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大熊 大熊,，理工男,，從事醫(yī)療大數(shù)據(jù)工作。有幸十幾年前結(jié)識并師從中醫(yī)老苗學(xué)習(xí)中醫(yī),，自己和家人都成為中醫(yī)的受益者,。從這節(jié)課開始我們來給大家介紹病機(jī)。機(jī)是什么意思呢,？中國人講“主發(fā)”謂之機(jī),。箭在弦上要發(fā)出去,，必須撥動這個機(jī)。其他任何事情都是這樣,，都有一個機(jī),，只有觸動這個機(jī)，事情才會發(fā)生,。不觸動這個機(jī),，其他的條件再多，也沒辦法引發(fā)事件,。機(jī)就是這么一個東西,，它是事情發(fā)生的最關(guān)鍵因素。它是點,，不是面,，可是我們一旦觸動這個點，就能帶動面,。所以,，病機(jī)就是疾病發(fā)生、發(fā)展,、變化的最關(guān)鍵因素,。怎么理解呢？也就是說病機(jī)一開,，人的病狀就會顯現(xiàn)出來,，人就進(jìn)入了“病”的狀態(tài)相中當(dāng)中。病機(jī),，指疾病發(fā)生,、發(fā)展及其變化的機(jī)理，又稱病理,，包括病因,、病性、證候,、臟腑氣血虛實的變化及其機(jī)理,，它揭示了疾病發(fā)生、發(fā)展與變化,、轉(zhuǎn)歸的本質(zhì)特點及其基本規(guī)律,。中醫(yī)病機(jī)學(xué)與西醫(yī)病理學(xué)有相似之處，但又有很大區(qū)別,。二者均研究疾病的病因,、發(fā)病機(jī)制及其規(guī)律，但西醫(yī)病理學(xué)著重研究患者局部的形態(tài)結(jié)構(gòu)和機(jī)能代謝的變化，而中醫(yī)病機(jī)學(xué)是以整體觀點為指導(dǎo),，去把握和認(rèn)識疾病的發(fā)病規(guī)律,。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，每一種疾病,，都會有一個基本病機(jī),，所以在《內(nèi)經(jīng)》一書中記載著注明的病機(jī)十九條，如諸風(fēng)掉眩,，皆屬于肝,；諸實收引，皆屬于腎,；諸濕腫滿,，皆屬于脾；諸氣濆pēn郁,，皆屬于肺,；諸痛癢瘡，皆屬于心等,，針對基本病機(jī),，進(jìn)行開方用藥，往往可以取得較滿意的療效,。中醫(yī)病機(jī)學(xué)說蘊涵著對人的生命活動復(fù)雜內(nèi)容和深層規(guī)律的深刻認(rèn)識,，為豐富生命科學(xué)理論做出了貢獻(xiàn)，是中醫(yī)診療的核心所在,。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中明確指出：“謹(jǐn)察病機(jī),，各司其屬，”這就是在要求我們論治疾病必須要審查病機(jī),，審查疾病的本質(zhì)關(guān)鍵,，以及疾病的變化所在，疾病的發(fā)病原因和疾病的傳變?nèi)ハ?。我們?jīng)常講中醫(yī)學(xué)的特色是辯證論治，其實,，所謂辯證論治,，實質(zhì)上應(yīng)該是審機(jī)論治。在正式學(xué)習(xí)病機(jī)之前,，我們需要從中醫(yī)的視角,，了解人為什么會生病。
提到人生病的原因,，可能很多人會說前面已經(jīng)講了呀,，外感六淫，七情內(nèi)傷，勞逸失度等等,，但是這些是都是病因,，并不是我們所說的發(fā)病原理。比如同樣是氣溫驟降,，有了寒邪,，有的人會生病，有的人卻不會,，原因是什么呢,？邪正交爭才是中醫(yī)學(xué)發(fā)病的基本原理。正指的是正氣,。在中醫(yī)文獻(xiàn)里面,，正氣與邪氣相對，簡稱正,。什么是正氣呢,？正氣是人體正常生理功能及其所產(chǎn)生的各種維護(hù)健康的能力。具體包括哪些能力呢,？1.自我調(diào)節(jié)能力,；2.適應(yīng)環(huán)境能力；3.抗邪防病能力,；4.自愈康復(fù)能力,。大家看這些能力就會發(fā)現(xiàn)中醫(yī)所說的正氣其實就相當(dāng)于西醫(yī)提出的免疫力。邪指的是邪氣,。邪氣,，是泛指各種致病因素。我們前面講過外感因素,、內(nèi)傷因素,，還有其他因素，統(tǒng)統(tǒng)稱之為邪氣,。這里面包括致病的始動因素,，比如癘氣、毒氣,；還包括更多的是指導(dǎo)致疾病發(fā)生的條件,，六淫、七情,、痰飲,、瘀血等等，這些統(tǒng)統(tǒng)屬于邪氣范疇,。邪氣作用到機(jī)體,，與人體的正氣,，兩者交爭，構(gòu)成一對矛盾,，用中醫(yī)的術(shù)語叫邪正交爭,，也稱為邪正相搏。在一般情況下,，若人體臟腑功能正常,，氣血充盈，衛(wèi)外固密,，常足以抗御邪氣的侵襲,，病邪便難以侵入，即使邪氣侵人,，亦能驅(qū)邪外出,。因此，一般不易發(fā)病,，即使發(fā)病也較輕淺易愈,。當(dāng)正氣不足時，或邪氣的致病能力超過正氣的抗病能力的限度時,，邪正之間的力量對比表現(xiàn)為邪盛正衰,，正氣無力抗邪，感邪后又不能及時驅(qū)邪外出,，更無力盡快修復(fù)病邪對機(jī)體造成的損傷,，及時調(diào)節(jié)紊亂的機(jī)能活動，于是發(fā)生疾病,。發(fā)病的機(jī)理我們可以用三句話來概括,。1、正氣不足是發(fā)病的內(nèi)在根據(jù)中西醫(yī)是在發(fā)病觀念上截然不同,。西醫(yī)主張發(fā)病的根本原因在于病原體,，中醫(yī)認(rèn)為發(fā)病的根本原因在于機(jī)體正氣不足?！端貑栠z篇·刺法論》也說：“正氣內(nèi)存,，邪不可干”，這是中醫(yī)學(xué)發(fā)病觀的核心思想,，認(rèn)為正氣強弱是決定發(fā)病與否的關(guān)鍵,。《素問·評熱病論》云：“邪之所湊,，其氣必虛”,，說明邪氣是發(fā)病的重要條件,。邪氣在發(fā)病中的作用主要表現(xiàn)在以下四個方面：疾病的發(fā)生總是有原因的,導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因就是感受邪氣,。如天冷受寒后,鼻塞、流清涕；大怒后胸脅脹滿,、目赤腫痛,寒邪和大怒都是引起疾病的一個原因,。（2）邪氣可以影響發(fā)病的性質(zhì)、類型和特點如感受寒邪主要表現(xiàn)為鼻流清涕,惡寒重,發(fā)熱輕,周身,、骨節(jié)疼痛,是寒證,；而感受熱邪,則鼻流黃涕,惡寒輕,發(fā)熱重,咽喉痛,口干,舌邊尖紅,脈浮數(shù),為熱證,說明寒熱邪氣不同,影響疾病的寒熱性質(zhì)也不同；邪氣對發(fā)病類型也有影響,如感受六淫,發(fā)病的類型為外感??；情志不遂,精神抑郁,導(dǎo)致胸脅脹滿疼痛,屬于內(nèi)傷病,；邪氣還會影響疾病的特點,。如傷于濕邪和傷于風(fēng)邪,疾病的特點是不一樣的:傷于濕邪關(guān)節(jié)重痛,傷于風(fēng)邪關(guān)節(jié)游走性疼痛；傷于寒邪,關(guān)節(jié)劇痛,。感受邪氣不同,病情輕重有異,病位也不同,。如同是外感致病因素,感受六淫一般發(fā)病輕,無傳染性；而感受疫癘邪氣,病情重,傳染性強,；感受六淫邪氣病位一般在體表,、由表及里發(fā)展；而七情損傷,直接傷內(nèi)在的臟腑,沒有表證,；傷于風(fēng)和傷于濕,病位也不一樣,如“傷于風(fēng)者,上先受之,；傷于濕者,下先受之”,感受風(fēng)邪,主要是頭風(fēng)頭痛；而傷于濕邪表現(xiàn)為下肢水腫或白帶增多,。一般來講,中醫(yī)在發(fā)病觀點上強調(diào)正氣是發(fā)病的內(nèi)在根據(jù),邪氣是發(fā)病的外在條件,。但中醫(yī)并不否認(rèn)在某些情況下邪氣也會起重要作用。如癌癥晚期患者和一個壯小伙,同樣接觸高壓電,都會被電死,這時電流邪氣起主導(dǎo)作用,。盡管這兩個人正氣的強弱不同,但在瞬間邪氣起主要作用,；再如,槍彈傷或蟲獸傷不管是正氣強或弱,擊中或咬到關(guān)鍵部位都會死亡。3,、邪正斗爭的勝負(fù)決定發(fā)病不發(fā)病正氣不足是發(fā)病的內(nèi)在根據(jù),邪氣是發(fā)病的重要條件,至于是否發(fā)病,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為取決于正邪斗爭的勝負(fù),。在正氣和邪氣雙方斗爭過程中,如果正勝邪負(fù)就不發(fā)病,；反之,如果邪勝正負(fù)就發(fā)病,。人是否得病,不是取決于單方面因素,而是正邪雙方力量斗爭的對比:正勝邪負(fù)不發(fā)病,邪勝正負(fù)則發(fā)病。如每個人呼吸道中和空氣中都有結(jié)核桿菌存在,但是為什么有的人得結(jié)核病有的人不得?到底結(jié)核桿菌是使人得病的原因還是結(jié)果?從中醫(yī)發(fā)病學(xué)原理來看:人正氣強,能夠戰(zhàn)勝結(jié)核桿菌,盡管呼吸道有結(jié)核桿菌存在,但是不得結(jié)核??；人之所以得肺結(jié)核病,是由于正氣虛弱抵抗力差,才使結(jié)核桿菌得以侵犯人體而發(fā)病,結(jié)核桿菌是正氣不足的引起人得結(jié)核病的一個結(jié)果。西醫(yī)認(rèn)為,肺結(jié)核是結(jié)核桿菌引起的,?？梢?中西醫(yī)關(guān)于病因的認(rèn)識是完全不同,關(guān)于發(fā)病的本質(zhì)認(rèn)識也大相徑庭:中醫(yī)以正氣為本,而西醫(yī)以原始的致病因素為本,中醫(yī)在發(fā)病學(xué)上的觀點是充滿辯證法思想的,。疾病證候是實證、虛證還是虛實夾雜證,，完全取決于正邪雙方的性質(zhì)和特點,。如正氣不衰，邪氣盛,，為實證,；若正氣虛弱，邪氣盛,，是虛實夾雜證,。什么叫卒發(fā),？就是感而即發(fā),。指感邪后立即發(fā)病、發(fā)病迅速的意思,。從邪正斗爭而言,，感邪后，正氣抗邪反應(yīng)強烈,，迅速導(dǎo)致人體的陰陽失調(diào),，并顯示出明顯的臨床癥狀。在什么條件下容易感受了邪氣立刻就發(fā)??？感受邪氣較重，就是指病邪的作用力非常強,，作用機(jī)體,，損傷非常厲害；情志劇變,，劇烈的情緒變化,，如暴怒、過度悲傷均可致氣機(jī)逆亂,，氣血失調(diào),，臟腑機(jī)能障礙而頃刻發(fā)病。我們講“怒則氣上”曾經(jīng)提到過,，暴怒,，突然使肝氣上逆，肝氣上逆的結(jié)果,，血隨氣逆,，就可以出血，人就可以突然昏倒,，甚至迅速死亡,這是指情緒的突然變化,。另外還包括被毒物所傷,，外傷，感受癘氣等原因,。又稱緩發(fā),，即感邪后緩慢發(fā)病,。此與致病因素種類、性質(zhì)以及體質(zhì)因素等密切相關(guān),。它與卒發(fā)對稱,。卒發(fā)是急性發(fā)病，徐發(fā)是慢性發(fā)病,，有個過程,。我們前面講濕邪致病的時候，濕邪致病有個特點,，致病的隱襲性,，濕邪侵襲機(jī)體以后，所引起的疾病,，常常是表現(xiàn)為徐發(fā),，就是發(fā)病比較緩慢。是指邪氣伏藏而后發(fā)病,。換句話說，邪氣侵入人體之后,，不即時發(fā)病,，而潛伏于內(nèi)，經(jīng)過一段時間以后,，才表現(xiàn)出來病理變化,，這個就叫伏發(fā)。伏而后發(fā)多見于'伏氣溫病',，如'夏傷于暑,，秋為痎瘧'，'冬傷于寒,，春必病溫'等,。另外邪氣中人，如果侵犯得比較深,，則可能深入臟腑骨脈之中,，當(dāng)人精氣旺盛時就不會發(fā)病，當(dāng)那人氣血衰弱時,，一旦有一個誘因,，雖然有幾十年之久,，也有會復(fù)發(fā)的。不管內(nèi)癥外癥,，都會這樣,，這也是應(yīng)該要知道的。清代名醫(yī)徐大椿的《洄溪醫(yī)案》中曾講過這樣一個醫(yī)案：浙江湖州的副總兵穆延弼,，身體強壯,，忽然得了一種怪病，牙關(guān)緊閉,，不能開口飲食,，已經(jīng)五天沒吃飯了。請他去看,，只見患者招待舉止一切正常,，就是不停的喊餓。徐大椿讓他張口,，他只能把上下牙齒張開一條細(xì)細(xì)的縫,，摸他的兩個面頰，硬硬的像皮革一樣,，細(xì)細(xì)問了一下,，也沒找出原因來,。徐大椿問他說：“你這個病是被惡風(fēng)吹了,，您之前有被大風(fēng)吹過嗎,？”他說：“沒有?！蓖蝗换腥淮笪虻溃骸笆前,。∥叶昵霸S軍隊在長城外防守,，在帳篷中睡覺,，半夜忽然怪風(fēng)大作，把帳篷都拔起吹跑了,，當(dāng)時就吹暈過去三個人,，我就是其中之一。后來他們給灌了口熱水,，我和其中一人醒了過來,，而另一個則死了。我當(dāng)時醒來時,，也是兩天都不能說話,，怎么今天又復(fù)發(fā)了？”徐大椿說：“那就是了?！庇珠_玩笑道：“要治皮膚發(fā)硬的病,，需要拿東西把它消軟了，我現(xiàn)在就用藥把你的兩個臉頰消下去,?！庇谑怯抿隍碱^、蝎子尾,、芒硝,、硼砂、冰片,、麝香等弄成粉擦口內(nèi)，又用大黃,、牙皂,、川烏、桂心等藥磨粉涂在外面,，如果有痰涎流出,，就吐掉。第二天早晨徐大椿還沒起床,，患者就來敲門說：“你真神了,，我已經(jīng)吃好幾碗粥了?！?徐大椿又給他熬了祛風(fēng)養(yǎng)血膏,，很快就好了。指在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上,，繼而發(fā)生新的疾病。兩者可以是不同的疾病,，但是兩者又密切的聯(lián)系,。比如原有肺氣氣陰兩虛的基礎(chǔ)，突然又外感,，造成在氣陰兩虛基礎(chǔ)上,，又出現(xiàn)一個肺氣不宣，咳嗽,。原有肺氣陰兩虛和現(xiàn)在的外感肺氣不宣,，有內(nèi)在的病理聯(lián)系，這就叫繼發(fā),。合病與并病的概念首見于《傷寒雜病論》。所謂合病,，就是兩個臟腑或兩條經(jīng)脈同時受邪而發(fā)病的病證,。一般多見于邪氣較甚,，正氣相對不足，邪氣得以侵犯兩個部位而發(fā)病,。比如太陽與少陽合病,，太陽與陽明合病等。所謂并病,，指的是感邪后某一個局部的證候還未了,，另一個局部又出現(xiàn)新的病證。并病多出現(xiàn)在疾病的發(fā)展過程當(dāng)中,。合病和并病這兩個概念有什么聯(lián)系和區(qū)別,？主要的聯(lián)系是它們都是兩個部位出現(xiàn)了病變，這是它們相同之處,；不同點是合病是多個部位同時受邪,，不同的部位同時感受一種邪氣，并病是不同的部位先后感受同一種邪氣,。合病是同時受病,，并病是先后受病，它們受病都是一種邪氣,。病好了以后，再次發(fā)作,。經(jīng)過治療以后,，在某些原因的作用下，疾病的重新而來,，叫做復(fù)發(fā),。引起復(fù)發(fā)的機(jī)理是余邪未盡，正氣未復(fù),，或慢性病變宿根未除,，均可在誘因的作用下而引起復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)是類似初病,但又重于初病,。就是復(fù)發(fā)的疾病跟初期疾病一樣,，但是一旦復(fù)發(fā)，會比初期的疾病更重,；二是復(fù)發(fā)愈多,預(yù)后愈差,，嚴(yán)重的會引起后遺癥。如形寒寒飲引起的咳嗽,，不注意調(diào)攝,引起反復(fù)發(fā)作,，復(fù)發(fā)日久了就容易引起咳嗽變異性哮喘，此為反復(fù)咳嗽引起的后遺癥；三是復(fù)發(fā)有誘因,。復(fù)發(fā)是有特殊的因素誘導(dǎo)了殘存的邪氣,，死灰復(fù)燃引起人體疾病再度發(fā)作。因復(fù)發(fā)的病理基礎(chǔ)是正氣虛弱,，邪氣誘導(dǎo)余邪死灰復(fù)燃,，正氣無力抗邪，反復(fù)發(fā)作之后,，疾病越發(fā)嚴(yán)重,，會引起嚴(yán)重的后遺癥。1,、病機(jī)和病機(jī)學(xué)說的概念病機(jī)之名,首見于《素問·至真要大論》的“審察病機(jī),無失氣宜”和“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬”,。病機(jī),顧名思義,是指疾病發(fā)生、發(fā)展和變化的機(jī)制,。它揭示了疾病發(fā)生,、發(fā)展、變化以及轉(zhuǎn)歸的本質(zhì)特點和規(guī)律,因此,分析病機(jī)是認(rèn)識疾病證候的臨床表現(xiàn)并進(jìn)行診斷辨證,、預(yù)防治療的內(nèi)在根據(jù)和理論指導(dǎo),。病機(jī)是中醫(yī)名,西醫(yī)稱之為病理,。前者從宏觀角度闡明中醫(yī)病證發(fā)生機(jī)制,后者從微觀角度闡明疾病發(fā)生機(jī)制,。病機(jī)學(xué)說是研究和探討疾病發(fā)生、發(fā)展,、變化和轉(zhuǎn)歸的基本規(guī)律的學(xué)說,。中醫(yī)病機(jī)學(xué)說認(rèn)為,疾病的發(fā)生、發(fā)展,、變化和轉(zhuǎn)歸,與患病機(jī)體的體質(zhì)強弱與差異以及致病邪氣的性質(zhì)與強弱密切相關(guān),。病邪作用于體,人體的正氣必然奮起而抗邪,正不勝邪,邪氣破壞了人體相對的陰陽平衡,或使臟腑氣機(jī)升降失常,或使臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液功能紊亂,，從而產(chǎn)生全身或局部的多種多樣的病理變化,或者由于臟腑本身陰陽氣血津液功能紊亂產(chǎn)生內(nèi)生五邪,病機(jī)和各種臨床表現(xiàn),。然而,盡管疾病證候種類繁多,臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜,但從總體來說,總不離邪正斗爭、陰陽失調(diào),、氣血津液失常等病機(jī)變化的一般規(guī)律,。同時,由于發(fā)病部位病邪性質(zhì)及氣血津液、陰陽盛衰之不同,所產(chǎn)生的病理變化亦盡一致,因此,在論述各個系統(tǒng)的病機(jī)時還必須結(jié)合臟腑,、經(jīng)絡(luò),、形體、九竅等不同情況,結(jié)合陰陽,、氣血,、津液及邪正的變化,進(jìn)行深入具體的討論，這樣才能把握疾病的本質(zhì),為準(zhǔn)確辨證施治奠定基礎(chǔ)。2,、中醫(yī)病機(jī)學(xué)說的基本特點中醫(yī)病機(jī)學(xué)說的基本特點是整體辨證觀,。中醫(yī)病機(jī)學(xué)說用系統(tǒng)整體和辨證的研究方法,從機(jī)體功能狀態(tài)改變是內(nèi)外環(huán)境綜合作用的病理反應(yīng)這一結(jié)果出發(fā),考慮個體、動態(tài),、多樣性特點,深入研究內(nèi)外環(huán)境失調(diào)的相互影響,局部和整體病變的相互影響,臟腑及其所屬經(jīng)絡(luò),、形體官竅之間的相互影響等,從而形成了中醫(yī)獨特的整體辨證的病理觀,有效地掌握了人體生命活動系統(tǒng)整體變化規(guī)律的科學(xué)認(rèn)知方法。根據(jù)以五臟為中心的藏象理論,中醫(yī)學(xué)一般把機(jī)體整體的病理變化與外環(huán)境的變化聯(lián)系起來,如機(jī)體出現(xiàn)肢體震顫或動搖不定或游走性疼痛等證候,與自然界的風(fēng)邪聯(lián)系起來,認(rèn)為是風(fēng)邪為患所致,；把局部病理變化同機(jī)體的全身狀況聯(lián)系起來,如把目赤腫痛局部變化與肝火上炎整體變化聯(lián)系起來,；從臟腑組織之間通過經(jīng)絡(luò)的相互聯(lián)系和制約關(guān)系來探討病機(jī),如患者一生氣或一緊張就咳嗽,中醫(yī)認(rèn)為是肝氣犯肺,是木侮金的表現(xiàn),因肝經(jīng)“從肝分出,穿過膈肌,向上注入肺,交于手太陰肺經(jīng)”；更年期婦女,腎陰虛導(dǎo)致肝陰虛出現(xiàn)兩目干澀導(dǎo)致肺陰虛出現(xiàn)干咳少痰,、咽干,、舌根無苔”是因足少陰腎經(jīng)“從腎,上貫肝、膈,入肺中,循喉嚨,挾舌本”,。這就是中醫(yī)注重整體聯(lián)系的病理觀,。因此,中醫(yī)病機(jī)學(xué)說認(rèn)為,凡是疾病都是局部和全身的綜合的病理表現(xiàn)；不存在單純的局部病變,也不存在沒有局部病變的全身性疾病,。實際上,局部病變可以影響及全身,；全身性疾病也常是通過局部而反映出來,中醫(yī)的病機(jī)學(xué)說則正是立足于整體的病理觀來認(rèn)識和研究疾病的。中醫(yī)病機(jī)學(xué)說辯證地看待疾病的發(fā)展變化與轉(zhuǎn)歸,即是注重運動變化的辨證病理觀,。如在論述疾病的傳變時,中醫(yī)病機(jī)學(xué)說多以五行的母子相及,、乘侮規(guī)律來閘釋臟腑之間的病理影響及其傳變規(guī)律。如《素問·玉機(jī)真臟論》說:“五臟相通,移皆有次,。五臟有病,則各傳其所勝,。”如肝氣犯胃或肝氣犯脾,中醫(yī)認(rèn)為是木乘土,。反之,稱之為土侮木,。同時，中醫(yī)病機(jī)學(xué)說還注意到了某些特殊的傳變情況,認(rèn)識到疾病的發(fā)展傳變亦有“不以次相傳”的情況,如《素問·玉機(jī)真臟論》云:“其卒發(fā)者,不必治于傳,或其傳化有不以次,?！?/section>可以看出,中醫(yī)的病機(jī)學(xué)說既注意到環(huán)境與機(jī)體的關(guān)系、又注意局部病變與整體的關(guān)系,；既注意到疾病的發(fā)展與傳變的一般規(guī)律,又注意到疾病不以次傳變的特殊情況,這種從整體聯(lián)系和運動變化的觀點來認(rèn)識疾病的發(fā)生,、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的過程,充分體現(xiàn)了中醫(yī)病機(jī)學(xué)說的整體辨證觀點。
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