導(dǎo) 語

注意啦～

雙氧水是一種強(qiáng)氧化劑，具有消毒,、防腐及清潔的作用,，臨床上常用來清潔傷口，無論是清創(chuàng),，還是沖洗膿腔,、瘺管，甚至口腔科醫(yī)生清潔牙周都會用到它,。

圖片來源：醫(yī)療互助公眾號

這樣一種常用的消毒劑,，如果運(yùn)用方法不得當(dāng)，竟然會造成對患者的嚴(yán)重傷害,、甚至死亡,！我們先來看兩個(gè)病例：

病例一

患者男性，53 歲,。

因「反復(fù)左側(cè)腰痛 2 年」入院,。入院診斷：①左腎結(jié)石；②腎功能不全,。

T37℃,，HR 110 次/min，R20 次/min,，Bp18.6/8.5 kPa,，神志清，Hb87g/L,，HCT0.273,，ECG 正常，心肺未見異常,。

連續(xù)硬膜外麻醉下行原位低溫下左腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù),，術(shù)中生命體征平穩(wěn),。

取出結(jié)石后因腎內(nèi)較多膿液并滲血較多，用 3% 雙氧水 100 ml 沖洗止血時(shí)病人突然出現(xiàn)心率減慢,，四肢,、口唇紫紺，神志不清,，Bp17.6/8.0kPa,。

立即行氣管插管機(jī)械通氣、靜注阿托品 0.5 mg 無效,，隨后心跳停止,，經(jīng)心肺復(fù)蘇術(shù)搶救后心臟復(fù)跳，以多巴胺維持血壓,，HR145～165 次/min,，30 min 后自主呼吸恢復(fù)。

術(shù)后患者呈昏迷狀態(tài),，雙側(cè)瞳孔散大,，對光反射遲鈍。四肢輕度抽搐,，繼續(xù)按腦復(fù)蘇處理,。

48 h 后行腦及肺 CT 檢查示：①右側(cè)枕頂葉梗死；②左側(cè)尾狀核體部鈣化局灶性出血,；③肺栓塞,，肺部感染。

8d 后患者神志轉(zhuǎn)清,，62d 后基本康復(fù)出院,，出院時(shí)仍留有神經(jīng)后遺癥 (神志稍淡漠，語言有輕度障礙,，只能發(fā)簡單的多音詞)。

病例二

患者男性,，64 歲,。

因「右上腹部疼痛 7d，伴發(fā)冷發(fā)熱 4d」入院,。入院診斷：① 膽總管結(jié)石并梗阻,；② 膽囊結(jié)石。

術(shù)前患者 ASA 分級Ⅱ級,，T36.5℃ ,，P92 次/min，R22 次,，Bp16.6/9.1kPa,，Hb136.4 g/L,，心肺無異常，無藥物過敏史,。

在連續(xù)硬膜外麻醉下行膽總管切開取石膽囊切除,，膽腸吻合術(shù)。麻醉后生命體征平穩(wěn),，膽管結(jié)石取出后,，用生理鹽水沖洗膽道，因有較多膿性絮狀物及血性液流出,，改用 3% 雙氧水 100 mL 反復(fù)膽道沖洗,。

期間病人突然躁動(dòng)，口唇肢端紫紺,，神志不清,，心電圖示室性心動(dòng)過速，HR132 次/min,，血壓 15.6/9.8kPa,。

立即行面罩人工呼吸，氣管插管接麻醉機(jī)機(jī)械通氣,，分兩次靜注利多卡因 50 mg,，室性心律無轉(zhuǎn)復(fù)，隨后出現(xiàn)心跳停止,，經(jīng)心肺腦復(fù)蘇 6Omin 患者心跳恢復(fù),，血壓為 23/10.4kPa，HR129 次/min,。

然后給予速尿,、地塞米松、20% 甘露醇,，頭部及全身大動(dòng)脈冰敷降溫等措施,。患者循環(huán)穩(wěn)定,，SpO2100%,，手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行。

術(shù)后 Bp16.6/10.4kPa,，HR116 次/min,，自主呼吸恢復(fù)，SpO2100% ,，但仍昏迷,，雙側(cè)瞳孔散大到邊緣，對光反射消失,。因家屬要求放棄治療,，于次日自動(dòng)出院,。

上述兩例患者均有短時(shí)間、相對密閉腔道內(nèi),、較大量沖洗 3% 雙氧水的共同點(diǎn),！

讓我們詳細(xì)了解一下雙氧水的一些特性：

1、雙氧水在過氧化氫酶的作用下迅速分解生成氧氣和水,；

2,、每秒鐘每分子過氧化氫酶可催化 44000 分子的過氧化氫；

3,、1 ml 3% 的雙氧水的體內(nèi)反應(yīng)可生成 9.8 ml 的氧氣,，釋放 48.4kal 的熱量；

4,、過氧化氫酶廣泛存在有機(jī)體的各種組織中,。

雙氧水運(yùn)用時(shí)產(chǎn)生的大量氣泡和其對任何細(xì)菌、病毒有氧化作用,，產(chǎn)生良好的止血和消毒效果,，一般臨床常用于以下情況：

a.清洗感染組織（開放性傷口，上頜竇炎,，牙髓炎,，骨髓炎，各種膿腫等）,；

b.止血（如顱腦手術(shù)滲血,，骨科創(chuàng)面滲血，胃潰瘍出血等）,；

c.超聲成像（如輸卵管,、肝臟血管超聲檢查等）；

d.治療缺氧性疾?。ㄈ缫谎趸贾卸镜龋?。

雙氧水在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物為氧氣和水，以前認(rèn)為臨床運(yùn)用安全無害,。

近年來,，不斷有雙氧水運(yùn)用過程中發(fā)生氣體栓塞（肺栓塞、腦栓塞）和心跳驟停的報(bào)道,。有的病人雖經(jīng)積極救治,，仍然死亡或處于植物生存狀態(tài),。

目前國外有頸椎手術(shù),，腰椎手術(shù)，四肢骨科手術(shù),，皮下瘺管手術(shù),，以及直接用雙氧水注入血管等發(fā)生氣體栓塞的報(bào)道,。

國內(nèi)也有雙氧水沖洗膽道、復(fù)雜肛瘺,、牙周袋時(shí)發(fā)生氣體栓塞的報(bào)道,。

的確，正是因?yàn)殡p氧水在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物為氧氣和水,，以前的經(jīng)驗(yàn)告訴我們外用雙氧水「似乎」是安全的,。

但是，近年來不斷報(bào)道的雙氧水運(yùn)用過程中引發(fā)的氣體栓塞和心跳驟停,，卻值得我們沉下心去認(rèn)真總結(jié)和借鑒,！

先來看一個(gè)實(shí)驗(yàn)：

實(shí)驗(yàn)犬麻醉后，氣管插管,，保留自主呼吸,，胸腹常規(guī)備皮、消毒,，選側(cè)臥位,。常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，并用彩超以胸骨旁左室長軸和胸骨左緣四腔及五腔切面進(jìn)行探測,。

制作股骨開放性骨折,，并用雙氧水沖洗創(chuàng)面。給實(shí)驗(yàn)犬先后沖洗 10 ml,、20 ml,、30 ml 雙氧水（單次倒入傷口），實(shí)驗(yàn)犬死亡后對其心臟進(jìn)行解剖,。

結(jié)果：實(shí)驗(yàn)犬右心房可探測到移動(dòng)的強(qiáng)回聲光點(diǎn),，顯示有氣泡進(jìn)入心腔。其中 1 例沖洗雙氧水后死亡,，解剖其心臟觀察：可見右心房及右心室有大量的氣泡,。

這個(gè)實(shí)驗(yàn)的結(jié)論是：

1、壓力差可以使雙氧水及其產(chǎn)生的氣泡進(jìn)?血管床,。

2,、某些特定情況下，雙氧水可能導(dǎo)致氣體栓塞,。

值得重視的是,，患者主刀醫(yī)生均有短時(shí)間、相對密閉腔道內(nèi),、較大量沖洗 3% 雙氧水的共同點(diǎn),！

這兩個(gè)病例術(shù)中的病情變化，也支持「壓力差可以使雙氧水及其產(chǎn)生的氣泡進(jìn)入血管床」的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)論！

現(xiàn)有一種學(xué)說認(rèn)為：雙氧水體內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)生的高熱使組織結(jié)構(gòu)破壞,，氧氣從破損的靜脈進(jìn)入血管,。

另一種學(xué)說認(rèn)為：在密閉或半密閉條件下，有靜脈回流通路時(shí),，產(chǎn)生的高壓使雙氧水進(jìn)入血管床,，氧氣泡由血管內(nèi)吸收的雙氧水直接反應(yīng)產(chǎn)生。

大量氣體集中在腔靜脈以及右心房,、右心室時(shí)（迫使心臟由血泵變?yōu)闅獗茫?，空氣栓子可機(jī)械性阻塞右心室肺動(dòng)脈開口，致急性肺動(dòng)脈和右心室高壓,，右心室急速擴(kuò)張,，排血量明顯減少。

其結(jié)果是血壓劇降,，導(dǎo)致心肌及呼吸循環(huán)中樞缺血缺氧 ,，當(dāng)缺氧達(dá)到不能維持這些臟器最低生理功能時(shí)，則會發(fā)生心跳呼吸驟停,。

此外,，雙氧水運(yùn)用過程中發(fā)生心跳驟停還可能直接與迷走神經(jīng)張力增加有關(guān) ，Kuznetsov 給實(shí)驗(yàn)大鼠注入致死劑量的雙氧水時(shí),，所有大鼠均發(fā)生迷走神經(jīng)張力增加,，80% 的大鼠經(jīng)阿托品治療后恢復(fù)正常 。

總之,，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到應(yīng)用雙氧水有潛在的風(fēng)險(xiǎn),，尤其應(yīng)當(dāng)盡量避免在密閉、或者半密閉的環(huán)境下,，短時(shí)間內(nèi)用大量的雙氧水沖洗創(chuàng)面,。

國際指南：不作為首選！

雙氧水的刺激性比較強(qiáng),，會引起傷口疼痛或令疼痛加劇,。2014年全球壓瘡護(hù)理實(shí)踐指南中提出：即使在低濃度狀態(tài)下，過氧化氫（雙氧水）也對組織有高度毒性,，不可作為首選的外用殺菌劑,。應(yīng)完全避免在瘺管或腔洞傷口內(nèi)使用，因?yàn)闀須饽[和氣栓的風(fēng)險(xiǎn),。而包括目前UpToDate也并沒有給雙氧水很高的地位,。

一旦術(shù)中應(yīng)用雙氧水沖洗創(chuàng)面后，患者出現(xiàn)未知原因的心率下降,，呼出氣二氧化碳分壓（PECO2）下降,，低血壓時(shí)應(yīng)考慮有氣體栓塞的可能,。

此時(shí)應(yīng)該立即行心臟聽診（如胸骨旁能聽到「車輪碾過樣雜音」即可基本確定有氣體進(jìn)入心臟）。

雙氧水所致氣體栓塞的處理措施：

1,、懷疑氣體栓塞后，應(yīng)立即停止進(jìn)行中的手術(shù),；   

2,、迅速將患者放置于頭低 30°體位；    

3,、適時(shí)地敞開沖洗部位,，大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面；

4,、停止吸入麻醉藥,，改吸純氧；

5,、出現(xiàn)心率下降時(shí),，應(yīng)及時(shí)用阿托品處理；  

6,、血壓下降時(shí),，應(yīng)注意補(bǔ)足血容量 ； 

7,、急查血?dú)猓寒?dāng) PECO2 下降,、低氧血癥、高碳酸血癥時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助治療（可選用呼吸末正壓通氣模式）,； 

8,、心跳呼吸驟停時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇。

來 源 / 孫鋒醫(yī)生,、醫(yī)療互助公眾號,、UpToDate