作者：孟利偉 樓亦锜 章蔚 黃黎明

文章來(lái)源：中華內(nèi)分泌外科雜志, 2019,13（5）

摘 要

目的探討多學(xué)科診療（multidisciplinary team，MDT）模式對(duì)乳腺癌術(shù)后輔助化療決策的影響及相關(guān)因素分析,。方法回顧性分析2016年5月至2018年5月在紹興市人民醫(yī)院乳腺外科接受手術(shù),、并經(jīng)MDT討論制訂術(shù)后輔助治療方案的浸潤(rùn)性乳腺癌患者的臨床病理指標(biāo)和MDT討論結(jié)果?；煕Q策改變定義為主診醫(yī)師和MDT團(tuán)隊(duì)在化療與否或化療方案的意見(jiàn)不一致,。結(jié)果385例患者中，84.9%（327/385）推薦予以化療,。主診醫(yī)師與MDT團(tuán)隊(duì)的推薦意見(jiàn)不一致導(dǎo)致化療決策改變有6%（23/385）,，其中65.2%（15/23）升階了治療，34.8%（8/23）降階了治療,。影響化療決策改變的相關(guān)病理指標(biāo)包括Ki67表達(dá)指數(shù)處于15%~30%的中間狀態(tài),、ER/PR低表達(dá)和T1a的小腫瘤。結(jié)論MDT模式可影響乳腺癌術(shù)后輔助化療的決策,，可在各級(jí)基層醫(yī)院大力推廣,。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步和對(duì)乳腺癌認(rèn)識(shí)的深入，乳腺癌的治療模式已從單個(gè)學(xué)科,、單一治療的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科綜合診療的模式（multidis ciplinary team,，MDT）。紹興市人民醫(yī)院自2016年5月起采用線上（MDT微信群）和線下（晨會(huì)）相結(jié)合的方法對(duì)每一例乳腺癌患者的術(shù)后輔助治療進(jìn)行了MDT實(shí)踐,，獲得了良好效果?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集所有2016年5月至2018年5月于本院乳腺外科接受手術(shù)并經(jīng)MDT討論制訂術(shù)后輔助治療方案的385例浸潤(rùn)性乳腺癌[含導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ,，DCIS）伴浸潤(rùn)]患者的臨床資料,。同時(shí)通過(guò)查詢本科的MDT數(shù)據(jù)庫(kù)，收集患者的MDT討論記錄,。

全組385例患者中,，女性383例，男性2例,；年齡27~82歲,，中位年齡54歲；單側(cè)癌381例,，雙側(cè)癌4例,；乳腺癌改良根治術(shù)281例，保乳手術(shù)98例，乳房再造6例,；患者中既往有對(duì)側(cè)乳腺癌病史的4例,，有系統(tǒng)性合并癥（包括高血壓Ⅲ級(jí)、糖尿病,、冠心病,、心瓣膜病、慢性乙肝,、腦梗,、腦出血史、腎功能不全,、風(fēng)濕性疾病,、精神病史等）76例。

全組患者的組織標(biāo)本均由兩位病理專家獨(dú)立審核,，包括病理類型,、組織學(xué)分級(jí)、腫瘤大小,、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù),、ER、PR,、HER2和Ki67增殖指數(shù)的表達(dá),。ER和PR陰性定義為<1%的腫瘤細(xì)胞核染色。ER和PR陽(yáng)性定義為≥1%的腫瘤細(xì)胞核染色,。其中ER/PR陽(yáng)性低表達(dá)定義為ER,、PR陽(yáng)性中任意一個(gè)表達(dá)在1%~10%，或ER陽(yáng)性PR陰性,。ER/PR陽(yáng)性高表達(dá)定義為ER,、PR陽(yáng)性均>10%。HER2陰性定義為免疫組化染色結(jié)果為0,、1+或2+或熒光原位雜交檢測(cè)陰性,。HER2陽(yáng)性定義為免疫組化染色結(jié)果為3+或熒光原位雜交檢測(cè)陽(yáng)性。

1.2 MDT決策過(guò)程

采用線上（MDT微信群）和線下（晨會(huì)）相結(jié)合的模式,，首先由乳腺外科,、乳腺腫瘤內(nèi)科、放療科,、病理科,、檢驗(yàn)科醫(yī)生和乳腺腫瘤專科護(hù)士組成的MDT團(tuán)隊(duì)并建立了微信群,。先由患者的主診醫(yī)師根據(jù)患者的臨床資料提出一個(gè)術(shù)后輔助化療的方案（若無(wú)需化療，需說(shuō)明理由），而后將病例資料及治療方案發(fā)至MDT微信群,。有關(guān)患者影像,、病理、檢驗(yàn)等相關(guān)問(wèn)題由群內(nèi)相關(guān)醫(yī)生解答,。若群內(nèi)所有的乳腺外科和乳腺腫瘤內(nèi)科醫(yī)生同意該方案,，則定義為"決策一致"，若群內(nèi)有醫(yī)生提出不一致的治療方案,，則固定在每周二和周四早上晨會(huì)進(jìn)行MDT討論,。討論中相各方充分闡述自己的觀點(diǎn)和循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。經(jīng)討論產(chǎn)生了新的輔助治療方案,，則定義為"決策不一致",。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS Statistics 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用行×列Pearson’s檢驗(yàn),，不滿足χ²檢驗(yàn)條件時(shí)行Fisher’s精確檢驗(yàn),。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 MDT對(duì)乳腺癌術(shù)后輔助治療決策的影響

385例患者中,，主診醫(yī)師建議化療占82.6%（318/385）,；MDT討論建議化療占84.9%（327/385）。共有23例主診醫(yī)師的意見(jiàn)與MDT團(tuán)隊(duì)的推薦意見(jiàn)不一致,，化療決策的改變率為6.0%（23/385）,，其中65.2%（15/23）經(jīng)MDT決策，升階了術(shù)后治療（從不化療改為化療或化療方案更改為劑量密集方案）,；34.8%（8/23）經(jīng)MDT決策,，降階了術(shù)后治療（從化療改為不化療或化療方案從蒽環(huán)聯(lián)合紫杉更改為紫杉為主的方案）。上述患者的臨床病理資料并對(duì)改變化療決策的影響因素進(jìn)行歸納總結(jié)（表1,，表2）,。

2.2 導(dǎo)致主診醫(yī)生與MDT決策不一致的相關(guān)臨床病理指標(biāo)分析

對(duì)385例患者的相關(guān)臨床病理指標(biāo)，包括患者年齡,、腫瘤類型,、腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù),、WHO分級(jí),、ER/PR的陽(yáng)性表達(dá)率的高低、HER2的狀態(tài)和Ki67指數(shù)的高低進(jìn)行單因素分析,，結(jié)果顯示Ki67表達(dá)指數(shù)處于中間狀態(tài)（15%~30%）,、ER/PR低表達(dá)、T1a的小腫瘤顯著影響了化療決策的一致性（P<0.05）,；患者年齡,、腫瘤類型、腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)、WHO分級(jí),、HER2的狀態(tài)對(duì)化療決策一致性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）,。

3 討論

隨著乳腺癌綜合治療理念的更新，單一學(xué)科已不能滿足乳腺癌治療的需要,，MDT模式由此建立,。MDT診療模式可貫穿于乳腺癌治療的各個(gè)階段：包括術(shù)前合理治療方案選擇的MDT、術(shù)后輔助治療方案優(yōu)化的MDT及晚期乳腺癌解救治療的MDT,。乳腺癌術(shù)后輔助治療MDT的目的是為了讓乳腺癌患者術(shù)后的輔助治療方案更加規(guī)范化與個(gè)體化,，化療決策更符合循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。Chan等研究顯示參加MDT討論的579例有術(shù)后輔助化療指征的患者中,，29例（5%）患者經(jīng)MDT討論后變更了術(shù)后輔助治療方案,。梁躍等報(bào)道，通過(guò)MDT討論而改變治療決策的比例為3.9%,。對(duì)每一例乳腺癌患者術(shù)后輔助治療方案進(jìn)行MDT決策目前在國(guó)內(nèi)如天津,、上海等規(guī)模較大的乳腺癌診治中心已常規(guī)開(kāi)展，但在地市級(jí)醫(yī)院還未普及,。

本研究所在醫(yī)院是一家地市級(jí)醫(yī)院,，每年乳腺癌手術(shù)量約300例左右。我們利用線上（MDT微信群）和線下（晨會(huì)）相結(jié)合的模式,，嘗試對(duì)每一例乳腺癌患者的術(shù)后輔助化療方案進(jìn)行MDT決策,，研究顯示這種模式在地市級(jí)醫(yī)院是可行的，也適合向各級(jí)基層醫(yī)院推廣,。本組385例患者的數(shù)據(jù)顯示經(jīng)MDT討論導(dǎo)致乳腺癌術(shù)后輔助化療方案改變的有23例,，改變率為6.0%（23/385），其中65.2%（15/23）升階了術(shù)后治療,，34.8%（8/23）降階了術(shù)后治療,。分析其原因，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致化療決策改變主要是患者本身的臨床病理指標(biāo)（17/23,，73.9%）,，其次是新的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果（臨床試驗(yàn)）也影響了MDT決策（6/23，26.1%）,。進(jìn)一步分析顯示Ki67表達(dá)指數(shù)處于15%~30%的中間狀態(tài),、ER/PR低表達(dá)、T1a的小腫瘤3個(gè)臨床病理指標(biāo)顯著影響了主診醫(yī)師與MDT小組對(duì)乳腺癌術(shù)后輔助化療決策的一致性,。

St.Gallen早期乳腺癌共識(shí)以Ki67陽(yáng)性指數(shù)的高低來(lái)區(qū)分Luminal A型（Ki67低表達(dá)）和Luminal B型（Ki67高表達(dá)）,，對(duì)Luminal A型乳腺癌推薦只需內(nèi)分泌治療而無(wú)需化療，而對(duì)Luminal B型乳腺癌推薦同時(shí)使用內(nèi)分泌治療和化療,。但用來(lái)判斷乳腺癌治療和預(yù)后的Ki67陽(yáng)性指數(shù)臨界值文獻(xiàn)報(bào)道高低不一,，國(guó)內(nèi)一般認(rèn)為Ki67≤14為低表達(dá),，≥30%為高表達(dá)。

對(duì)于Ki67處于中間狀態(tài)（15%~30%）Luminal型患者的術(shù)后輔助化療的決策往往需結(jié)合其他臨床病理因素如腫瘤負(fù)荷或基因檢測(cè),，從而導(dǎo)致了臨床治療決策的改變（表1：①~③,、表2：①~②）。在我科MDT討論實(shí)踐初期,，對(duì)此類患者是否需術(shù)后輔助化療及具體方案，MDT小組成員往往意見(jiàn)不一,，討論激烈,。隨著基因檢測(cè)技術(shù)的推廣，目前在本院借助21基因檢測(cè)的評(píng)分來(lái)決定Ki67處于15%~30%中間狀態(tài)的Luminal型患者是否需術(shù)后輔助化療已成為標(biāo)準(zhǔn)的診療流程,。

ER和PR是乳腺癌內(nèi)分泌治療療效的重要預(yù)測(cè)標(biāo)記,，研究顯示乳腺癌組織中ER/PR陽(yáng)性率與內(nèi)分泌治療效果呈正相關(guān)。既往的乳腺癌內(nèi)分泌臨床試驗(yàn)如ATAC,、BIG1-98入組的均為ER和/或PR≥10%陽(yáng)性患者,，雖然目前將是否需內(nèi)分泌治療的ER或PR陽(yáng)性的cut off值定位在1%，但對(duì)于ER處于1%~10%的患者內(nèi)分泌治療獲益程度目前存在一定的爭(zhēng)論,，有部分研究者認(rèn)為這部分患者術(shù)后輔助治療應(yīng)與激素受體高表達(dá)的患者有所區(qū)別,，在化療強(qiáng)度上應(yīng)有所加強(qiáng)。另一方面,，即使ER高表達(dá),，但PR低表達(dá)（≤20%）的患者也可能預(yù)示著乳腺癌的預(yù)后不良，患者主要的獲益不是來(lái)自于內(nèi)分泌治療而是化療,，但目前尚未形成共識(shí),。故在MDT討論中對(duì)這部分ER/PR低表達(dá)患者的治療決策易發(fā)生改變（表1：④~⑥）。

關(guān)于T1a小腫瘤患者的化療,，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南認(rèn)為三陰性腫瘤如果直徑≤5 mm或微浸潤(rùn),、淋巴結(jié)陰性患者可免除化療。但國(guó)內(nèi)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)（CACA-CBCS, Chinese Anti-Cancer Association,，Committee of Breast Cancer Society）和中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（Chinese Society of Clinical Oncology,，CSCO）指南中指出此類患者可考慮化療。對(duì)于HER-2陽(yáng)性的微浸潤(rùn)或小腫瘤（≤5 mm）是否都需化療聯(lián)合靶向治療也是有爭(zhēng)議的,，往往需結(jié)合其他臨床病理因素做出綜合判斷（表1：⑦~⑨,，表2：③~④）。

本研究顯示改變決策的其他臨床病理指標(biāo)還包括特殊病理類型（如本組有1例臨床病理提示Luminal A型的微乳頭狀癌的患者,，主診醫(yī)師認(rèn)為無(wú)需化療,，但經(jīng)MDT討論認(rèn)為考慮到微乳頭狀癌預(yù)后較差，而給予了化療,。表1：?）及可能存在病理低估（本組患者中有2例腫瘤直徑分別是64 mm和58 mm的導(dǎo)管原位癌伴多灶浸潤(rùn)且浸潤(rùn)灶為三陰性的患者因考慮到病理低估的可能而給予了術(shù)后輔助化療,，表1：?~?）,，但統(tǒng)計(jì)學(xué)上未見(jiàn)明顯差異。其他臨床病理指標(biāo)如年齡,、腫瘤類型,、WHO分級(jí)、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目,、HER2狀態(tài)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。

除臨床病理指標(biāo)影響患者術(shù)后的輔助化療決策，本研究也顯示新的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果也可影響MDT決策,。如2017年在圣安東尼奧乳腺癌大會(huì)（San Antonio Bresast Cancer Symposium,，SABCS）公布的早期乳癌研究協(xié)作組（Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group，EBCTCG）mate分析結(jié)果公布后,，對(duì)部分高危乳腺癌,，經(jīng)過(guò)MDT討論后，由原來(lái)的方案改為了劑量密集方案（表1：⑩~?）,，其他臨床試驗(yàn)如APT臨床試驗(yàn)結(jié)果改變了淋巴結(jié)陰性HER2陽(yáng)性小腫瘤的臨床決策（表2：⑤~⑥）,、ABC臨床試驗(yàn)結(jié)果和PLAN B臨床試驗(yàn)結(jié)果影響了MDT決策中對(duì)蒽環(huán)類藥物的取舍（表2：⑦~⑧）。

總之,，本研究顯示對(duì)每一例乳腺癌患者的術(shù)后輔助化療方案進(jìn)行MDT決策是可行的,，可在各級(jí)基層醫(yī)院推廣。Ki67表達(dá)指數(shù),、ER/PR的低表達(dá)和T1a的小腫瘤3個(gè)病理指標(biāo)是導(dǎo)致主診醫(yī)生與MDT決策不一致的主要原因,。

志謝本研究得到了紹興市人民醫(yī)院乳腺癌MDT團(tuán)隊(duì)的協(xié)助利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

參考文獻(xiàn) 略

中華乳腺病學(xué)院（Chinese Academy of Breast Disease，CABD）是由中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社,、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)乳腺外科學(xué)組（CSBrS）和中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)乳腺癌專家委員會(huì)（CSCO-BC）共同主辦成立的全國(guó)性,、專業(yè)性、學(xué)術(shù)性平臺(tái),。學(xué)院于2018年1月6日在北京成立,。至今,已有累計(jì)近萬(wàn)名學(xué)員接受到規(guī)范化的培訓(xùn)。學(xué)院立足于制定和推廣乳腺疾病規(guī)范化的診療方式及理念,，并致力于搭建中國(guó)乳腺腫瘤?？漆t(yī)生的全方位培訓(xùn)體系。