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每個(gè)規(guī)培學(xué)員或醫(yī)生進(jìn)入肝膽外科均要經(jīng)歷夜班,，夜班是臨床能力重要組成部分，第一次夜班那種既興奮,、又忐忑,、恐懼、無助的感受往往使人終身難忘,。 本文匯總肝膽外科常見的急危重癥對(duì)策及夜班常見事件的處理（不包含手術(shù)）,，希望可以幫助各位快速勝任夜班崗位。 檢測(cè)生命體征,，應(yīng)用止血藥物,、急查血常規(guī)并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、備血,、腹部 CT（一般急診已完善）,。首先選用置入三腔二囊管止血，若效果不佳可聯(lián)系胃鏡下止血或手術(shù)止血,。檢測(cè)生命體征,，急查血常規(guī)、肝腎功能,、肝膽 B 超和腹部 CT（一般急診已完善）,。若患者除黃疸,、高熱、腹痛表現(xiàn)外,，出現(xiàn)休克,、神志改變等，則急診聯(lián)系 ERCP 減壓,。監(jiān)測(cè)生命體征,，急查血常規(guī)、備血,、腹部 CT（一般急診已完善）,。若生命體征平穩(wěn)可急診聯(lián)系介入實(shí)施 DSA；若生命體征不穩(wěn)定,，直接聯(lián)系手術(shù)室急診剖腹探查止血,。監(jiān)測(cè)生命體征，急查血常規(guī),、備血,、腹部 CT（一般急診已完善）。若患者血象高,、炎癥重可考慮急診聯(lián)系膽囊造瘺,，若出現(xiàn)壞疽性膽囊穿孔則需急診手術(shù)。監(jiān)測(cè)生命體征,，應(yīng)用止血藥物,、急查血常規(guī)并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、備血等,，聯(lián)系急診床旁 B 超明確有無腹腔積血,。若生命體征平穩(wěn)可急診聯(lián)系介入實(shí)施 DSA；若生命體征不穩(wěn)定,，直接聯(lián)系手術(shù)室急診剖腹探查止血,。酚磺乙胺針 3000 mg ＋ 氨甲苯酸 500 mg ＋ 5% GS 250 ml ivgtt；維生素 K1 注射液 30 mg＋0.9%NS 100 ml ivgtt,；首選物理降溫,，超過 38.5°建議抽血做血培養(yǎng)，血常規(guī)及血?dú)猓?/section>吲哚美辛栓 1/2-2/3 顆塞肛（老年人少用,，囑多喝水）/散利痛 1 片 口服；地塞米松（以上無效）3-5 mg iv 或甲強(qiáng)龍 20-40 iv,；氟比洛芬酯脂微球注射液 100 mg 支 iv,；山莨菪堿（654-2） 20 mg＋NS 250 ml ivgtt,；曲馬多 100 mg im （慎用,，必須明確疼痛原因，以免掩蓋病情）,；胃腸減壓,，最重要且安全，伴有腹痛時(shí)可以考慮 654-2,，必要時(shí)腸鏡和腹部立臥位平片烏拉地爾（亞寧定） 25 mg*4 ＋ NS 30 ml（可靜推 0.5-4 支）,，微泵靜推，1 - 50 ml/h 根據(jù)血壓調(diào)節(jié),；佩爾地平 3-5 支 ＋ NS 50 ml,，微泵靜推，1 - 50 ml/h 根據(jù)血壓調(diào)節(jié),；血糖 13.8 - 16.7 胰島素 4u,；血糖 16.7 - 19.4 胰島素 6 u；血糖 19.4 - 22.2 胰島素 8 u,；胰島素 25u ＋ NS 50 ml,，ivvp；急查電解質(zhì) ＋ 滲透壓 ＋ 酮體 ＋ 血?dú)猓?/section>若出現(xiàn)昏迷：內(nèi)分泌會(huì)診,；高糖胰島素：50%GS 40 ml ＋胰島素 5U 微泵靜推,；10% 葡萄糖酸鈣 20 ml iv 或者加入 GS ivgtt 對(duì)抗心率失常；檢查機(jī)器有無故障,，雙手是否僵冷（有時(shí)也會(huì)影響氧飽和度）,；氯化鉀針 15 ml＋0.9% NS500 ml ivgtt,；多巴酚丁胺 20 mg*5（強(qiáng)心為主） ＋ NS 50 ml ivvp（根據(jù)血壓調(diào)節(jié)）+阿拉明 10 mg*5（間羥胺）（根據(jù)血壓調(diào)節(jié)）；去甲腎上腺素針 10 mg ＋ NS 50 ml 微泵靜推（根據(jù)血壓調(diào)節(jié),，必要時(shí)加大去甲腎上腺素針劑量,，血管收縮能力很強(qiáng)）；5%GS10 ml＋葡萄糖酸鈣 10 ml iv,；若出現(xiàn)休克：請(qǐng)示上級(jí) + 靜脈通路 + 補(bǔ)液 + 升壓藥 + 腎上腺素 + 地米,；血?dú)猓≒CO2＞70，PO2＜40,，PH＜7.2）,；異丙腎上腺素 1 支＋NS50 ml ivvp,；輕度 HCO3- 16-18 mmoll/L，補(bǔ)液為主,；重度 HCO3-＜10,5%NaHCO3 125 ml,， 2-4 h 可重復(fù)；精氨酸注射液 20 ml ＋5%gs250 ml ivgtt,；KCL1 支 ＋ 5% GS 250 ml ivgtt（鉀濃度略高,，慎用）；甲強(qiáng)龍 40 mg＋NS20 ml ivvp,；氨茶堿/多索茶堿 0.2 ＋ 5% GS 250 ml ivgtt；臥位，呼吸道通暢,、電解質(zhì)、心電圖,、血?dú)?、控制輸液量?/section>擴(kuò)血管：硝酸甘油 10 mg＋NS50 ml ivvp （根據(jù)血壓調(diào)節(jié) 0.6 mg/h）,；告病危,、監(jiān)護(hù),、吸氧、絕對(duì)臥床,、去枕側(cè)臥位,；垂體后葉素 18u＋NS40 ml ivvp （4 ml/h）;卡洛環(huán)鈉針 80 mg ivgtt,；止血敏 6 支 ＋ 止血芳酸 5 支 ＋ 5% GS 250 ml ivgtt,；首劑胺碘酮 150 mg ＋ GS 20 ml iv 大于 10 min。持續(xù)靜滴劑量：第一個(gè) 24 h 中,，前 6 h：1 mg/min,，后 18 h：0.5 mg/min。地爾硫卓 30 mg ＋NS50 ml ivvp（首劑 10 ml 緩慢靜推）,；維拉帕米 5-10 mg iv（2 min 以上）；1. 頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）2.0 g ＋NS 100 ml ivgtt q8 h,；2. 拉氧頭孢 2.0 g ＋NS 100 ml ivgtt bid,；3. 泰能 0.5 ＋ NS 100 ml ivgtt q8 h（多種病原菌引起的需氧、厭氧混合感染）,；4. 利奈唑胺（斯沃） 600 mg ivgtt q12 h,；5. 替加環(huán)素 50 mg ＋NS 100 ml ivgtt Q12 h （用于復(fù)雜腹腔感染）；6. 異帕米星 400 mg＋NS 100 ml ivgtt QD （青霉素,、頭孢過敏者可考慮）,；7. 左氧氟沙星 0.2 g ＋5% GS 250 ml ivgtt bid（青霉素、頭孢過敏者可考慮）,；8. 萬古霉素（穩(wěn)可信）0.5 g＋NS 100 ml ivgtt q12 h （耐甲氧西林金葡菌及其他）,；9. 哌拉西林他唑巴坦 4.5 g ＋ NS 100 ml ivgtt Q8 h；夜班時(shí)除上述「技術(shù)活」以外，還需要注意以下事項(xiàng):養(yǎng)成一叫就醒,，一躺就著的好習(xí)慣,；任何時(shí)候看病人都穿上白大衣，否則人家不一定把你當(dāng)醫(yī)生看待造成不必要的麻煩,；家屬呼喚后,，應(yīng)回應(yīng)「馬上過來看看」并記清床號(hào)，除非搶救,，否則先打開電腦了解患者一般情況包括診斷,，是否手術(shù)，術(shù)后第幾天,，大概治療方案及所屬醫(yī)療組,。否則家屬認(rèn)為你什么都不知道、不負(fù)責(zé)任,；看病人或者處理病人之前,，須再次明確患者是否是剛才呼喚你的病人；對(duì)癥處理,，不過多解釋病情,，以免和管床醫(yī)師解釋不一致；看到不合理的地方只處理,，不評(píng)價(jià),，以免患者問責(zé)管床醫(yī)師。比如：「尿管夾了,，能有尿嗎,？」，「引流管沒有縫緊,，能不滲液?jiǎn)?？」?/section>患者吐槽或者質(zhì)疑主管醫(yī)師時(shí)，盡量少發(fā)表意見,，發(fā)表意見的原則是保證患者合法利益不受侵害的前提下保護(hù)同行,；患者對(duì)你的處理不滿意時(shí)，避免和家屬爭(zhēng)辯,，可以說：要不我給您的主管醫(yī)師溝通一下,，問問他的意見？或者我請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生來看看,，問問他的意見,？你不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗，遇到自己解決不了的問題,，不要驚慌失措也不要胡亂解釋多請(qǐng)示上級(jí)和請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,；夜班一般不改變患者的長(zhǎng)期醫(yī)囑，如果患者要求或者病情需要更換長(zhǎng)期使用藥物須與主管醫(yī)生溝通后決定； 最后再送大家一句：能在白班完成的事情盡量在白班完成,，夜班盡量避免有創(chuàng)操作,。注：本部分根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，但實(shí)踐中仍需根據(jù)患者具體情況進(jìn)行分析,，遇到疑惑或者搞不定的情況及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)生,，祝大家夜班順利！
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