在腔鏡組織縫合中,，體內(nèi)縫合和打結(jié)是首選方法，因?yàn)樗谑褂脴?biāo)準(zhǔn)腔鏡器械時(shí)具有很高的靈活性和經(jīng)濟(jì)性,。在某些情況下,，體內(nèi)打結(jié)仍可行，但體外打結(jié)可能更好,。

外科醫(yī)生,、腔鏡和手持器械的人體工程學(xué)定位對(duì)于便利體內(nèi)操作至關(guān)重要。腔鏡的理想位置是兩個(gè)操作套管之間的中間位置,。在有體內(nèi)縫合打結(jié)要求的手術(shù)前,，應(yīng)仔細(xì)設(shè)計(jì)操作套管位置，為器械提供合適的支點(diǎn)和角度,。據(jù)報(bào)道,，腔鏡和手持器械之間的理想角度為30-45°。外科醫(yī)生,、目標(biāo)組織和顯示器應(yīng)位于一條直線上,，以最大程度地提高外科醫(yī)生的眼手協(xié)調(diào)性。當(dāng)外科醫(yī)生試圖縫合不同部位時(shí),，最好保持這種“三角”布局。

腔鏡縫合器械,，一般使用持針器（通常由優(yōu)勢(shì)手使用）操作縫針,，為此，持針器應(yīng)具有短鈍有力的尖端,。非優(yōu)勢(shì)手使用輔助抓鉗抓持組織,，要更彎曲和尖銳。

針的抓持和穿過(guò)組織的原理與開放手術(shù)相似,。但是,，在放大的腔鏡視野中工作時(shí)，需要更集中的注意力才能進(jìn)行簡(jiǎn)單的縫針操作,。在腔鏡視野之外運(yùn)針可能會(huì)導(dǎo)致周圍器官的意外傷害,。要避免這種情況，必須與扶鏡手和助手進(jìn)行良好合作,。

腔鏡下打結(jié)的基本手法：

腔鏡下打結(jié)的基本手法是首先是在線體上形成一個(gè)線圈,，接著是夾住線尾從線圈中穿過(guò)并拉直，形成一個(gè)單結(jié)。兩個(gè)方向彼此相反的單結(jié)就形成一個(gè)方結(jié),。

形成線圈的基本手法是借助器械將縫線從器械的上方或下方穿過(guò),，然后兩手配合，應(yīng)用壓線,、旋轉(zhuǎn),、繞線等手法將線體在器械上繞圈。

腔鏡下打結(jié)的具體方法：

    具體打結(jié)方法多種多樣,，但萬(wàn)變不離其宗,，手術(shù)者掌握一種基本方法，其他方法也就容易融會(huì)貫通,。有利用U形袢,、C環(huán)的旋轉(zhuǎn)繞線法、駝峰打結(jié)法,、摩天輪法,、利用縫針的笑臉打結(jié)法、夾針或夾線旋轉(zhuǎn)的時(shí)鐘結(jié)打結(jié)法,、單孔腔鏡D環(huán)打結(jié)法等多種打結(jié)法,。實(shí)踐中利用U形袢的旋轉(zhuǎn)繞線法靈活且效率較高，駝峰打結(jié)法,、利用C環(huán)的旋轉(zhuǎn)繞線法最為常用,，但摩天輪打結(jié)法適合在狹窄的空間打結(jié)。單孔腔鏡可使用D環(huán)打結(jié)法,。無(wú)論何種方法,，都是使線尾穿過(guò)線圈拉直，但在實(shí)踐中要注意兩個(gè)單結(jié)方向相反,，避免同一方向的假結(jié)和雖然方向相反但用力不當(dāng)?shù)幕Y(jié),，并且經(jīng)常做一個(gè)加強(qiáng)結(jié)以確保結(jié)的穩(wěn)固性。

腔鏡下打結(jié)的注意事項(xiàng)：

    一般左手分離鉗,，右手持針器,。實(shí)際上打結(jié)所需的長(zhǎng)線尾長(zhǎng)度約5cm-6cm，短線尾的長(zhǎng)度1.5cm-2.5cm,，短線尾應(yīng)足夠長(zhǎng),，以使其不會(huì)意外地從組織中拉出，但又不能太長(zhǎng),，以免影響夾線,。左、右操作器械要相互靠近成結(jié)的位置,，不要在遠(yuǎn)離成結(jié)點(diǎn)操作,。要用分離鉗的尖端夾住短線尾近末端處,。左右操作器械及結(jié)、線尾,，三點(diǎn)一線,，不要呈三角關(guān)系。成結(jié)的時(shí)候要注意短線尾的長(zhǎng)度保持不變,。張開持針器可使右手打結(jié)更方便,，也有助于防止線圈從其尖端滑落。要利用分離鉗的弧度,，將分離鉗尖的凹面向下會(huì)增加難度,。左、右器械一起移動(dòng)可以提高打結(jié)的效率,。

U形袢打結(jié)法

以左手持抓鉗,，右手執(zhí)持針器，自右向左縫合,，右手持針器打結(jié)為例：

左手抓鉗抓住長(zhǎng)線尾,，持線點(diǎn)位于成結(jié)點(diǎn)的上方，將長(zhǎng)線尾對(duì)折調(diào)整成“U形袢”,，使“U形袢”凸面朝向右手所在Trocar,，長(zhǎng)線尾與右手持針器盡量接近平行。

右手持針器置于“U形袢”的右側(cè),，順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)右手持針器,，張開持針器鉗口，縫線纏繞右手持針器1圈,，完成方結(jié)的第一個(gè)半結(jié),，也可繞2圈完成外科結(jié)的第一個(gè)半結(jié)。

再次同前法形成“U形袢”,。

右手持針器置于“U形袢”的左側(cè),，逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)右手持針器，張開持針器鉗口,，縫線纏繞右手持針器1圈，完成第二個(gè)半結(jié),。

也可用左手抓鉗打結(jié),，方法如下：右手持針器抓住長(zhǎng)線尾，持線點(diǎn)位于成結(jié)點(diǎn)的上方,，將長(zhǎng)線尾對(duì)折調(diào)整成“U形袢”,，使“U形袢”凸面朝向左手所在Trocar，長(zhǎng)線尾與左手抓鉗盡量接近平行,。左手抓鉗置于“U形袢”的左側(cè),，逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)左手抓鉗,，縫線纏繞左手抓鉗1圈，完成方結(jié)的第一個(gè)半結(jié),，也可繞2圈完成外科結(jié)的第一個(gè)半結(jié),。再次同前法形成“U形袢”。左手抓鉗置于“U形袢”的右側(cè),，順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)左手抓鉗,，縫線纏繞左手抓鉗1圈，完成第二個(gè)半結(jié),。

也可用左手抓鉗與右手持針器交替打結(jié),。方法如下：右手持針器抓住長(zhǎng)線尾，持線點(diǎn)位于成結(jié)點(diǎn)的上方,，將長(zhǎng)線尾調(diào)整成“U形袢”,，使“U形袢”凸面朝向左手所在Trocar，長(zhǎng)線尾與左手抓鉗盡量接近平行,。左手抓鉗在“U形袢”的左側(cè),，逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)左手抓鉗，縫線纏繞左手抓鉗1圈,，完成方結(jié)的第一個(gè)半結(jié),，也可繞2圈完成外科結(jié)的第一個(gè)半結(jié)。左手抓鉗抓住長(zhǎng)線尾,，持線點(diǎn)位于成結(jié)點(diǎn)的上方,，將長(zhǎng)線尾調(diào)整成“U形袢”，使“U形袢”凸面朝向右手所在Trocar,，長(zhǎng)線尾與右手持針器盡量接近平行,。右手持針器在“U形袢”的右側(cè)，順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)右手持針器,，縫線纏繞右手持針器1圈,，完成第二個(gè)半結(jié)。

縫針笑臉打結(jié)法：

    左手輔助抓鉗抓住縫針尖端,，縫針凹面向上,、凸面向下（如圖網(wǎng)絡(luò)表情的笑臉，如凹面向上,、凸面向上則為哭臉）,，縫針及縫線與要繞線的器械呈接近平行，其他同U形袢打結(jié)法,。

左手輔助抓鉗抓住縫針尖端,，縫針凹面向上、凸面向下,，拉動(dòng)線長(zhǎng)線尾距線針連接點(diǎn)約1-2cm處,，將縫針調(diào)整成與右手持針器接近平行

左手輔助抓鉗抓住縫針尖端,，持針點(diǎn)位于成結(jié)點(diǎn)的上方，將長(zhǎng)線尾調(diào)整成“U形袢”,，使“U形袢”凸面朝向右手所在Trocar,，縫針及長(zhǎng)線尾與右手持針器盡量接近平行。右手器械置于“U形袢”的右側(cè),。

縫針帶動(dòng)縫線,，在右手器械上順時(shí)針繞線2圈

 拉住短線尾，打第一個(gè)半結(jié)

“U形袢”形成方法同前,。右手器械置于“U形袢”的左側(cè)

縫針帶動(dòng)縫線,，在右手器械上逆時(shí)針繞線1圈

拉住短線尾，打第二個(gè)半結(jié)

C環(huán)打結(jié)法

應(yīng)用C環(huán)縫合打結(jié)技術(shù)時(shí),，C環(huán)或反C環(huán)的構(gòu)型是后續(xù)繞線的基本步驟,。必須考慮縫合的方向。

如果從右向左縫合,，則右手器械必須抓住長(zhǎng)線尾形成向左凸,、向右凹的環(huán)路（C環(huán)）；縫線在左手器械上纏繞,，然后將短線尾拉過(guò)環(huán),，形成一個(gè)半結(jié)。接下來(lái),，左手器械必須抓住長(zhǎng)線尾形成向右凸,、向左凹的環(huán)路（反向的C環(huán)）；將線在右手器械上纏繞,，然后將短線尾拉過(guò)該環(huán),，完成第二個(gè)半結(jié)。

如果從左向右縫合,，應(yīng)該先用左手器械形成反向的C環(huán)做第一個(gè)半結(jié),，再用右手器械形成C環(huán)做第二個(gè)半結(jié)。

以從右到左縫合,，右手持針器,、左手抓鉗交替打結(jié)為例：

右手持針器抓住縫線并穿過(guò)組織，在尾側(cè)留下一條短線尾,。右手持針器在穿過(guò)后重新抓緊與針頭相鄰的縫線,。然后，右手持針器抓住長(zhǎng)線尾,，并形成一個(gè)“C形環(huán)”。左手抓鉗放在環(huán)的上方,。右手持針器將長(zhǎng)線尾纏繞在左手抓鉗的不動(dòng)的尖端周圍,。左手抓鉗在抓住短線尾,，然后向左拉，以完成第一個(gè)半結(jié)（圖3和4）,。在抓住短線尾之前,，將左手抓鉗的顎保持張開狀態(tài)可能有助于防止線圈從其尖端滑落。對(duì)于第一個(gè)半結(jié),，編織縫線應(yīng)使用簡(jiǎn)單的方結(jié),，而單絲縫線應(yīng)使用外科結(jié)。

對(duì)于第二個(gè)相反的半結(jié),，左手抓鉗創(chuàng)建一個(gè)“反向C形環(huán)”（圖5）,。右手持針器放置在反向C環(huán)上，左手抓鉗將線纏繞在右手持針器上,。左右手器械的尖端一齊朝著短線尾移動(dòng),，用右手持針器抓住短線尾。將短線尾通過(guò)線圈拉回并在相等張力下沿平行于針跡的相反方向拉動(dòng)兩條線尾來(lái)完成第二個(gè)半結(jié),。

右手持針器抓住長(zhǎng)線尾,，并形成一個(gè)“C形環(huán)”。圍繞左手抓鉗纏繞縫線

抓住短線尾并將其通過(guò)線圈拉回

完成第一個(gè)半結(jié)

左手抓鉗創(chuàng)建一個(gè)“反向C環(huán)”,，在右手器械上繞線創(chuàng)造第二個(gè)半結(jié)

通過(guò)線圈拉回短線尾

完成第二個(gè)半結(jié)

駝峰打結(jié)法

    基本同C環(huán)打結(jié)法,。

    其特點(diǎn)是：將C環(huán)調(diào)整成長(zhǎng)U形，使縫線與縫線要纏繞的器械接近平行,。旋轉(zhuǎn)抓住縫線的器械使縫線呈駝峰狀,，使縫線纏繞變得容易。

    以左手抓鉗,、右手持針器交替打結(jié)為例：

右手持針器抓住長(zhǎng)線尾,，將C環(huán)調(diào)整成長(zhǎng)U形，使縫線與左手抓鉗接近平行

旋轉(zhuǎn)抓住縫線的右手持針器,，使縫線呈駝峰狀,，方便縫線在左手抓鉗上纏繞

左手抓鉗從駝峰底下穿過(guò)，縫線在左手抓鉗上逆時(shí)針纏繞,，打第一個(gè)半結(jié)

將反C環(huán)調(diào)整成長(zhǎng)U形,，使縫線與右手持針器平行

旋轉(zhuǎn)左手器械，使縫線呈駝峰狀,，方便縫線在右手持針器上纏繞 

右手持針器從駝峰底下穿過(guò),，縫線在右手持針器上順時(shí)針纏繞，打第二個(gè)半結(jié)

摩天輪打結(jié)法

左手抓鉗抓住長(zhǎng)線尾靠近縫線穿出點(diǎn)的近端,，右手持針器在其遠(yuǎn)端抓住長(zhǎng)線尾,，將長(zhǎng)線尾擺成摩天輪形狀的線圈，線圈平面盡量與左手抓鉗垂直

左手抓鉗從左邊穿過(guò)線圈,，抓住短線尾打結(jié)

右手持針器抓住長(zhǎng)線尾靠近縫線穿出點(diǎn)的近端,，左手抓鉗在其遠(yuǎn)端抓住長(zhǎng)線尾,，將長(zhǎng)線尾擺出摩天輪形狀的線圈，線圈平面盡量與右手持針器垂直 

右手持針器從右邊穿過(guò)線圈,，抓住短線尾打結(jié)

夾線旋鉗打結(jié)法,、夾針旋鉗打結(jié)法（時(shí)鐘結(jié)打結(jié)法）

方法為用針持或分離鉗夾住長(zhǎng)線尾線頭或帶線縫針在自身順時(shí)針轉(zhuǎn)繞2-3圈，另一器械從鉗口中取出此線頭或縫針,，持針器或分離鉗則去夾住線尾,，然后收緊線結(jié):同法逆時(shí)針再自身轉(zhuǎn)繞2-3圈，即可打出標(biāo)準(zhǔn)的方結(jié)或外科結(jié),。

單孔腔鏡D環(huán)打結(jié)法：

套管位置如下：右側(cè)套管在左側(cè)套管稍上方（9點(diǎn)和2點(diǎn)）,。兩個(gè)套管之間的距離為2厘米足以執(zhí)行此操作。 

右手持針器抓住長(zhǎng)線尾的中心,。左手抓鉗抓住長(zhǎng)線尾距離末端5厘米處,。拉動(dòng)右手持針器，將左手抓鉗推入長(zhǎng)線尾下方,，以縫線和左手抓鉗的桿身形成“D形環(huán)”,。 然后，右手持針器放開長(zhǎng)線尾,，并插入環(huán)中抓住短線尾的末端,， 將短線尾拉回，以形成方結(jié)的第一個(gè)半結(jié),。 

接下來(lái),，右手持針器再次抓住長(zhǎng)線尾的中心，形成“反向D環(huán)”,。右手持針器再次插入環(huán)中,，抓住短線尾的末端，將短線尾拉回,，完成方結(jié)的第二個(gè)半結(jié),。

滑結(jié)轉(zhuǎn)變?yōu)榉浇Y(jié)

如果在開始第二個(gè)結(jié)時(shí)第一個(gè)結(jié)變松，則可以通過(guò)拉動(dòng)長(zhǎng)線尾直到其筆直來(lái)將第一個(gè)鎖定方結(jié)轉(zhuǎn)換為滑結(jié)（至少在單絲縫合材料的情況下）,。然后可以將線結(jié)沿著長(zhǎng)線尾向下推到合適的位置,，并在長(zhǎng)、短線尾上施加壓力將其轉(zhuǎn)換回方結(jié),，以確保線結(jié)的穩(wěn)定性,。

將方結(jié)轉(zhuǎn)換為滑動(dòng)結(jié)：A：以相反的方向拉動(dòng)長(zhǎng)線尾。 B：形成滑結(jié),。 C：收緊滑結(jié),。 D：滑結(jié)轉(zhuǎn)換回方結(jié)。

長(zhǎng)線尾很短的打結(jié)法

將縫針當(dāng)成長(zhǎng)線尾的一部分，采用類似摩天輪打結(jié)法的方法

一種機(jī)器人打結(jié)方法

單器械打結(jié)法：

長(zhǎng)線尾在體外

單手縫針打結(jié)法：

長(zhǎng)線尾在體外