膿毒癥是一種由宿主對感染的反應(yīng)異常引起的威脅生命的器官功能障礙,，影響全世界超過3000萬人,，并且是導致死亡的主要原因之一。拯救膿毒癥運動（Surviving Sepsis Campaign,，SSC）指南無疑改善了過去十年治療過程和臨床結(jié)局,。最近在期刊上發(fā)表了該指南的最新版本 [1]。拯救膿毒癥運動著重建議“在第1個小時內(nèi)進行抗菌治療”,，并且“在前24小時內(nèi)進行積極的液體復蘇”,。建議乳酸高于4 mmol / L的低血壓患者在3小時內(nèi)立即補充30mL/kg以上的晶體液，并可根據(jù)需要重復給予,。

       但由于技術(shù)人員,、設(shè)備和實驗室支持的不足，以及基礎(chǔ)設(shè)施和后勤支持的挑戰(zhàn),，在資源有限條件下實施該指南會受到阻礙,。因此，也提出了關(guān)于在此種條件下對于膿毒癥患者一般支持性護理關(guān)鍵要素的建議[2],。然而,，由于缺乏在此條件下這些建議能否發(fā)揮功效的證據(jù)，這些建議也可能與在其他條件下進行的試驗不同,。

       為了確定膿毒癥領(lǐng)域的研究重點,，SSC建立了一個新的研究委員會，提出了一個在不久的將來要回答的六個問題,，這些問題與另一項最近提出的國際專家共識達成了一致,。在這六大優(yōu)先事項中，五項包括ICU入住,，包括評分/鑒定,，感染的適當治療,，液體和血管活性藥物以及輔助治療。

研究顯示：液體負荷過重會導致快速出現(xiàn)的危害,，并且初始復蘇后的液體負荷應(yīng)低于通常推薦量（大循環(huán),，微循環(huán)參數(shù)均適合）

       最近Andrews等人[3]在贊比亞進行的一項臨床研究，將患有膿毒癥和低血壓的患者隨機分配到兩組,，一組同時使用早期復蘇方案,，包括靜脈輸液，監(jiān)測頸靜脈壓,、呼吸頻率,、動脈血氧飽和度，使用血管加壓藥維持平均動脈壓(≥65mmHg)和輸血(血紅蛋白<7 g / dL的患者),，另一組使用臨床醫(yī)生制定的管理血液動力學的常規(guī)護理,。矛盾的是，早期復蘇方案將住院死亡率34/103(33％)提高到51/106例患者(48.1％)[組間差異,15.1％(95％CI  2.0％-28.3％)],。

       即使在高收入國家也經(jīng)常因為數(shù)據(jù)的差異,，導致膿毒癥管理的許多關(guān)鍵點不夠明確(表1)。在一項美國大型多中心臨床研究的數(shù)據(jù)庫進行的回顧性分析中,，Marik等人對初始復蘇后的大量液體負荷對預(yù)后的影響產(chǎn)生了質(zhì)疑[4],。他們評估了35,135名患有嚴重膿毒癥或感染性休克的患者，并確定了低容量復蘇（1～4.99 L）與死亡率降低相關(guān)：液體量每降低1L死亡率降低0.7％（95％CI-1.0％,，-0.4％ p = 0.02）,。然而，在接受高容量復蘇（5～≥9L）的患者中,，在液體量高于5L時,，液體量每升高1L死亡率增加2.3％（95％CI 2.0, 2.5％; p = 0.0003）。這一結(jié)果對在前幾個小時內(nèi)超大液體負荷的操作提出了強烈質(zhì)疑,。急診科的另一項大型流行病學研究未能證明嚴重膿毒癥和感染性休克時接受更多液體量可能導致生存獲益[5],。最后，休克患者的顯著體重增加是前3天存活患者的死亡率增加的獨立相關(guān)因素[6],。

膿毒癥治療進展：

       已經(jīng)開發(fā)了幾種用于去除循環(huán)中內(nèi)毒素,、細胞因子和其他膿毒癥介質(zhì)的體外裝置。然而評估這些裝置的研究十分有限且差異性大,，因此有必要進一步研究,。

       通過血液凝結(jié)，以抵消過度的凝血激活,。從這個角度來看,，將抗凝血和抗炎作用結(jié)合起來的的血栓調(diào)節(jié)蛋白代表了一種頗具前景的治療選擇。有趣的是，在評估該藥物的不同臨床試驗中,，出血并發(fā)癥的發(fā)生率通常相對較低，這表明盡管存在嚴重的凝血障礙,，對膿毒癥患者進行抗凝治療是十分安全的,。迄今為止，血栓調(diào)節(jié)蛋白的臨床試驗已根據(jù)凝血相關(guān)疾病標準對選定亞組的膿毒癥患者進行抗凝治療,。在Ⅱ期臨床研究取得較好的結(jié)果之后,，最近完成了一項更大的納入800名患者的III期隨機臨床研究(SCARLET試驗，EudraCT編號2012-002251-42),，其研究結(jié)果尚未出,。

       在自身前后對照研究中，教育和培訓計劃能使針對膿毒癥的抗菌治療更合適,。這些積極的舉措明顯改善了治療過程,，但未對臨床結(jié)局產(chǎn)生任何積極影響。通過多方面干預(yù)縮短開始抗生素治療的時間,，在一項納入4183名膿毒癥或感染性休克患者的隨機研究中進行了驗證[7],。盡管開始抗生素治療的時間每延遲1小時死亡風險增加2％，而資源控制每延遲1小時死亡風險增加1％,，但干預(yù)措施既無法減少開始抗生素治療的中位時間（1.5 vs. 2.0小時,，p = 0.41），也無法降低死亡率,。一種可能的解釋是,，如兩項大型流行病學研究[5,8]所示，立即抗菌治療可能有助于感染性休克的治療,，但在膿毒癥治療中的重要性較低,。早期抗菌治療的優(yōu)勢喪失可能與膿毒癥診斷的不確定性以及不必要的抗生素相關(guān)損害有關(guān)，例如毒性,、過敏反應(yīng)和細菌耐藥性的出現(xiàn),。

       由于多重耐藥細菌（multidrug-resistant bacteria ，MDRB）在醫(yī)療環(huán)境中持續(xù)擴散,，在重癥監(jiān)護環(huán)境中和一些社區(qū)環(huán)境中對多重耐藥細菌（MDRB）進行管理比以往任何時候都更具挑戰(zhàn)性,。MDRB的控制需要抗生素管理計劃，除了病原體鑒定外,，還應(yīng)包括更加快速的關(guān)于抗生素抗性的診斷,，以及更好的藥代動力學參數(shù)評估。還迫切需要對MDRB（尤其是革蘭陰性桿菌）具有抗菌活性的新抗生素,。

       腸道的常駐微生物具有重要的代謝和免疫調(diào)節(jié)功能,。ICU患者腸道微生物群的豐富性和多樣性已經(jīng)發(fā)生了顯著變化，主要與抗菌藥物暴露有關(guān)，也與許多其他藥物有關(guān),，包括抗病毒和抗原蟲治療的藥物,。這些改變可能有利于病原菌的出現(xiàn)，并且可能導致膿毒癥的免疫失調(diào)和多器官衰竭,。

       在最近進行的一個隊列研究中,，F(xiàn)reedberg等人研究的顯示，入住ICU時,，通過16S檢測確定的腸球菌作為腸道優(yōu)勢菌,，與感染風險增加和死亡率增加有關(guān)。此外,，他們還觀察到檢測大腸埃希菌,、假單胞菌屬、克雷伯菌屬和艱難梭菌的讀數(shù)與這些細菌引起的感染風險較高有關(guān),。雖然使用臨床參數(shù)評估由MDRB引起的感染風險仍然不盡如人意,，但根據(jù)Freedberg等人的研究結(jié)果，建議考慮患者的特定微生物學特征可能會有所幫助,。

       由于腸道微生物群未發(fā)生改變可能與ICU患者能取得更好的臨床結(jié)局相關(guān),，未來幾年內(nèi)可以研發(fā)一些旨在預(yù)防抗生素對腸道微生物群影響的藥物，例如腸道轉(zhuǎn)運活性炭或重組β-內(nèi)酰胺酶,。