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抗栓治療（抗凝和抗血小板）是所有急性冠脈綜合征（ACS）患者的重要藥物治療基礎(chǔ),。為了減少缺血性事件的發(fā)生，高齡ACS患者需雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）,，即阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體抑制劑（如氯吡格雷或替格瑞洛）,。當(dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓病變負(fù)荷較重時(shí),，需加用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑,。為了預(yù)防支架內(nèi)血栓，PCI術(shù)后DAPT持續(xù)至少1年,。某些高齡ACS患者（例如合并心房顫動(dòng),、靜脈血栓栓塞性疾病或接受瓣膜置換）需三聯(lián)抗栓治療[阿司匹林和氯吡格雷基礎(chǔ)上加一種口服抗凝劑，例如華法林,、新型口服抗凝藥或血小板表面蛋白酶激活受體1（PAR-1）拮抗劑,。此時(shí)，如何達(dá)到缺血與出血之間的平衡顯得十分重要,。既往的臨床研究指出,，三聯(lián)抗栓僅輕度減低ACS患者缺血終點(diǎn)事件,，但明顯增加出血并發(fā)癥。綜合風(fēng)險(xiǎn)/獲益比,，對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)低,、缺血風(fēng)險(xiǎn)高的ACS患者應(yīng)用利伐沙班或達(dá)比加群作為三聯(lián)抗栓治療是合理的。對(duì)于接受復(fù)雜PCI的患者（3個(gè)以上支架,、至少治療3處病變,、分叉病變雙支架術(shù)、支架長(zhǎng)度＞60mm,、慢性阻塞病變）或以往支架血栓形成的患者,，存在血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)，這些患者可從較長(zhǎng)時(shí)程DAPT中獲益,，但是否可以選擇三聯(lián)抗栓治療,，尚缺乏研究。應(yīng)用強(qiáng)效抗栓藥物時(shí),，最擔(dān)心的是出血并發(fā)癥增加,。仔細(xì)的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估十分重要，某些出血分層積分系統(tǒng)被用于確定高危出血患者,。PRECISE-DAPT或PARIS積分對(duì)接受冠狀動(dòng)脈支架術(shù)和DAPT患者的出血具有一定的預(yù)測(cè)作用,，但這些方法并未經(jīng)前瞻性隨機(jī)、對(duì)照研究驗(yàn)證,。 
其他的出血分層系統(tǒng)可能也有一定的幫助,，例如HAS-BLED（最初主要用于接受華法林治療的房顫患者）或 CRUSADE和ACUITY（接受冠狀動(dòng)脈造影的ACS患者）。
顯然,，將來(lái)我們需要探索反映血小板,、炎癥、凝血和內(nèi)皮功能的循環(huán)生物標(biāo)志物,，以確定高危出血和缺血的患者,，并將這些標(biāo)志物整合到將來(lái)的臨床試驗(yàn)中以期前瞻性驗(yàn)證這些標(biāo)志物。由于胃腸道是主要的出血來(lái)源,，因此應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑以保護(hù)胃黏膜應(yīng)作為常規(guī),。此外，以往有胃腸道出血或顱內(nèi)出血的患者應(yīng)盡量避免使用較強(qiáng)的抗血小板治療,。在以往比較三聯(lián)抗栓的研究中,，對(duì)照組通常包括阿司匹林加氯吡格雷治療的患者。然而,，最近的指南指出ACS時(shí)替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷,。
因此，一切新的聯(lián)合治療方案應(yīng)與“新近最佳療法”比較，例如非維生素K拮抗劑口服抗凝藥聯(lián)合更強(qiáng)的P2Y12抑制劑（例如替格瑞洛）,，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn),。而且，阿司匹林加替格瑞洛DAPT與三聯(lián)抗栓治療的安全性和療效比較尚不清楚,。至今,，所有關(guān)于三聯(lián)抗栓（DAPT+口服抗凝劑）與DAPT比較的研究均顯示較小的缺血事件終點(diǎn)降低，但這些益處被出血并發(fā)癥增加所抵消,。在當(dāng)前抗凝和抗血小板聯(lián)合治療的時(shí)代,，是否仍然需要阿司匹林常規(guī)治療或其能否被更先進(jìn)的聯(lián)合療法所替代，還不清楚,。在對(duì)合適的患者選擇正確的抗栓方案后,，抗栓時(shí)程是另一個(gè)重要的問(wèn)題。如PEGASUS TIMI-54研究所示,，延長(zhǎng)DAPT時(shí)程可降低缺血終點(diǎn)事件,，但增加出血并發(fā)癥[3]。2017年ESC指南指出,，對(duì)高危缺血（例如接受復(fù)雜PCI或植入生物可降解支架）和耐受DAPT且無(wú)出血并發(fā)癥患者,，可考慮延長(zhǎng)DAPT時(shí)程[4]。GLOBAL- LEADERS試驗(yàn)測(cè)定了所有藥物洗脫支架患者術(shù)后1個(gè)月DAPT后改用替格瑞洛單藥治療2年,，對(duì)預(yù)防心臟事件的作用,。發(fā)現(xiàn)采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛1個(gè)月后改為替格瑞洛單藥治療，并不優(yōu)于傳統(tǒng)的DAPT序貫單純阿司匹林抗血小板治療[5],。總之,，高齡老年ACS患者需三聯(lián)抗栓治療時(shí)：應(yīng)做全面的出血風(fēng)險(xiǎn)分層，減少華法林用量,，調(diào)低國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）目標(biāo)值,； 縮短三聯(lián)抗栓治療時(shí)間； 盡早改用華法林聯(lián)合一種抗血小板藥物（通常為氯吡格雷）,。
對(duì)出血高危者,，如無(wú)禁忌證，可參照最新國(guó)際臨床研究選擇新型口服抗凝藥聯(lián)合雙聯(lián)抗栓治療方案,。— —今日直播安排— —●主題：血管腔內(nèi)影像學(xué)及功能學(xué)檢測(cè) 參考文獻(xiàn)
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[3] Bhatt D L, Bonaca M P, Sameer Bansilal M, et al. Reduction in Ischemic Events with Ticagrelor in Diabetic Patients: From the PEGASUS-TIMI 54 Trial[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2016,67(13):2111.
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[5] Pascal Vranckx, Marco Valgimigli, Peter Jüni, et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet. 2018; August 27, 2018.
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