臨床醫(yī)師最大的抱怨是：醫(yī)院有的藥物不做藥敏實(shí)驗(yàn),，醫(yī)院沒有的藥物做藥敏實(shí)驗(yàn),？

臨床醫(yī)師最大的不解是：藥敏報告顯示敏感的藥物，而臨床治療無效,？

莫急,，我們一一來看。

一

01

藥敏報告顯示敏感的藥物,，而臨床治療無效,，其原因是？

可能培養(yǎng)的不是真正的致病菌（標(biāo)本不合格,，沒有把真正的病原菌培養(yǎng)出來）,。

細(xì)菌本身因素，同一菌株可能在治療過程中很快出現(xiàn)耐藥,，導(dǎo)致連續(xù)藥敏結(jié)果不吻合（如誘導(dǎo)耐藥,，生物被膜）。

體外藥敏條件單一,、恒定,，而體內(nèi)環(huán)境比較復(fù)雜。

感染部位與藥代學(xué)、藥動學(xué)因素,。（藥物敏感性報告中的抗菌藥物敏感或耐藥,，其依據(jù)來源于該藥物在血液PK/PD 情況。

如果感染部位的藥物濃度同其在血液中差距明顯,，影響療效是肯定的?，F(xiàn)在CLSI還沒有對局部感染的藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)，如左氧氟沙星在尿液的濃度是血液的五十多倍,。頭孢哌酮舒巴坦用藥1-2h后,，體內(nèi)膽汁中的濃度是血液濃度的一百多倍。

因此,，當(dāng)以上高藥物濃度部位發(fā)現(xiàn)感染,，如果依照CLSI制定的標(biāo)準(zhǔn)判斷敏感性則無法與體外藥敏和體內(nèi)療效獲得一致的結(jié)果。臨床特別需要注意的是腦膜炎的用藥,。由于血腦屏障的阻礙,，有一些藥物即使體外敏感，也絕不能用于腦膜炎的治療,，它們是第一代頭孢菌素,、頭霉素類、克林霉素,、大環(huán)內(nèi)酯類,、四環(huán)素類）。

給藥劑量和用藥方式不當(dāng),，不同廠家藥物劑型及生物利用度不同,。

02

醫(yī)院有的藥物不做實(shí)驗(yàn)，醫(yī)院沒有的藥物做實(shí)驗(yàn),？怎么選擇藥物,？

原因：

醫(yī)院使用的一些藥物在 CLSI沒有試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)如：頭孢哌酮舒巴坦、磷霉素在藥敏報告中沒有體現(xiàn),。

細(xì)菌全自動分析儀的藥敏組合是固定的,。

提供藥物種類的選擇，某些細(xì)菌對某類抗菌藥物天然耐藥,，則不需要做藥敏試驗(yàn)或者可能是不推薦使用的藥物如洋蔥伯克霍爾德菌對亞胺培南天然耐藥,。

試驗(yàn)的藥物代表一類藥,而不是一種藥。檢測標(biāo)志性藥物,，提示對其他抗菌藥物的敏感性,，藥物敏感性被其他藥物所預(yù)報如葡萄球菌對四環(huán)素敏感，相當(dāng)于提示對多西環(huán)素,、替加環(huán)素也敏感,，所以不需要將每一種藥物都做藥敏,。

檢測耐藥機(jī)制，根據(jù)耐藥機(jī)制推測對其他抗菌藥物的敏感性,。

03

培養(yǎng)陽性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎,？

培養(yǎng)陽性不一定是感染，可能標(biāo)本污染,，可能為定植菌,。注意區(qū)別定植菌、污染菌,、致病菌,。

適應(yīng)證明確，細(xì)菌感染,，明確感染部位,、感染性質(zhì)、感染診斷才需要使用抗菌藥物,。天然耐藥的抗菌藥物肯定無效,，耐藥≠治療無效， 敏感≠治療有效,一定要結(jié)合臨床表現(xiàn)和治療結(jié)果進(jìn)行判斷,。

感染部位的外科治療（清創(chuàng),、引流、換藥）比使用抗菌藥物更加重要,。

改善患者全身情況：器官功能支持,，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂,，低蛋白血癥,，高血糖等。

04

藥敏結(jié)果為陰性該怎么解讀,？

非感染性疾病,。

感染已治愈,。

感染未治愈,，但各種原因?qū)е虏≡w未檢測出來，采樣運(yùn)送不當(dāng)：標(biāo)本采集,、送檢,、保存不當(dāng)，導(dǎo)致 病原菌死亡,，污染菌大量增殖,。

抗菌藥物影響：經(jīng)抗菌治療，標(biāo)本中含大量抗菌藥物,，病原菌受到傷害,，不能正常生長,。

特殊病原體：常規(guī)培養(yǎng)無法檢測的病原體如厭氧菌、結(jié)核桿菌,、衣原體,、支原體、病毒等,，需做進(jìn)一步檢測,。

檢驗(yàn)技術(shù)受限:實(shí)驗(yàn)室條件和人員技術(shù)影響

05

在藥敏試驗(yàn)報告中MIC越小的抗菌藥物效果越好嗎？如何根據(jù)MIC聯(lián)合用藥,？

感染菌對同一種類藥物的MIC越小,，效果越好。

不同種類抗菌藥物之間MIC無可比性,。

MIC值是體外藥敏標(biāo)準(zhǔn),，PK/PD是體內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，臨床療效與MIC值的PK/PD動態(tài)密切相關(guān),，治療方案應(yīng)參考二者結(jié)合制定,。（時間依耐性抗菌藥物在劑量足夠的前提下，延長給藥時間能獲得更好的療效,，濃度依耐性抗菌藥物在一定條件下,，可以增加劑量，縮短給藥時間,，提高療效）,。

06

我們老年科有一患者，痰培養(yǎng)3次結(jié)果都不一樣,，這是為什么,？

細(xì)菌學(xué)監(jiān)測中痰培養(yǎng)臨床意義低，包括咽拭子,、糞便,、肛拭子，很可能痰培養(yǎng)被污染了,，臨床意義中等有：尿,、膿、傷口分泌物,，臨床意義高的有：血液培養(yǎng),、腦脊液培養(yǎng)、關(guān)節(jié)腔積液培養(yǎng),、胸腹水培養(yǎng),、其他無菌體液或分泌液。痰培養(yǎng)臨床意義低,，應(yīng)多次培養(yǎng)并要深部取痰如：肺泡灌洗和纖支鏡取痰,。

07

如果臨床治療結(jié)果與藥敏報告相矛盾,，下一步怎么決定治療方案？

比如某無任何基礎(chǔ)疾患的年輕女性肺炎患者,，經(jīng)用阿莫西林克拉維酸鉀治療3d后,，體溫下降、一般狀態(tài)明顯改善,，但痰培養(yǎng)報告有耐甲氧西林金黃色葡萄球生長,，此時應(yīng)繼續(xù)阿莫西林克拉維酸鉀治療，而不應(yīng)改成針對耐甲氧西林金黃色葡萄球的藥物萬古霉素,。該患者可能是大腸桿菌或克雷伯菌感染,，而出現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球可能是在收集、運(yùn)送標(biāo)本時污染的結(jié)果,。臨床治療效果是金標(biāo)準(zhǔn),，藥敏結(jié)果只是重要參考。

08

請問患者全耐藥如何進(jìn)行治療,？如鮑曼不動桿菌,。

這是一個全耐藥的患者，對所有抗菌藥物耐藥,。我們常說鮑曼不動桿菌“敵不動我不動”,，如果患者沒有臨床感染表現(xiàn)可以不進(jìn)行處理，但該患者咳嗽嚴(yán)重,，肺部CT提示感染病變,，白細(xì)胞數(shù)目22.4，中性粒細(xì)胞百分比93.3%,，降鈣素原PCT 14.55,，超敏C反應(yīng)蛋白89.98，感染重必須進(jìn)行抗感染治療,，選擇亞胺培南西司他汀聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦進(jìn)行治療,，后患者情況逐漸好轉(zhuǎn)。（多重耐藥菌治療可參考附件表4）

09

藥敏報告重要性體現(xiàn)：

患者診斷墜積性肺炎 ,、慢性阻塞性肺病,，長期臥床，以反復(fù)咳嗽咳痰,、發(fā)熱為主要表現(xiàn),，8月8日測降鈣素原0.81,，超敏C反應(yīng)蛋白123.39,，血常規(guī)中性粒細(xì)胞百分比89%，患者8月7日到11日反復(fù)發(fā)高燒39.5攝氏度,，期間使用頭孢哌酮舒巴坦q 8h 3.0g 聯(lián)合環(huán)丙沙星 q12h 0.2g 進(jìn)行治療,，效果不佳仍高熱,，經(jīng)完善痰培養(yǎng)（支氣管灌洗液）提示：金黃色葡萄球菌感染而且是MRSA的多重耐藥（判斷標(biāo)準(zhǔn)：頭孢西丁耐藥，三種以上抗菌藥物耐藥）,。

臨床藥師根據(jù)患者前期治療情況,、藥敏結(jié)果以及患者肝腎功能情況，建議：使用萬古霉素進(jìn)行治療0.5g q6h 配100ml ns進(jìn)行治療,，每分鐘25滴,。經(jīng)過治療后目前超敏C反應(yīng)蛋白、體溫都恢復(fù)正常,，患者病情逐漸好轉(zhuǎn),。

這個病例體現(xiàn)了藥敏的重要性，患者前期使用抗菌藥物效果不佳,，得到正確的痰培養(yǎng)（支氣管灌洗液）結(jié)果后,，及時換成萬古霉素進(jìn)行治療患者病情逐步好轉(zhuǎn)。有了正確藥敏報告,，使臨床能更精準(zhǔn)的用藥,，減少藥物不良反應(yīng)，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān),。

二

01

藥敏試驗(yàn)（AST）

體外測定藥物抑菌或殺菌能力的試驗(yàn),，以便準(zhǔn)確有效的利用藥物進(jìn)行治療。

02

最低抑菌濃度（MIC）

最低抑菌濃度是測量抗菌藥物的抗菌活性大小的一個指標(biāo),，指在體外培養(yǎng)細(xì)菌18至24小時后能抑制培養(yǎng)基內(nèi)病原菌生長的最低藥物濃度,。

03

最小殺菌濃度（MBC）

指殺死99.9%（降低級3個數(shù)量）的供試微生物所需的最低藥物濃度。

04

NCCLS/ CLSI

美國國家標(biāo)準(zhǔn)化委員會/美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會

05

多重耐藥(MDRO)

多重耐藥(MDRO)：是指有多重耐藥性的病原菌,。其定義為一種微生物對三類（比如氨基糖苷類,、大環(huán)內(nèi)酯類、β－內(nèi)酰胺類,、喹諾酮類,、林可霉素類、四環(huán)素類）或三類以上抗菌藥物同時耐藥,，而不是同一類的三種,。

06

泛耐藥(XDR)

廣泛耐藥細(xì)菌指細(xì)菌對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌僅對黏菌素和替加環(huán)素敏感,，革蘭氏陽性球菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感,。

07

全耐藥(PDR)

泛耐藥細(xì)菌指對所有分類的抗菌藥物全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌對包括黏菌素和替加環(huán)素在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥,，革蘭氏陽性球菌對包括糖肽類和利奈唑胺在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥,。

08

敏感S

表示被測抗菌藥物普通劑量在體內(nèi)達(dá)到的濃度大于被測定細(xì)菌的最小抑菌濃度(MIC)，治療有效,。

09

耐藥R

表示被測抗菌藥物最大劑量在體內(nèi)濃度小于被測菌的最小抑菌濃度,，即使用大劑量該抗菌藥物治療仍無效,。

10

中介 I

表示介于敏感和耐藥之間的緩沖區(qū)域，需加大劑量使用才可能有效,，在藥物選擇時應(yīng)盡量避免使用此類藥物,。

11

藥敏試驗(yàn)?zāi)康?/p>

藥敏試驗(yàn)?zāi)康氖菍γ舾行圆荒茴A(yù)測的臨床分離菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，其意義在于預(yù)測抗菌治療的效果,，指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇抗菌藥物,，提供所選擇藥物的依據(jù)以及監(jiān)測耐藥性。

判斷標(biāo)準(zhǔn),，目前我國藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)是參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)研究所(CLSI）發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)文件,，根據(jù)微生物學(xué)、抗菌藥物的藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)（PK/PD）和臨床資料設(shè)定并定期修訂抗菌藥物對不同細(xì)菌敏感的折點(diǎn),，通過折點(diǎn)將細(xì)菌分為敏感（S）,、中介（I）、耐藥（R）,。

12

細(xì)菌耐藥模式

常見細(xì)菌耐藥模式

β-內(nèi)酰胺酶（BL）

超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）

頭孢菌素酶（AmpC）

甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRS）

高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌（HLAR）

耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）

不常見的細(xì)菌耐藥模式

碳青霉烯酶：KPC和NMD-1

耐萬古霉素的腸球菌（VRE）

耐萬古霉素的葡萄球菌（VRSA）

13

藥敏報告單的基本信息

細(xì)菌名稱,、藥敏方法、樣本類型,、MIC值,、敏感度。

藥物種類的選擇（天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏試驗(yàn)）,。

檢測標(biāo)志性藥物,，提示對其他抗菌藥物的敏感性。

檢測耐藥機(jī)制,，根據(jù)耐藥機(jī)制提示對其他抗菌藥物的敏感性,。

總結(jié)

臨床藥師應(yīng)該和臨床醫(yī)師、檢驗(yàn)師進(jìn)行緊密聯(lián)系,，給醫(yī)師合理選用抗菌藥物提供有效可靠的依據(jù),，對藥敏報告作出解釋和說明，并提供合理的選擇,。在個性化治療方案的制定上,，需要考慮多種因素，包括患者的基礎(chǔ)狀態(tài),、病原菌,、抗菌譜、抗菌活力,、耐藥率,、藥效學(xué)參數(shù)(PK/PD) 、療程、劑量以及經(jīng)濟(jì)學(xué)因素等,，以促進(jìn)臨床能夠合理安全使用抗菌藥物,。

附件：

表1 2015年多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識

針對不同MDRO推薦的可以選用的抗菌藥物治療

表2,、藥敏試驗(yàn)中常用的試驗(yàn)藥物及其代表的藥物,。

表3 天然耐藥的藥物與細(xì)菌

表4 耐藥機(jī)制及如何選擇選擇抗菌藥物

參考資料：

[1] 顏青，夏培元,，楊帆,，呂曉菊.臨床藥物治療學(xué).感染性疾病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2017.

[2]吳永佩,；蔣學(xué)華,，蔡衛(wèi)民，史國兵.臨床藥物治療總論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,，2016.

[3]謝艷斌.ATB Expression系統(tǒng)藥物敏感性報告解讀[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2017,17(97):25-27.