本期譯者：張偉忠

本期點(diǎn)評(píng)人：鐘鳴教授

Pipeline血流導(dǎo)向裝置（PED）被廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療。但有部分動(dòng)脈瘤血流導(dǎo)向治療后閉塞效果不佳,，而其有效性的影響因素尚未可知,。由于小直徑的PED相較大直徑而言有更高的金屬密度，我們選擇研究在單個(gè)血流導(dǎo)向裝置治療動(dòng)脈瘤中,，PED直徑對(duì)治療效果的影響,，并同時(shí)對(duì)其他影響PED治療效果的因素做出評(píng)估。

研究回顧性分析本機(jī)構(gòu)至少隨訪12個(gè)月以上的所有使用單個(gè)PED治療顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤的病例,。并排除多個(gè)裝置治療,、輔助彈簧圈栓塞、創(chuàng)傷性或梭形動(dòng)脈瘤以及隨訪時(shí)間不夠12個(gè)月的病例,。

經(jīng)過(guò)篩選共有124個(gè)病例中的158個(gè)動(dòng)脈瘤符合我們研究的入選標(biāo)準(zhǔn),。其中123個(gè)動(dòng)脈瘤（80%）經(jīng)過(guò)26.6個(gè)月的平均隨訪期后得到了有效閉塞。多因素回歸分析提示,，動(dòng)脈瘤伴有分支血管與動(dòng)脈瘤未閉顯著相關(guān)（p<0.001, OR=0.15）,，且更小的PED直徑與動(dòng)脈瘤的閉塞率顯著相關(guān)（p=0.008; OR=0.30）。

PED直徑對(duì)單裝置治療顱內(nèi)前循環(huán)囊性小動(dòng)脈瘤的效果有著顯著影響,，究其原因,，很可能是小直徑的裝置有更高的金屬密度。建議使用PED進(jìn)行介入治療動(dòng)脈瘤時(shí),，考慮裝置直徑因素,。（小直徑PED治療動(dòng)脈瘤的病例中（特別是裝置直徑≤3.25mm）,，首次使用單個(gè)PED裝置是合理的,，當(dāng)需要更大尺寸的PED裝置時(shí)，應(yīng)考慮更積極的措施如放置多個(gè)PED裝置,、有目的性地壓縮裝置和彈簧圈輔助栓塞）,。

鑒于Pipeline（PED, ev3） 血流導(dǎo)向裝置的高閉塞率,、近于零的復(fù)發(fā)率以及可接受的安全性，PED在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中得到了廣泛應(yīng)用,。然而,，少數(shù)放置pipeline的動(dòng)脈瘤并未閉塞。盡管過(guò)去其他作者已經(jīng)評(píng)估了pipeline栓塞動(dòng)脈瘤后長(zhǎng)期存在的許多風(fēng)險(xiǎn)因素,，但目前只有動(dòng)脈瘤伴有分支血管這一因素被證實(shí)與治療失敗具有一定的相關(guān)性,。其他可能的相關(guān)因素，比如較大的動(dòng)脈瘤尺寸,、較大的動(dòng)脈瘤囊頸比，以及患者高齡等,，都只是被提及而未證實(shí),。

本機(jī)構(gòu)近期開展的一項(xiàng)關(guān)于PED覆蓋后分支血管長(zhǎng)期開通的影響因素調(diào)查研究表明：較小的PED直徑與分支血管的遲發(fā)閉塞有關(guān),，而這種關(guān)聯(lián)與PED裝置較載瘤動(dòng)脈過(guò)大程度無(wú)關(guān)，并一定程度上提示了小尺寸裝置較大尺寸裝置具有更高的金屬密度,。

鑒于小直徑PED與較高的相關(guān)分支動(dòng)脈閉塞率相關(guān),，我們假設(shè)動(dòng)脈瘤會(huì)有類似的情況可能——即較小PED覆蓋的動(dòng)脈瘤更容易形成血栓。因此我們回顧性研究PED直徑是否會(huì)顯著影響單血流導(dǎo)向裝置治療動(dòng)脈瘤的有效性,。對(duì)其他因素包括分支血管,、PED裝置較載瘤動(dòng)脈過(guò)大程度（如果有的話）、性別及動(dòng)脈瘤的囊頸尺寸也進(jìn)行了評(píng)估,。

回顧性收集本機(jī)構(gòu)隨訪12個(gè)月以上用單PED治療顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤的病例,。并排除多個(gè)PED治療、彈簧圈輔助栓塞和創(chuàng)傷性或梭形動(dòng)脈瘤的病例來(lái)減少明顯的混淆因素,。同時(shí)排除影像隨訪不足12個(gè)月的病例,。

我們?cè)u(píng)估多種影像PED治療效果的因素包括：

• 年齡、性別,、動(dòng)脈瘤位置,、動(dòng)脈瘤囊頸尺寸、囊頸比,、動(dòng)脈瘤破裂史,、載瘤動(dòng)脈的直徑以及動(dòng)脈瘤相關(guān)的分支血管。

并分析了手術(shù)相關(guān)信息包括：

• PED的直徑,、PED與載瘤動(dòng)脈的直徑不匹配（比如過(guò)大）,，使用J型微導(dǎo)絲或者球囊血管成形輔助PED植入，以及術(shù)中注射阿昔單抗來(lái)預(yù)防早期血小板聚集,。

另外,，對(duì)動(dòng)脈瘤的隨訪信息也進(jìn)行搜集包括：

• 影像長(zhǎng)度和類型（DSA/CTA/MRI）、動(dòng)脈瘤栓塞的時(shí)間,、PED的內(nèi)膜增生情況,。

最后，我們分析了PED治療相關(guān)的即時(shí)或遲發(fā)的并發(fā)癥,。

通過(guò)對(duì)相關(guān)影像,、手術(shù)報(bào)告和電子藥品記錄的仔細(xì)回顧來(lái)獲取相應(yīng)的臨床信息，所有的影像指標(biāo)至少由2個(gè)團(tuán)隊(duì)成員回顧確認(rèn),，測(cè)量的差異由兩個(gè)高年資（6/13年臨床經(jīng)驗(yàn)）的神經(jīng)介入醫(yī)生來(lái)判斷,。并通過(guò)2D和3D導(dǎo)管造影來(lái)測(cè)量動(dòng)脈瘤囊及頸的尺寸。

在絕大多數(shù)病例里,，最小和最大載瘤動(dòng)脈直徑是通過(guò)調(diào)閱PACS系統(tǒng)記錄的PED治療手術(shù)時(shí),，放大的工作角度2D血管造影來(lái)測(cè)量得到的，并通過(guò)雙向透視機(jī)自帶的軟件進(jìn)行校準(zhǔn),。治療的神經(jīng)介入醫(yī)師通過(guò)多次測(cè)量載瘤動(dòng)脈瘤近端和遠(yuǎn)端的植入位置,，來(lái)確認(rèn)合適的裝置尺度,。這些測(cè)量數(shù)據(jù)會(huì)通過(guò)3D旋轉(zhuǎn)血管造影重建進(jìn)行確認(rèn)。后者能提供像CTA一樣的載瘤動(dòng)脈的橫截面視角,。

舉例而言,，如果手術(shù)中測(cè)量的數(shù)據(jù)沒(méi)有保存在PACS系統(tǒng)，就需要由至少兩位成員獨(dú)立通過(guò)相關(guān)的影像資料（至少有放大的2D工作角度造影圖像或3D旋轉(zhuǎn)血管造影重建圖像導(dǎo)入雙向透視機(jī)進(jìn)行影像校準(zhǔn)）來(lái)獲得測(cè)量數(shù)據(jù),。裝置植入是否合適或有內(nèi)漏形成,，都在術(shù)中由治療神經(jīng)介入醫(yī)師通過(guò)查看裝置展開后的2D血管造影圖像來(lái)確認(rèn)。偶爾,，也通過(guò)平面CT來(lái)確認(rèn)裝置植入的情況,。最后，通過(guò)放大的2D導(dǎo)管造影（最好是非剪影的視圖）來(lái)測(cè)量PED裝置與載瘤動(dòng)脈管腔之間的間隙來(lái)確定隨訪中內(nèi)膜增生的情況,。

我們的治療方案在之前的文獻(xiàn)中已經(jīng)詳細(xì)描述,。簡(jiǎn)單而言，治療過(guò)程由三位神經(jīng)介入醫(yī)師之一在三級(jí)護(hù)理中心經(jīng)氣管內(nèi)全麻下進(jìn)行,。術(shù)前2-4周服用雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷）,。氯吡格雷的劑量根據(jù)P2Y12化驗(yàn)測(cè)定血小板抑制的結(jié)果來(lái)確定。通過(guò)經(jīng)典三軸系統(tǒng)：一根6-7F導(dǎo)引導(dǎo)管,、一根中間導(dǎo)管如058navien或phenom Plus（ev3/covidien）和一根0.027英寸的微導(dǎo)管建立血管通路釋放PED,。

在PED的釋放過(guò)程中，我們一般使用最少的操作來(lái)完成PED的恰當(dāng)植入,。特別是在有合適的載瘤動(dòng)脈幾何形態(tài)的病例中,，往往只用簡(jiǎn)單地把裝置推出微導(dǎo)管。但在血管解剖不理想的情況下,，需要通過(guò)微導(dǎo)管“推拉”技術(shù)輕輕搖晃PED裝置來(lái)進(jìn)一步展開未充分打開的部分,。盡量避免有意的在瘤頸部分壓縮裝置，從而減少PED裝置損壞或PED的近端過(guò)于靠近瘤頸的情況,。如果瘤頸覆蓋不全,，往往會(huì)影響到治療效果，甚至?xí)驗(yàn)橹Ъ芤菩械搅瞿叶鴮?dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂,。

此外,，多個(gè)裝置往往用于單個(gè)裝置未充分覆蓋動(dòng)脈瘤的病例。如果PED釋放未貼附,，首先會(huì)通過(guò)J形微導(dǎo)絲來(lái)按摩貼附,；如果造影提示還不充分，就用球囊輔助支架成形,。在PED成功釋放15-20分鐘后,，進(jìn)行一次血管造影來(lái)評(píng)估是否有血小板早期聚集，如果有的話，靜脈或動(dòng)脈注射阿昔單抗（0.5-1負(fù)荷劑量）,?；颊咝g(shù)后在重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)測(cè)過(guò)夜，并于1-2天后出院,。

所有病人治療后1-3周回神經(jīng)介入診所隨訪評(píng)估。雙抗方案至少服用6個(gè)月,，同時(shí)根據(jù)血小板抑制程度來(lái)調(diào)整氯吡格雷的劑量,。通常在術(shù)后3個(gè)月左右進(jìn)行第一次影像隨訪，采用非侵襲性的CTA或者M(jìn)RA,。如無(wú)臨床或影像特殊,，術(shù)后6-12個(gè)月進(jìn)行導(dǎo)管血管造影。根據(jù)動(dòng)脈瘤是否閉塞,、PED裝置是否通暢,、或發(fā)現(xiàn)有新的動(dòng)脈瘤，安排進(jìn)一步的影像隨訪,?；谏鲜隹紤]，絕大多數(shù)病人會(huì)在術(shù)后18-36個(gè)月進(jìn)行另一次影像隨訪,。

連續(xù)變量和分類變量頻率數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（mean±SD ）來(lái)表示,。單變量分析采用學(xué)生t檢驗(yàn)或卡方（χ2）檢驗(yàn)，其中對(duì)得出P≤0.05的影響因素,，進(jìn)行進(jìn)一步多因素邏輯回歸分析,。考慮可能的重復(fù)測(cè)量,，我們基于患者數(shù)據(jù)采用廣義估計(jì)方程建立邏輯回歸模型和可交換相關(guān)矩陣,。取P≤0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用Stata v15.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,。

從2011年11月到2016年10月（數(shù)據(jù)收集前1年）,，本機(jī)構(gòu)經(jīng)PED治療了185位病人的224例顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤。其中33例因?yàn)橛跋耠S訪不充分而剔除,、24例由于彈簧圈輔助栓塞而剔除,、11例由于同時(shí)釋放多枚PED裝置而剔除、2例為梭形動(dòng)脈瘤而剔除,。因此有123個(gè)病人共154例動(dòng)脈瘤可進(jìn)一步分析,，且絕大多數(shù)患者為女性（108/123），平均年齡為55歲,。其他病人信息如高血壓,、吸煙史等并未收錄到數(shù)據(jù)庫(kù)中，所以并不能加以分析。其中47例使用單個(gè)PED裝置治療臨近的多發(fā)動(dòng)脈瘤,。5個(gè)病例使用2個(gè)PED裝置治療不同動(dòng)脈來(lái)源的多發(fā)動(dòng)脈瘤,。本次研究總共進(jìn)行了128次手術(shù)。

有30例使用了J型微導(dǎo)絲來(lái)增加PED裝置與載瘤動(dòng)脈的貼附程度（23%病例）,。13例在使用J型微導(dǎo)絲后再使用了球囊輔助支架成形使PED裝置更貼附（10%病例）,。此外，7例由于早期血小板聚集的現(xiàn)象比如側(cè)支血管的瘀滯或閉塞,、靶動(dòng)脈瘤囊造影劑的過(guò)度滯留或支架血管內(nèi)血小板聚集而進(jìn)行了術(shù)中阿昔單抗的注射（5%病例）,。所有案例中早期血小板聚集問(wèn)題在阿昔單抗注射后均得到解決，未遺留臨床后果,。PED植入動(dòng)脈的平均直徑為4.1mm,，PED直徑與平均動(dòng)脈直徑的偏差平均為0.4mm。鑒于實(shí)踐中不會(huì)采用過(guò)小的PED,，所以研究中PED與載瘤動(dòng)脈直徑的偏差就反應(yīng)裝置的過(guò)大程度,。

本研究共出現(xiàn)6例手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（5%病例），其中1例出現(xiàn)雙側(cè)點(diǎn)狀梗死,，另1例在頸內(nèi)動(dòng)脈放置PED裝置后,，同側(cè)大腦半球出現(xiàn)可疑的異物肉芽腫。兩者均得到治療未遺留永久的神經(jīng)病變,，但后者需要長(zhǎng)期服用激素治療,。

1例在術(shù)后第2天出現(xiàn)同側(cè)枕葉腦出血而導(dǎo)致永久的象限盲。2例出現(xiàn)腹膜后血腫需保守治療,。1/3病例在穿刺點(diǎn)出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤,，經(jīng)皮注射凝血酶治療后未導(dǎo)致臨床后果?？偠灾?，本研究手術(shù)相關(guān)永久性并發(fā)癥發(fā)生率和致死率為3.3%（4/123）和0%。

所有動(dòng)脈瘤都為前循環(huán)動(dòng)脈瘤,，絕大多數(shù)起于頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段區(qū)域（148,，96.1%）。這很可能跟我們?cè)诤笱h(huán)及前循環(huán)以遠(yuǎn)的區(qū)域使用PED裝置都相對(duì)保守有關(guān),，而很少有病例無(wú)法被傳統(tǒng)方式如支架輔助彈簧圈栓塞或顯微手術(shù)所治療,。本研究中的動(dòng)脈瘤囊平均最大徑為4.8mm（1-18.5mm），平均瘤頸寬為3.1mm（0.5-9.7mm）,。其中有2例動(dòng)脈瘤在破裂的急性或亞急性期（數(shù)天-1周）由于不適用傳統(tǒng)治療方式而選擇PED治療（2%）,。46例動(dòng)脈瘤的瘤頸或瘤體伴有分支血管（30%）。

本研究中的動(dòng)脈瘤的平均閉塞時(shí)間為8.5個(gè)月,。60%病例在術(shù)后第一年就閉塞了,，而在整個(gè)研究期限內(nèi),，閉塞率達(dá)到80%。平均的影像隨訪期為26.6個(gè)月,。其中118例（96%）的病例是通過(guò)導(dǎo)管造影來(lái)確認(rèn)閉塞,，另外，1例通過(guò)MRA和3例通過(guò)CTA確認(rèn),。動(dòng)脈瘤的部位及閉塞率在表1中展示,。

表1

通過(guò)單因素分析（表2、3）得出,，在最近的隨訪中,，動(dòng)脈瘤的閉塞率與更小的PED直徑相關(guān)（P=0.036）。動(dòng)脈瘤頸部或瘤頂伴有分支血管與動(dòng)脈瘤持續(xù)未閉顯著相關(guān)（P<0.001）,。單因素分析提示，后交通動(dòng)脈瘤伴胚胎型后循環(huán)是唯一與動(dòng)脈瘤未閉顯著相關(guān)的額外因素（P<0.001）,。較小年紀(jì)（P=0.1）和較寬瘤頸（P=0.1）在不滿足納入多變量分析要求的情況下接近統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。PED較載瘤動(dòng)脈的過(guò)大程度和動(dòng)脈瘤的位置與治療效果無(wú)顯著相關(guān)性（P>0.05）。

表2

表3

多因素回歸分析（表4）表明,，PED直徑（P=0.008,，OR=0.30）和無(wú)分支血管（P<0.01，OR=0.15）,，與動(dòng)脈瘤的閉塞顯著相關(guān),。而胚胎型大腦后動(dòng)脈與相關(guān)動(dòng)脈瘤未閉密切相關(guān)，因此被剔除最終的多因素模型,。

圖4

雖然美國(guó)FDA批準(zhǔn)PED是基于pipeline結(jié)合多種裝置治療彈簧圈無(wú)法栓塞或失敗動(dòng)脈瘤病例的臨床試驗(yàn),，但在臨床實(shí)踐中，單PED裝置治療動(dòng)脈瘤,，特別是小動(dòng)脈瘤的趨勢(shì)越發(fā)強(qiáng)烈,。在我們的實(shí)踐中便是如此，我們已經(jīng)限制了多個(gè)PED的使用,，僅限于單個(gè)裝置對(duì)動(dòng)脈瘤頸覆蓋不全,，或用于巨大動(dòng)脈瘤及梭形動(dòng)脈瘤的治療。而如此操作是因?yàn)橄嘈胚@樣能降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,。然而同其他作者相似,，我們也發(fā)現(xiàn)了少部分病例出現(xiàn)了單裝置治療后動(dòng)脈瘤未閉的情況。

我們的研究發(fā)現(xiàn),，在用單PED治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤的隊(duì)列研究中,，PED的直徑對(duì)治療效果有重要的影響。由于所有的PED裝置都是由直徑大約為30μm 的48根金屬絲構(gòu)成的,，所以小的裝置較大的裝置擁有更高的金屬密度,。在過(guò)去的研究中，我們意外的發(fā)現(xiàn)使用較小的PED裝置能顯著增加覆蓋的穿支動(dòng)脈的閉塞率。現(xiàn)基于本研究結(jié)果,，我們提出假說(shuō),，不同直徑PED裝置帶來(lái)的不同金屬密度對(duì)PED的治療效果有顯著影響。如圖1所示,，當(dāng)使用3.25mm以下直徑的PED時(shí),，沒(méi)有出現(xiàn)動(dòng)脈瘤未閉的情況。而這種PED直徑與治療效果的相關(guān)性,，與動(dòng)脈瘤的位置及裝置較載瘤動(dòng)脈的過(guò)大程度無(wú)關(guān),。如表2所示，閉塞組與未閉組的平均PED直徑過(guò)大程度差異只有0.1mm,，并無(wú)顯著差異,。

值得一提的是，我們無(wú)法在釋放PED裝置后直接測(cè)量動(dòng)脈瘤頸處的金屬密度,。因?yàn)橛袔讉€(gè)額外因素可能會(huì)影響PED在瘤頸處的幾何結(jié)構(gòu)（從而影響金屬密度）,，包括有目的性地壓縮或拉伸設(shè)備、載瘤動(dòng)脈的幾何形態(tài)和裝置的過(guò)大程度,。

我們?cè)谘芯恐袊L試通過(guò)對(duì)比匹配PED直徑與載瘤動(dòng)脈的平均尺寸來(lái)控制裝置過(guò)大的情況,，但并未發(fā)現(xiàn)裝置過(guò)大與動(dòng)脈瘤未閉顯著相關(guān)。另如前文提到,，我們?cè)卺尫艜r(shí)也避免過(guò)多的壓縮和拉伸PED來(lái)降低裝置損壞或放置于瘤頸口的風(fēng)險(xiǎn),。雖然這些因素及載瘤動(dòng)脈PED植入?yún)^(qū)域的幾何形態(tài)都無(wú)疑會(huì)影響到瘤頸的有效金屬覆蓋率，但根據(jù)我們的分析,，充其量只起到部分作用,。而在我們的研究中，盡管存在這些混雜因素,，更小直徑的PED能獲得更高的動(dòng)脈瘤閉塞率,，這也意味著不同尺寸PED的金屬密度差異仍足以影響臨床結(jié)果。

同過(guò)去的研究相似,，我們發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤囊伴有分支血管與動(dòng)脈瘤導(dǎo)流術(shù)后未閉具有很強(qiáng)的相關(guān)性,。這可能是由于分支血管導(dǎo)致的壓力差維持了血流進(jìn)入動(dòng)脈瘤囊。這顯然與胚胎型后交通動(dòng)脈瘤的情況相近,，所有這些動(dòng)脈瘤在研究隨訪中均未閉,。然而不同的是，過(guò)去的報(bào)道指出動(dòng)脈瘤和患者的部分特性可能與動(dòng)脈瘤未閉有關(guān),，包括病人的年齡,、性別、動(dòng)脈瘤的位置,、動(dòng)脈瘤囊,、頸的尺寸和抗血小板聚集的程度,，而我們并未發(fā)現(xiàn)類似相關(guān)性。我們推測(cè),，過(guò)去的作者由于沒(méi)有考慮不同尺寸PED的金屬覆蓋率不同,，從而得出上述的錯(cuò)誤相關(guān)性結(jié)論。

雖然PED治療術(shù)后的動(dòng)脈瘤未閉可能有多重影響因素,。我們的研究表明,，動(dòng)脈瘤囊伴分支血管及動(dòng)脈瘤頸的金屬覆蓋率是決定治療結(jié)果的重要因素。因此,，考慮這些因素及其他可能影響PED釋放時(shí)有效金屬密度的變量（例如動(dòng)脈瘤位于彎曲血管段內(nèi)外壁的差異,、動(dòng)脈瘤頸處裝置的過(guò)大程度），對(duì)制定合適的治療計(jì)劃和回答病人咨詢時(shí)至關(guān)重要,。如果載瘤動(dòng)脈需要更大尺寸的PED裝置,，特別是有其他可能降低瘤頸PED金屬覆蓋率的因素時(shí)，需要考慮使用多個(gè)裝置,，或在釋放時(shí)有目的性地?cái)D壓PED裝置及彈簧圈輔助栓塞,。相對(duì)的，在可以使用更小直徑PED的動(dòng)脈瘤病例中（特別是裝置直徑≤3.25mm）,，首次使用單個(gè)PED裝置是合理的，哪怕其他因素并不十分合適（比如動(dòng)脈瘤位于載瘤動(dòng)脈的外彎段）,。在那些動(dòng)脈瘤囊伴有分支血管的病例中,，我們的研究同其他過(guò)去研究一樣，都強(qiáng)烈建議放置多個(gè)PED裝置可能會(huì)更好閉塞動(dòng)脈瘤,，尤其是針對(duì)大直徑載瘤動(dòng)脈上的動(dòng)脈瘤,。

本研究的動(dòng)脈瘤總體閉塞率同以往研究相近為80%。盡管本研究PED放置術(shù)后第一年動(dòng)脈瘤的閉塞率低于預(yù)期（60%）,，這可能是由于本研究影像隨訪方案缺乏一致性,。我們推測(cè)部分動(dòng)脈瘤可能在術(shù)后12個(gè)月的節(jié)點(diǎn)閉塞，而其影像隨訪直到下一個(gè)節(jié)點(diǎn)才實(shí)施,。本研究絕大多數(shù)動(dòng)脈瘤是通過(guò)導(dǎo)管造影進(jìn)行影像隨訪,，極少數(shù)通過(guò)非侵襲性影像隨訪。因此我們相信,，研究中使用的非侵襲性影像隨訪對(duì)動(dòng)脈瘤PED治療后的閉塞診斷并無(wú)顯著影響,。

但本研究仍然有許多不足。其中最重要的是單中心回顧性研究設(shè)計(jì),，另外我們沒(méi)有直接測(cè)量釋放PED裝置的瘤頸處的金屬覆蓋率,。這可能是以后研究的重要改進(jìn)部分，可能通過(guò)PED植入術(shù)后的平面CT測(cè)得,?？紤]到本研究在PED術(shù)后缺乏一致的影像隨訪方案,，我們無(wú)法對(duì)特定時(shí)間（12個(gè)月）的動(dòng)脈瘤閉塞情況作出評(píng)估。另如前文所述,，非侵襲性影像檢查的使用可能會(huì)影響我們的研究結(jié)果,，但根據(jù)我們前文的理由這種可能性不大。盡管我們并沒(méi)有有意排除大動(dòng)脈瘤或巨大動(dòng)脈瘤,，但這些病變?cè)诋?dāng)前隊(duì)列中的代表性不足,，因?yàn)榻^大多數(shù)大動(dòng)脈瘤因單純PED治療后延遲破裂的風(fēng)險(xiǎn)而進(jìn)行了彈簧圈輔助栓塞。因此,，我們的結(jié)論并不適用于這一部分囊性動(dòng)脈瘤病人,。

當(dāng)使用單個(gè)PED治療顱內(nèi)前循環(huán)囊性小動(dòng)脈瘤的時(shí)候，無(wú)論動(dòng)脈瘤的位置或裝置的過(guò)大程度如何,，PED直徑會(huì)顯著影響治療結(jié)果,。其原因可能是不同尺寸PED裝置有不同的金屬密度。我們需要在計(jì)劃血管內(nèi)PED治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)充分考慮該因素,。而當(dāng)需要更大尺寸的PED裝置時(shí),，我們應(yīng)采用更積極的措施如放置多個(gè)PED裝置、有目的性地壓縮裝置或彈簧圈輔助栓塞,。

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