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漫談處方用藥 處方用藥的一般法則如七方、十劑等,，同學(xué)們都很熟悉,，不準(zhǔn)備多談。現(xiàn)在談我所看到實際工作中存在的一些問題,，抱著“知無不言,，言無不盡”的態(tài)度，可能有批評的地方,。希望同學(xué)們也抱“有則改之,，無則加勉”的態(tài)度,，互相促進。 一,、處方用藥必須根據(jù)理法 處方用藥是根據(jù)理法而來,，也就是從辨證施治而來的。所以就理法方藥來說：說理,、立法,、選方、議藥,。從辨證施治來說：辨證求因,，審因論治，依法選方,，據(jù)方議藥,。因此，看到一個處方,，對藥與證是否符合,，藥與藥的配合是否密切,，藥量的輕重是否愜當(dāng),，藥物次序的排列是否合式等，都能衡量理論水平,。 處方的目的為了治病,，就必須從本病的病因、病機對癥下藥,。因而處方的組成包括三個方面,，如果用一個公式來表達。即： （病因+病位）+癥狀 病因是致病的根源,，病位是發(fā)病的所在,，均為用藥的目的，首先要明確,。 癥狀是病情的具體表現(xiàn),，經(jīng)過治療后多數(shù)跟隨病因的消失而消失，所以臨床上根據(jù)癥狀來辨證施治,，在處方時又往往不受癥狀的拘束,。但是既有癥狀的存在，而且病人的痛苦和精神威脅常隨癥狀的輕重和增減而轉(zhuǎn)移,，應(yīng)該適當(dāng)?shù)卣疹櫋?/span> 《內(nèi)經(jīng)》上論治法：“寒者熱之,，熱者寒之”，便是指病因,。又說,，“其高者因而越之,，其下者引而竭之，中滿者瀉之于內(nèi)”,，便是指病位,。又說，“散者收之”“驚者平之”“急者緩之”等,，便是指癥狀,。重要的環(huán)節(jié)在于治療癥狀不能離開病因和病位，因為病因,、病位是本,，癥狀是標(biāo)，歸根到底,，不外“治病必求于本”,。 例如：患者惡寒，喉癢咳嗽,，痰多稀白,，脈象浮滑，舌苔白膩,。診斷為風(fēng)寒咳嗽,，肺氣宣化失職。處方用藥就需要針對疏風(fēng)散寒,、宣肺和化痰止嗽幾個方面,。納入上面公式，便是： （疏散風(fēng)寒+宣肺）+化痰止咳 處方用藥不能離開這治療的方針和范圍,。比如常用的杏蘇散,，就是這樣組成的。 方內(nèi)紫蘇,、前胡辛散風(fēng)寒,，均走肺經(jīng)，前胡兼能降氣化痰,；杏仁,、桔梗、枳殼,、甘草同用,，能宣肺而調(diào)胸中之氣；半夏,、陳皮,、茯苓有化痰順氣止咳作用。 也就是： （紫蘇,、前胡+杏仁,、桔梗,、枳殼、甘草）+半夏,、陳皮,、茯苓 通過這例子，可以理解處方用藥的大法,，并能看到幾個問題,。 首先是處方根據(jù)治法，有一定的方向和范圍,，針對病因,、病位和癥狀三方面用藥，應(yīng)該互相呼應(yīng),。如前胡祛風(fēng)寒,，又能降氣化痰；杏仁宣肺,，又能順氣止咳,。 其二，引用成方在分析組成藥物的作用后,，再根據(jù)適應(yīng)證加減,，能使更加親切。如胸不滿悶可減枳殼,，痰濁不多可減半夏,、茯苓,；又如,，牛蒡、象貝的宣肺化痰,，胖大海的潤喉止咳,，均可加入。 其三,，在這原則上,，只要符合于本病治法的方劑都能采用，不符合于治法的方劑也能一望而知,。如不用杏蘇散,，可以改用三拗湯。雖然藥味簡單得多,，但麻黃入肺散寒,，杏仁宣肺順氣止咳，均切合于病因和病位,，并能照顧到癥狀,，所以三拗湯亦為外感咳嗽的有效方劑,。反之，用外感風(fēng)溫的銀翹散,，雖能宣化上焦,，先與主因不符，當(dāng)然不愜當(dāng)了,。 其四,，所說照顧癥狀，是從根本上考慮,，標(biāo)本結(jié)合,，不同于一般的對癥療法。如外感咳嗽目的在于疏邪,，絕對不用鎮(zhèn)咳藥,，使外邪能解，肺氣清肅,，咳嗽自然消失,，效果反好。這些都是根據(jù)中醫(yī)理論指導(dǎo),。處方用藥必須根據(jù)理法,，理由也就在于此。 二,、掌握基本治法有助于處方用藥 臨床上要使處方成熟,，應(yīng)當(dāng)多掌握些基本治法，包括某一病因和某一證候的一般治療法則,。這些治療法則雖然書本上都有,，還需要下一番功夫把它整理成為更有條理的東西，才能胸有成竹,，隨機應(yīng)變,。比如，遇見虛證,，大家都知道補,，知道脾虛補脾，腎虛補腎,；而且知道“補脾不若補腎,，補腎不若補脾”；“土旺則生金,，勿拘拘于保肺,；水旺則火息，勿汲汲于清心”；“補脾須不礙肺,，滋腎須不妨脾”等等學(xué)說,。但到具體治療上，由于證候的復(fù)雜,，往往會迷糊,，或者感到治法不多，沒有適當(dāng)?shù)某煞娇捎谩?/span> 我認(rèn)為正確地使用補劑,，必須辨別虛了什么,？虛在哪臟？虛到什么程度,？并考慮從哪方面去補,？用直接還是用間接方法？以及用補有沒有不良反應(yīng),？要解決這一系列的問題,，首先要了解致成虛證的原因有哪些？虛證的證候有哪幾種,？虛證在內(nèi)臟的機制和影響如何,？以及成方中補劑的性質(zhì)和藥物的配合、禁忌等等,。 茲舉治療虛證的滋養(yǎng)氣陰法,，來說明具體處方用藥。 滋養(yǎng)氣陰法主要用于肺氣,、肺陰不足,，多因溫邪久戀，五志火燔,，耗散氣分,，消爍津液。由于氣陰兩虛,，肺肅無權(quán),，多見氣短干咳，或有少量黏痰,，咯血口干，并因肺主皮毛,，衛(wèi)氣不固,，亦能出現(xiàn)多汗畏風(fēng)等癥。這樣,，除了補肺的藥物須分補氣,、補陰之外，還要熟悉肺虛證上適用的止咳、化痰,、止汗,、止血等藥物。再因肺與心,、肝,、脾、腎有相互關(guān)系,，還能伴見心煩心悸,，睡眠不安，急躁易怒,，潮熱,，大便不實等，這就需要聯(lián)系到更為廣泛的與肺虛相適應(yīng)的其他內(nèi)臟藥物,。 所以滋養(yǎng)氣陰是一個大法,，在處方用藥時還會牽涉到一系列問題。正因為如此,，掌握一個基本治法,，包含不少基本方劑和基本藥物，誰能掌握得比較全面,，便是誰在處方用藥上能夠比較成熟,。 再從滋養(yǎng)氣陰法來說，至少應(yīng)了解以下一些藥物： 補肺氣：黃芪,、人參,、西洋參。 補肺陰：沙參,、麥冬,、天花粉、百合,。 止咳：杏仁,、枇杷葉、兜鈴,、訶子,。 化痰：貝母、海蛤殼,、冬瓜子,、苡仁。 止血：仙鶴草,、側(cè)柏葉,、茜草,、藕節(jié)、丹皮,。 止渴：茅根,、蘆根。 止汗：浮小麥,、糯稻根,、桑葉、五味子,。 清肝：青黛,、黃芩、夏枯草,。 滋腎：生地,、鱉甲、天冬,。 扶脾：山藥,、冬術(shù)、扁豆,、甘草,。 方劑方面，如張景岳新方八陣和古方八陣?yán)镅a陣門補肺方劑之外,，也要熟悉些和陣及寒陣門有關(guān)肺虛的方劑,。 如： 四陰煎：生地、麥冬,、沙參,、白芍、百合,、茯苓,、甘草。 麥門冬飲子：麥冬,、黃芪,、人參、歸身,、生地,、五味子。 阿膠散：阿膠,、白及,、天冬、五味子,、人參、生地、茯苓,。 天門冬丸：天冬,、貝母、杏仁,、阿膠,、茯苓,、甘草,。 綠云散：側(cè)柏葉,、人參,、阿膠,、百合,。 人參清肺湯：人參,、杏仁,、阿膠,、粟殼,、甘草、桑皮,、知母,、地骨皮、烏梅,。 人參平肺散：人參,、天冬、黃芩,、地骨皮,、陳皮、青皮,、茯苓,、知母、五味子,、甘草,、桑皮。 二母散：貝母,、知母,。 紫菀散：紫菀、阿膠,、知母,、貝母、人參,、甘草,、茯苓,、桔梗、五味子,。 玉泉丸：人參,、麥冬、黃芪,、茯苓,、烏梅、甘草,、天花粉,、葛根。 掌握了一些基本方劑和基本藥物,，還要多方面吸取前人的用藥經(jīng)驗,，做到知宜知避。 例如《丹溪心法》上指出,，“口燥咽干有痰者,，不用半夏、南星,，用瓜蔞,、貝母”；又,，“杏仁瀉肺氣,，氣虛久嗽者，一二服即止”,；又,，“治嗽多用粟殼，但要先去病根,，此乃收后藥也”,，又，“知母止嗽清肺,，滋陰降火”,。 總之，既要知常法,，也要知變化,，不僅在處方用藥時可以減少差錯，并且收到療效后也能說明道理,。 三,、關(guān)于成方的靈活運用 成方是前人的處方用藥經(jīng)過實踐有效后遺留下來的，必須加以重視,，而且要做好處方用藥,，也必須胸中有較多的成方作為資本,。但是，成方中有通治方和主治方,，必須分清,。什么叫做通治和主治,？ 徐靈胎曾說：“一病必有一方,，專治者名曰主方；而一病又有幾種,，每種亦有主方,。”又說：“專治一病為主方,；如一方而所治之病甚多者,，則為通治之方?！?/span> 因此,，他在《蘭臺軌范》里分別通治門和各病門。我認(rèn)為通治方和主治方各有特點,，通治方也有主病,，但治療范圍比較廣泛。如能對通治方善于加減使用,，在處方用藥上是良好的基本方劑,；相反地將它隨便套用，就會浮而不實,，成為庸俗化了,。 例如，六味地黃丸主要是治腎陰虧損引起的瘦弱腰痛等癥,，雖然書上說治肝腎不足,，也有說三陰并治，并謂自汗盜汗,，水泛為痰,，遺精便血，喉痛牙痛……都能治療,，畢竟要認(rèn)清主因,、主臟、主證,，根據(jù)具體病情而加減,。假如認(rèn)為陰虛證都能通治，對所有陰虛證都用六味地黃丸,，肯定是療效不高的,。 事實證明,，前人治肺腎兩虛的勞嗽，加麥冬,、五味子,，名為長壽丸； 治肝腎兩虛的目?；韬?，加枸杞子、菊花,，名為杞菊地黃丸,； 再有治本臟虛弱的腰膝酸痛，也加杜仲,、牛膝,； 小便頻數(shù)，加益智仁,，并去澤瀉,。 因此，我意味著處方用藥應(yīng)當(dāng)有一個成方作為依據(jù),，但在具體運用時必須通過獨立思考,，這樣才能在前人的基礎(chǔ)上有不斷地創(chuàng)造性的新的事跡出現(xiàn)。 大家知道,，左歸飲和左歸丸也是補腎的著名方劑,，而且力量勝于六味地黃丸。 其實左歸飲就是在六味丸內(nèi)去丹皮,、澤瀉,，加枸杞子、炙草,；左歸丸就是在六味丸內(nèi)去丹皮,、澤瀉、茯苓,，加枸杞子,、鹿角膠、龜板膠,、菟絲子,、牛膝。 張景岳自己曾說：“用六味之意,，而不用六味之方,。”所以六味丸的主藥根本沒有變動，很自然地達到了推陳出新的境界,。 同時又指出了臨床上具體使用方法： 用左歸飲的時候,，見肺熱而煩者加麥冬，肺熱多嗽者加百合,，脾熱易饑者加芍藥,，心熱多躁者加玄參，腎熱骨蒸者加地骨皮,，陰虛不寧者加女貞子,，血熱妄動者加生地。用左歸丸的時候,，如大便燥澀者去菟絲,，加蓯蓉；虛火上炎者去枸杞,、鹿角膠，加女貞子,、麥冬,。 更可看到在臨床具體使用時，也不是一成不變的,。 通過張景岳的啟發(fā),，我以為運用成方必須分析主治、主藥,，同時也必須根據(jù)具體病情加減,。 比如，歸芍地黃湯治肝腎陰虛的證候,，即六味地黃湯加當(dāng)歸,、白芍，其中歸,、芍當(dāng)然為補肝血的主藥,，補腎陰的主藥則為熟地、山萸,。 處方時可將這四種作為基本藥,，再考慮同樣能滋補肝腎陰血的枸杞、女貞,、首烏,、阿膠等作為協(xié)助，這對原方的主治不變,，而力量可使雄厚,。 另一方面，滋補肝腎是偶方的一種,，有平衡的補法,，也有側(cè)重的補法,，這就須視具體病情來決定。 所以把這些藥物配合起來,，可以產(chǎn)生三個不同的形式： 肝腎兩補法,，即肝腎并重的通治方： 熟地、山萸,、枸杞,、女貞+當(dāng)歸、白芍,、首烏,、阿膠。 2.滋腎柔肝法,，即滋腎為主,，佐以養(yǎng)肝的通治方： 熟地、山萸,、枸杞,、女貞+當(dāng)歸、白芍,。 3.子虛補母法,，即補肝為主，兼予滋腎的通治方： 當(dāng)歸,、白芍,、首烏、阿膠+熟地,、山萸,。 滋補肝腎的藥不止這幾種，配合也并非那么機械,，尤其效力的輕重須視藥物本身的力量和用量如何,，不能單從藥味的數(shù)量來衡量。這里僅是用來說明,，在成方的基礎(chǔ)上可以適當(dāng)?shù)丶訙p,，在雙方兼顧的時候應(yīng)當(dāng)分別主次。 但是這樣的處方比原方雖有變化,，總之是一個通治方,，因為肝腎陰虛能引起多種病證，究竟治哪一種病證不夠明確,。假如見頭暈,、目眩、耳鳴，加入龜板,、牡蠣,、菊花、天麻,；午后潮熱,，手心灼熱，多汗,，加入鱉甲,、丹皮、地骨皮,、白薇之類,。將原因療治密切結(jié)合癥狀，便能將通治方轉(zhuǎn)變?yōu)橹髦畏健?/span> 這是處方用藥的常規(guī),，只有掌握這常規(guī)才能出入變化,，得其環(huán)中，超乎象外,。當(dāng)然,，適當(dāng)?shù)剡x用成方和適當(dāng)?shù)丶訙p，還須注意藥物的副作用和病人的體質(zhì),。例如，熟地性溫滋膩,，對內(nèi)熱的患者可改用生地,，腸胃薄弱的或?qū)⑹斓爻从茫蛏叭拾栌?。這類經(jīng)驗在老大夫最為豐富,，必須細(xì)心學(xué)習(xí)。 此外,，選用成方大多以主癥為主,，但在上面說過，病因和病位實占重要地位,，所以選擇主癥方劑的同時,，必須注意到病因和病位是否符合。如果主癥相同而病因或病位不符,，不能認(rèn)為就是對癥處方用藥,。 反過來說，假如病因和病位相符,，即使主癥不盡相合,，卻有值得考慮的必要。我嘗用黃芪建中湯治療虛寒胃痛，又用桂枝湯加黃芪,、當(dāng)歸,，治體弱容易感冒及引起關(guān)節(jié)疼痛的患者，收到良好效果,，便在于此,。 推而廣之，我常用外科的陽和湯治療頑固的痰飲咳喘,，效果勝于小青龍湯,。理由很簡單，小青龍湯是治風(fēng)寒引起的痰飲咳喘,，陽和湯卻與痰飲的發(fā)病原因和病理相吻合,，且能結(jié)合到痰多的癥狀。 這里充分說明了所謂成方的靈活運用,，不僅在于加減方面,，主要是在理論指導(dǎo)下獨立思考，才能在使用上更為靈活廣泛,。正因為此,，倘然允許說重視主癥而忽視病因、病位是舍本逐末,，那么可以體會到不但用方如此,，用藥也是如此。近來有人只講藥物的主治,，不講究它的氣味,、歸經(jīng)，我以為主治固然要講,，氣味,、歸經(jīng)絕不能放棄，否則便會與辨證施治脫節(jié),。 四,、重視藥物的配伍 處方上經(jīng)常當(dāng)歸、白芍同用,，蒼術(shù),、厚樸同用，半夏,、陳皮同用……這種藥物的配伍,，主要是前人經(jīng)驗的積累，有根據(jù),，有理論,，不是隨便湊合的,。通過適當(dāng)配伍，能加強藥物的效能,，擴大治療的范圍,，值得我們重視。茲為便于大家掌握和進一步理解它的作用,，擬分三類敘述如下,。 第一類：用兩種相對的性質(zhì)和不同氣味、不同功能的藥物結(jié)合,，如氣與血,、寒與熱、補與瀉,、散與收,、升與降、辛與苦等,，在相反相成中,，改變其本來的功效或取得另一種新的效果。這類最有意義,。 例如： 桂 枝—白 芍（氣—血） 桂枝湯,，調(diào)和營衛(wèi)。 人 參—丹 參（氣—血） 二參丹,，養(yǎng)心和血,。 金鈴子—延胡索（氣—血） 金鈴子散，止腹痛,。 香 附—高良姜（氣—血） 良附丸,，止胃脘痛。 山 梔—丹 皮（氣—血） 加味逍遙散,，清肝熱。 黃 連—肉 桂（寒—熱） 交泰丸,，治心腎不交,，失眠。 黃 連—吳 萸（寒—熱） 左金丸,，平肝制吞酸,。 黃 連—干 姜（寒—熱） 瀉心湯，除胸中邪結(jié),。 柿 蒂—丁 香（寒—熱） 丁香柿蒂湯,，止呃逆。 石 膏—細(xì) 辛（寒—熱） 二辛散,，消牙齦腫痛,。 黃 連—木 香（寒—溫） 香連丸,，止赤白痢。 黃 芩—厚 樸（寒—燥） 芩樸散,，化脾胃濕熱,。 黃 柏—蒼 術(shù)（寒—燥） 二妙丸，治下焦?jié)駸帷?/span> 白 術(shù)—枳 實（補—消） 枳術(shù)丸,，健脾消痞,。 黃 芪—防 風(fēng)（補—散） 玉屏風(fēng)散，治體虛感冒,。 白 芍—柴 胡（補—散） 四逆散,，和肝泄熱。 紅 棗—生 姜（補—散） 桂枝湯,，和氣血,。 鱉 甲—青 蒿（補—清） 青蒿鱉甲湯，退骨蒸,。 黑芝麻—桑 葉（補—清） 桑麻丸,，治肝陽頭暈。 枸杞子—菊 花（補—清） 杞菊地黃丸,，明目,。 干 姜—五味子（散—收） 苓甘五味姜辛湯，化痰飲,。 白 礬—郁 金（斂—散） 白金丸,，治癲癇。 柴 胡—前 胡（升—降） 敗毒散,，疏邪止咳,。 桔 梗—枳 殼（升—降） 杏蘇散,，調(diào)胸膈氣滯,。 半 夏—黃 連（辛—苦） 瀉心湯，止嘔,。 皂 角—白 礬（辛—酸） 稀涎散,，涌吐風(fēng)痰。 烏 梅—生 地（酸—甘） 連梅湯,，化陰生津,。 烏 梅—黃 連（酸—苦） 連梅湯，泄煩熱,。 當(dāng) 歸—白 芍（動—靜） 四物湯,，養(yǎng)血和血。 第二類：用兩種藥物相輔而行,，互相發(fā)揮其特長,，從而增強其作用,，如化濕結(jié)合理氣，發(fā)汗結(jié)合通陽,，包括上下,、表里結(jié)合，以及相須,、相使等在內(nèi),。這類在臨床上最為多用， 例如： 蒼術(shù)—厚樸 平胃散,，燥濕行氣,。 豆豉—蔥白 蔥豉湯，散寒通陽,。 半夏—陳皮 二陳湯,，化痰順氣。 杏仁—貝母 桑杏湯,，順氣化痰,。 知母—貝母 二母散，清熱化痰,。 枳實—竹茹 溫膽湯,，和胃止嘔。 木香—檳榔 木香檳榔丸,，行氣導(dǎo)滯,。 人參—蛤蚧 人參蛤蚧散，納氣,。 黃芪—防己 黃芪防己湯,，行皮水。 人參—附子 參附湯,，溫補元氣,。 黃芪—附子 芪附湯，溫固衛(wèi)氣,。 白術(shù)—附子 術(shù)附湯,，溫補中氣。 附子—茯苓 （相使）溫腎利水,。 第三類：取性質(zhì)和功效類似的兩種藥物同用，目的在于加強藥效,，或使內(nèi)臟之間得到兼顧,。 例如： 黨 參—黃 芪 補氣。 附 子—肉 桂 溫腎回陽,。 山 藥—扁 豆 補脾止瀉,。 沙 參—麥 冬 潤肺生津,。 柏子仁—棗 仁 養(yǎng)心安神。 杜 仲—續(xù) 斷 補腎強腰,。 麻 仁—瓜蔞仁 （處方慣寫蔞麻仁）潤腸通便,。 龍 骨—牡 蠣 （處方慣寫煅龍牡）固脫。 金櫻子—芡 實 固精,。 赤石脂—禹余糧 澀腸,。 谷 芽—麥 芽 （處方慣寫谷麥芽）助消化。 桑 枝—絲瓜絡(luò) 活絡(luò),。 牡 蠣—石決明 潛陽,。 升 麻—柴 胡 升提氣分。 旋覆花—代赭石 降氣,。 橘 核—荔枝核 消疝氣,。 甘 松—山 柰 止胃氣痛。 海 藻—昆 布 消痰核,。 荊三棱—蓬莪術(shù) 消癥瘕痞塊,。 白茯苓—赤 苓 （處方慣寫赤白苓）利水。 甘 遂—芫 花 逐水,。 常 山—草 果 截瘧,。 當(dāng) 歸—川 芎 活血祛瘀。 桃仁—紅 花 破瘀,。 蒲 黃—五靈脂 祛瘀,。 乳 香—沒 藥 （處方慣寫炙乳沒）理氣散瘀止痛。 藿 香—佩 蘭 （處方慣寫藿佩蘭）清暑,。 銀 花—連 翹 清熱解毒,。 黃 連—黃 芩 瀉火。 桑 葉—菊 花 清風(fēng)熱,。 羌 活—獨 活 （處方慣寫羌獨活）治風(fēng)濕疼痛,。 川 烏—草 烏 （處方慣寫川草烏）治寒濕疼痛。 青 皮—陳 皮 （處方慣寫青陳皮）疏肝胃氣,。 蘇 ?！?梗 （處方慣寫蘇藿梗）理脾胃氣。 天 冬—麥 冬 （處方慣寫天麥冬）滋養(yǎng)肺腎,。 蘆 根—茅 根 （處方慣寫蘆茅根）清肺胃熱,。 砂 仁—蔻 仁 （處方慣寫砂蔻仁）健脾胃。 神 曲—山 楂 消谷肉食積,。 關(guān)于藥物配伍應(yīng)用的例子很多,，不能悉舉。 如外感咳嗽常用苦杏仁,、象貝母,； 但肺陰不足,，兼見內(nèi)熱，或外邪初解,，咳痰不爽的,，可與甜杏仁、川貝母合用,，處方慣寫甜苦杏,、川象貝。 還有三種藥配伍,，如杏仁,、苡仁、蔻仁同用,，宣化三焦之濕,， 以及個別地區(qū)用神曲、山楂,、麥芽消食,，處方慣寫焦三仙之類，沒有提及,。 總之,，藥物配伍有其重要意義，如果知其然而不知其所以然,，或隨意湊合,，將會造成雜亂和疊床架屋的現(xiàn)象。 五,、用藥的數(shù)量和重量問題 目前處方的藥味多少和用量輕重,，很不一致。一般的處方有多至二十多味,，一味藥重至數(shù)兩,，因此引起不少爭論。 我以為這現(xiàn)象不是現(xiàn)在如此,，以前也是這樣,，即使一個人的處方亦有出入。但是總之應(yīng)有一標(biāo)準(zhǔn),，主要是根據(jù)病情的需要,。 需要有兩種： 一種是病情嚴(yán)重的須數(shù)多量重；輕淺的數(shù)少量輕,。 另一種是相反地,，對嚴(yán)重的數(shù)少量重，取其力專而猛；輕淺的數(shù)多量輕,，取其力散而薄。 所以在《內(nèi)經(jīng)》上很早就提出大方,、小方,，認(rèn)為“大則數(shù)少，小則數(shù)多,，多則九之,，少則二之”，又說：“君一臣二,，制之小也,；君一臣三佐五，制之中也,；君一臣三佐九,，制之大也?！庇诖丝梢?，處方藥味的多少向來相差很大，在臨床上不可能一致,。不過不從實際出發(fā),，徒以多為全面，以重為膽識過人,，卻是一個問題,。不但浪費藥材，還會使人誤解中藥的效能薄弱,。 前人對于不合理的數(shù)多量重的處方現(xiàn)象,，曾經(jīng)批評過。方廣在《丹溪心法附余》里大致說：仲景用藥一方不過三五味,，君臣佐使,、主治、引經(jīng)和分兩均有秩序,，不像后世一方多至二三十味,。并引證朱丹溪立方效法仲景，用藥效法東垣,。所說效法仲景,，是指處方組織的謹(jǐn)嚴(yán)；效法東垣,，是指用藥配合的周密,。 一般認(rèn)為，李東垣的用藥比較多，但在一方之內(nèi)能互相聯(lián)系,，故多而不亂,，也是值得取法的。所以處方和用藥是一回事,，不是兩回事,，主要是先講理法，再議方藥,。否則只知搬用幾個成方,，不管適應(yīng)不適應(yīng)的藥物一齊用上，或者見一證用一藥,，不抓住重點,，不知道如何結(jié)合，前者稱做有方無藥,，后者稱做有藥無方,，都是要不得的。李東垣就不是這樣,，舉兩個他在脾胃方面的著名方劑來說,，他常用張潔古依據(jù)張仲景枳術(shù)湯改變的枳術(shù)丸，認(rèn)為白術(shù)倍于枳實,，一補一瀉,，一緩一急，作用不同,。 但在臨床應(yīng)用時有加半夏的（半夏枳術(shù)丸）,，加橘皮的（橘皮枳術(shù)丸），加神曲,、麥芽的（曲糵枳術(shù)丸）,，也有加黃連、黃芩,、大黃,、橘皮、神曲的（三黃枳術(shù)丸）,，并非呆板使用,。再如，甘溫除熱的補中益氣湯,，在脾胃不足,，喜甘惡苦，喜補惡攻,，喜溫惡寒,，喜通惡滯，喜升惡降，喜燥惡濕的原則下,，用黃芪,、人參、甘草補其氣,，升麻,、柴胡升其陽，以生血的當(dāng)歸和之,，理濕的白術(shù)健之，疏氣的陳皮調(diào)之,。雖然藥味較多,，而目標(biāo)明確，主次分清,，配合嚴(yán)密,。 尤其舉出了二十多條加減法，包括防風(fēng),、羌活,、青皮、木香,、豆蔻,、檳榔、白芍,、川芎,、砂仁、半夏,、附子,、黃連、麥冬,、五味子等多種藥物,。劑量方面均在一錢以內(nèi)，病重的再服,，所謂“量輕重治”,。 這里舉例說明了前人處方用藥方法的一斑，當(dāng)然不必也不應(yīng)當(dāng)墨守古人成規(guī),。 總而言之,，如何來適當(dāng)?shù)卣莆仗幏接盟幍亩嗌佥p重，是關(guān)于基本功的問題,。我認(rèn)為有標(biāo)準(zhǔn),，但也不能硬性規(guī)定。 然從一般病證來說，一個藥方都是十五六味,，以至二十多味,，黃芪、附子都要用到一兩以上,，連桑,、菊、荊,、防等也用到三四錢,，似乎沒有必要。 六,、處方的形式 我一再談過中醫(yī)的處方形式,，可能有些同學(xué)不太理解，或錯當(dāng)作形式主義,。其實,，處方應(yīng)該有一定的形式，過去所謂老一套的形式里,，有關(guān)優(yōu)良傳統(tǒng),，還是應(yīng)當(dāng)保留。比如,，過去處方都直行寫,，自右至左，現(xiàn)在多橫寫,，自左至右,，顯然不同。 過去對于藥物的排列,，一般分為三行,，一行分為三排，它的次序是第一排的三行先寫,，再寫第二,、第三排，如有藥引,，低一字寫在第四行,。這樣就將君藥寫在前，臣藥和佐使藥依次書寫,，主次分明,。如果改為橫寫，我認(rèn)為第一行先寫三味,，依次寫第二,、第三行,，也很清楚，而且藥味多的時候,，還能四行,、五行連續(xù)地寫，更為方便,。必須指出,，處方用藥總之有主次，將主要的先寫,，再寫次要的,，不僅能掌握治療的方向，井然不亂,，對配伍方面也可一目了然,。 舉個例子來說，一般用銀翹散,，多把銀花、連翹寫在前面,。我認(rèn)為在溫病上采用銀翹散,，當(dāng)然可將銀、翹領(lǐng)先,，但銀,、翹是否是君藥，值得考慮,。如果銀,、翹是君，那么臣藥又是什么呢,？我的意見,，銀翹散的主病是風(fēng)溫，風(fēng)溫是一個外感病,，外邪初期都應(yīng)解表,，所以銀翹散的根據(jù)是“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼,，佐以苦甘”,，稱為辛涼解表法。 這樣,，它的組成就應(yīng)該以豆豉,、荊芥、薄荷的疏風(fēng)解表為君,；因系溫邪,，用銀,、翹、竹葉為臣,；又因邪在于肺,，再用牛蒡、桔梗開宣上焦,；最后加生甘草清熱解毒,，以鮮蘆根清熱止渴煎湯。處方時依此排列,，似乎比較愜當(dāng),。既然以解表為主，為什么用清熱藥作為方名,？這是為了糾正當(dāng)時用辛溫發(fā)汗法治療溫病的錯誤,，不等于風(fēng)溫病只要清熱不要解表。 當(dāng)然,，這是研究方劑的學(xué)問,，但處方時必須懂得此理，才不致方向模糊,，顛倒雜亂,。 過去處方上藥名的寫法與本草有所不同，有些加上產(chǎn)地,，有些標(biāo)出質(zhì)量,，也有注明炮制方法。因而有所謂“處方用名”,。為什么要這樣寫,？主要是要求地道，提高療效,，所以藥鋪里同樣用“道地藥材”的市招來號召,。 今天的藥材由國家統(tǒng)購分銷，認(rèn)真處理,，早為廣大人民所信任,，我認(rèn)為關(guān)于產(chǎn)地、質(zhì)量方面的字樣以及炮制等方法,，可以考慮節(jié)省,。但是也有人太不注意，慣常按著本草書寫,。例如杏仁有甜,、苦兩種，用時都去皮尖,、打碎,，在一般處方均用苦杏仁,，故習(xí)慣上寫“光杏仁”；如果需要連皮的,，就寫“帶皮杏”,。 現(xiàn)在有些處方只寫“杏仁”二字，未免太簡,。類似這樣的例子甚多,，如貝母有象貝、川貝,，只寫貝母,；牛膝有懷牛膝、川牛膝,，只寫牛膝,；又如石膏有生用、熟用,，只寫石膏,；半夏有生用、制用,，制用的又有姜半夏,、清半夏、竹瀝半夏等,，只寫半夏等等，均有問題,。必須知道,，中藥的品種和炮制是一個重要問題，尤其在各地供應(yīng)上還存著習(xí)慣的不同,。 比如單寫石膏,，有些地方供應(yīng)生的，有些地方供應(yīng)熟的,，從功效說來就有很大出入,。為此，我認(rèn)為對某些重要的藥物和產(chǎn)地不同而效用也不同的藥物,，寧可多寫一字,，不要偷懶。至于過去有慣用花名的習(xí)慣,，如金銀花寫作“二寶花”和“雙花”,，也有把胖大海寫作“安南子”，檳榔寫作“海南子”等,，立異矜奇,，自炫廣博,，在今天新社會里必須改革。 處方是給藥鋪配藥用的,，藥名,、用量必須寫得整齊清楚，不要潦草,。 簡寫的字應(yīng)遵照國務(wù)院公布的《漢字簡化方案》,，不要隨便杜撰。這樣的要求似乎苛刻,，但可以避免意外的差錯事故,。同時，開始慢一些,，多費點時間,，純熟之后并不費力。 總之,，注意處方的形式,，不僅是提高自己業(yè)務(wù)水平的問題，也有利于藥鋪配方,。一切為人民服務(wù),，就必須一切從人民利益著想，特別是在黨的培養(yǎng)下作為一個高級中醫(yī)師,，應(yīng)該繼承優(yōu)良傳統(tǒng),，做出更好的榜樣。 |
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