引起的斑塊進一步增大，斑塊內富含的脂質成分增多,，這樣的斑塊非常不穩(wěn)定,，容易破裂。一旦發(fā)生破裂就會引起血管內突然出現(xiàn)血凝塊,，突然出現(xiàn)凝血,，那么這種血塊阻塞了血管，就可以引起心臟的缺血缺氧,，心肌梗死,。

而“他汀類”藥物，不僅可以降低血脂,、降低心血管疾病的危險因素,，還可以穩(wěn)定住動脈粥樣硬化的斑塊，不讓它在血管內發(fā)生破裂,，形成血栓堵閉管腔,。

（2）貝他受體阻滯劑

冠心病患者常常心肌的供血供氧不足，因此醫(yī)生會使用一種稱為“β受體阻滯劑”的藥物,，目的是通過減慢心率,、減輕心肌的收縮力，減少冠心病患者的心肌的耗氧量,。

臨床上,，常以“心率×收縮壓”的值來評估心肌的耗氧量。從這個公式可以看出,，心率降低顯然可以降低心肌耗氧量,，而心跳越快，人體耗氧就會越多,。此外,，心跳的減慢可以延長心臟的舒張期，延長心肌灌注的時間來緩解心絞痛,。

臨床常用的這類藥物有美托洛爾（商品名：倍他樂克）,，富馬酸比索洛爾（商品名：康欣、博蘇）,。

醫(yī)生會根據(jù)情況調整這類藥物的用量,，希望使患者的心率減慢到每分鐘50-60次左右，此時的心肌耗氧會減少,，保護的作用會比較好,。因此,，服用此藥的患者如果心率減慢，不要害怕,，這正是醫(yī)生希望用藥達到的目的,。

但是,，如果心率過慢也是有問題的,，一般不建議患者的心率低于50次/分。低于每分鐘50次可能會引發(fā)患者出現(xiàn)乏力不適等癥狀,，同時會使心輸出量過少,。

因此，醫(yī)生在隨訪冠心病患者時觀察的最重要的一項指標就是數(shù)心跳的次數(shù),。醫(yī)生也要求患者在家監(jiān)測自己的脈搏,。心跳過慢，可能會需要減少減慢心跳藥物的劑量,；心跳過快,，可能需要增加減慢心跳藥物的劑量。

RASS系統(tǒng)阻斷劑,，又叫腎素一血管緊張素醛固酮受體拮抗劑,，包括血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)。他們是目前具有腎臟和心血管保護作用證據(jù)最多的治療藥物,。目前我們常用降血壓,，但它們的作用不僅僅是降壓，還能一定程度逆轉或延緩靶器官損害,，降低發(fā)生心臟事件再發(fā)的風險,，保護心、腦,、腎等臟器,。

好，這一講我們就講到這,。今天我們主要介紹了如何打斷心血管進化鏈,，預防急性事件發(fā)生，就是預防和治療要前移,，尤其是要抓住心血管疾病最初的源頭進行阻斷,。很多人都在三高危險因素這一階段，這類人要預防慢性心肌的缺血缺氧,，預防靶器官的缺血缺氧的損傷,。那么，預防和治療心血管的危險因素非常關鍵,，當急性事件發(fā)生的時候,，也要第一時間解決阻塞的血管,，阻止心肌缺血缺氧的延展。相應的,，我們的用藥也分為兩類,，一類是控制危險因素改善癥狀的藥物，例如降壓,、降脂,、降糖藥物和擴血管藥物。另一類就是阻止心血管不良預后的藥物,，下一講會詳細介紹,。

謝謝你的收聽，我們下一講再見,！