早讀 | 膝關(guān)節(jié)單髁置換手術(shù),，技術(shù)要點請收好,！

張朝駒 2020-05-04

展開全文

隨著人口老齡化，我國膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年升高,，最新數(shù)據(jù)顯示,，我國膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患病率為8.1%，全國約1億2000萬人受膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疼痛的困擾,。今天就為大家詳細講解做好膝關(guān)節(jié)單髁置換手術(shù)的技術(shù)要點,，希望本課件對年輕醫(yī)生有所幫助。

（一）膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

研究表明,，65歲以上的人群中,，>85%伴有膝關(guān)節(jié)OA。
門診膝關(guān)節(jié)OA患者多數(shù)是內(nèi)側(cè)疼痛,。

正常膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室承擔60-75%的負荷,，外側(cè)間室承擔25-40%。

隨著年齡增長,，多數(shù)人退變?yōu)閮?nèi)翻膝,。

X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄,，核磁共振可表現(xiàn)為半月板脫位,。

內(nèi)側(cè)間室OA的逐漸進展

前內(nèi)側(cè)OA，ACL仍存在

五十年代McKeever 首先采用單間室置換
七十年代Goodfellow設(shè)計了Oxfordknee
MarmorL 設(shè)計固定平臺單髁假體

（二）膝關(guān)節(jié)OA的置換手術(shù)

全膝置換（TKA）的滿意度不一,，原因較多,。

單髁置換（UKA），基于微創(chuàng),、快速康復,、良好的功能和滿意度，以及隨訪結(jié)果,。受到關(guān)注,。

什么要做UKA：

UKA是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室OA的有效方法；
創(chuàng)傷小,，不輸血,，術(shù)后恢復快；
功能好,、屈曲度大,，步態(tài)正常；
滿意度高,、并發(fā)癥少
即使翻修,，相對容易

UKA與TKA切口顯露的對比

術(shù)后切口瘢痕

牛津活動平臺單髁假體

單半徑球形股骨假體，平整的脛骨假體,。
與股骨高度包容的“仿生”半月板假體,。

LINK固定平臺單髁假體

解剖型假體
股骨側(cè)多曲率設(shè)計
股骨側(cè)固定柱較長
曲面對平面的滑雪板設(shè)計

假體尺寸與型號

單髁置換的生存率

（三）前內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎

1.體征：

膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定,，韌帶功能完好；
膝關(guān)節(jié)活動度>90度,，屈曲攣縮<10度,，內(nèi)翻畸形<15度；
被動應(yīng)力下可矯正至中立位,。

外觀：可矯正的內(nèi)翻畸形

2.影像學：

1.膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線及側(cè)方應(yīng)力位透視,；

2.下肢負重全長X線片；

3.髕骨切線位X線片,；

4.MRI

透視：可矯正的內(nèi)翻畸形

3.適應(yīng)癥

◆膝關(guān)節(jié)單側(cè)間室間隙變窄(負重位相),，無對側(cè)間室和髕股關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞(髕骨關(guān)節(jié)有爭議）

◆膝關(guān)節(jié)諸韌帶結(jié)構(gòu)完整

◆非炎癥性關(guān)節(jié)炎，如骨性關(guān)節(jié)炎,、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等

畸形不嚴重

-屈曲>90°

-屈曲攣縮<10°

-<10°內(nèi)翻畸形

-<15°外翻畸形

4.禁忌癥

◆不適用于炎癥性關(guān)節(jié)炎,如類風濕性關(guān)節(jié)炎,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性關(guān)節(jié)炎，強直性脊柱炎,，牛皮癬性關(guān)節(jié)炎等,；

◆術(shù)前短期內(nèi)有過感染性關(guān)節(jié)炎的

-兩個或三個關(guān)節(jié)間室同時受累，X線檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙改變,，關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)半脫位,，大于3mm者，不宜采用單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù),，任何平面上解剖畸形>10-15°,，活動度受限(屈曲<90度)

5.理想的假體安放：

恢復關(guān)節(jié)線高度
恢復MCL張力
假體完整覆蓋皮質(zhì)骨
力線垂直，大小適中

后傾角度與生理后傾一致,。
內(nèi)側(cè)脛骨后傾角度是5-7°（參考自身骨性后傾）
后傾超過7°,，失敗率增加。

6.牛津活動單髁

適合內(nèi)側(cè)間室置換
脛骨截骨量最少,，4mm墊片經(jīng)常用
避免增厚墊片追求“穩(wěn)定性”
墊片感覺“寧松勿緊”
張力測試在20度位
假體矯正內(nèi)翻的能力強

7.LINK固定單髁

內(nèi),、外側(cè)間室均可置換
脛骨側(cè)截骨量稍多
一般先固定股骨假體
高屈曲位，也可先固定脛骨假體
股骨假體,，寧小勿大,。脛骨，反之,。
假體矯正內(nèi)翻的能力弱,。

不同磨損程度的截骨

覆蓋皮質(zhì)骨

牛津單髁（屈伸間隙平衡）

Link單髁（屈伸間隙平衡）

Case1 自發(fā)性骨壞死 SONK

手術(shù)體位

軟骨層已分離

Case2 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室OA

Case3 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室OA

Case4 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室OA

改善屈曲度插入桿與后傾角

Case5 83歲，女性,，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室OA

術(shù)中：軟骨層已剝脫

Case6自發(fā)性骨壞死SONK

MRI

Case7 雙膝內(nèi)側(cè)間室OA

前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎

術(shù)前/后對比

Case8 股骨內(nèi)側(cè)髁骨壞死SONK

MRI

術(shù)中見：軟骨層已分離

術(shù)后

Case9雙膝OA

術(shù) 后

Case10 雙側(cè)OA

術(shù)后

Case 11外翻膝,，外側(cè)間室OA

可矯正的外翻

磨損情況及截骨厚度對比

假體安放

術(shù) 后

Case12雙膝OA，伴屈曲攣縮

術(shù)前屈曲攣縮10-15度

術(shù)后屈曲攣縮逐漸改善

Case13 雙膝OA

髕股關(guān)節(jié)

術(shù)后

Case14 雙膝OA

UKA TKA

（二）討論

X線：內(nèi)側(cè)間室退變

OAor RA,？

先關(guān)節(jié)鏡探查

RA合并內(nèi)側(cè)間室退變,，選擇TKA,。

討論 2 雙側(cè)單髁的體位

討論 3 后傾過大

平臺后傾大，可能ACL承受較大應(yīng)力,，適合TKA,。

討論 4 力線居中者

外側(cè)半月板有退變

72歲女性，內(nèi)側(cè)間室退變,，全長片的力線居中,，外側(cè)半月板退變，UKA術(shù)后外翻的可能性很大,，TKA適合,。

討論 5 切開后決定術(shù)式

65歲女性，切開后見全關(guān)節(jié)退變,，骨質(zhì)疏松,，不適合UKA，適合TKA,。

單髁翻修：多數(shù)需要金屬墊塊,，延長桿

（四）小結(jié)

單髁置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)OA的技術(shù)之一。
嚴謹?shù)倪m應(yīng)證和手術(shù)技術(shù)是關(guān)鍵,。
活動平臺與固定平臺有各自特點,。
UKA與TKA是互補的。

作者介紹：

王巖峰

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

教授,，主任醫(yī)師,，碩士生導師。

現(xiàn)任：中華醫(yī)學會運動醫(yī)療分會青年委員,，中華醫(yī)學會骨科分會青委會運動醫(yī)學學組委員，中國醫(yī)師學會運動醫(yī)療分會學組委員,，遼寧省運動醫(yī)療分會委員,，遼寧省骨科學分會青年委員，沈陽醫(yī)學會關(guān)節(jié)外科分會委員,。

曾于美國賓夕法尼亞大學和北醫(yī)三院研修關(guān)節(jié)外科及運動損傷的關(guān)節(jié)鏡技術(shù),。

擅長髖、膝關(guān)節(jié)置換,、翻修術(shù)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù),。于省內(nèi)較早開展膝關(guān)節(jié)單髁置換及周圍截骨術(shù)等階梯性保膝治療技術(shù)，肩袖及盂唇損傷的關(guān)節(jié)鏡下治療手術(shù),。年均完成手術(shù)400余例,。開展多項院內(nèi)臨床新技術(shù)。獲省科學技術(shù)獎勵二,、三等獎各一項,，承擔國家自然科學基金及部,、省級研究5項，培養(yǎng)碩士生10余名,，發(fā)表學術(shù)論文30余篇,。