近年來(lái),國(guó)際上ISAT、BRAT等RCT研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤安全和有效,，與開顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤相比已占有一定的優(yōu)勢(shì),。今天《天新福－神經(jīng)介入專欄》第九期，我們將2015年在神外資訊發(fā)表的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的文章進(jìn)行選擇性匯編,，希望給神經(jīng)外科同仁們提供有價(jià)值的信息,。

▲  經(jīng)橈動(dòng)脈途徑治療基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤

▲  輔助技術(shù)在腦動(dòng)脈瘤介入治療中的應(yīng)用

▲  AHA/ASA未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤管理指南解讀

▲  慢性頸動(dòng)脈閉塞再通技術(shù)及臨床效果

▲  顱內(nèi)梭型及夾層動(dòng)脈瘤的分型

▲  腦與脊髓血管病復(fù)合外科治療

▲  顱內(nèi)動(dòng)脈瘤支架輔助中抗血小板藥物應(yīng)用及監(jiān)測(cè)研究

▲ 介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的關(guān)鍵因素--彈簧圈 & 支架？

密網(wǎng)支架（pipeline embolization device，PED）已廣泛用于大型,、寬頸的頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段和眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤的治療,。既往文獻(xiàn)報(bào)道，每例放置的PED平均數(shù)為3個(gè),，這樣不僅增加發(fā)生支架內(nèi)栓塞的風(fēng)險(xiǎn),，限制在穿支動(dòng)脈附近動(dòng)脈瘤的應(yīng)用,，也延長(zhǎng)術(shù)后使用抗凝和抗血小板藥物的時(shí)間。近期,，美國(guó)紐約霍夫斯特拉北岸醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)學(xué)院的Erez Nossek等采用PED結(jié)合彈簧圈部分栓塞的方法處理頸內(nèi)動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤,，目的在減少PED的使用數(shù)量，評(píng)估該方法的有效性和安全性,。研究結(jié)果發(fā)表在2015年4月的《J Neurosurg》雜志上,。

作者對(duì)2011年至2014年間27例接受PED結(jié)合彈簧圈治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行回顧性分析。27例患者,，共28個(gè)動(dòng)脈瘤,；其中26例女性，平均年齡為51歲,；動(dòng)脈瘤瘤體直徑4.2-31mm,，平均11.9mm；瘤頸直徑3-14mm,，平均5.4mm,。22個(gè)為寬頸動(dòng)脈瘤（≥4mm，或體︰頸≤2）,。2例因動(dòng)脈瘤破裂出血急性起病,，于急性期先做彈簧圈部分栓塞，在亞急性期進(jìn)一步放置PED支架,。

患者術(shù)前均接受氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療,；作DSA檢查并行三維重建。根據(jù)動(dòng)脈瘤頸和載瘤動(dòng)脈的直徑選擇大小合適的PED,。在釋放PED支架后,，通過(guò)預(yù)先留置在瘤腔內(nèi)的微導(dǎo)管送入彈簧圈，達(dá)到瘤腔內(nèi)部分填塞即可,。術(shù)后3個(gè)月行MRA檢查,，6～12個(gè)月DSA檢查評(píng)估動(dòng)脈瘤栓塞情況；采用mRS評(píng)分系統(tǒng)在術(shù)后3～5月和9～12月時(shí)評(píng)估患者神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況,。

該組患者中,，平均PED使用量為1.48個(gè)/人；17例（63%）僅放置1個(gè)PED,，7例（25.9%）放置2個(gè),，3例（11.1%）放置3個(gè)。所有的PED和彈簧圈均成功送入,；術(shù)中,、術(shù)后未出現(xiàn)出血、血栓形成和缺血等并發(fā)癥和局部占位效應(yīng),。23例患者（共24個(gè)動(dòng)脈瘤）術(shù)后MRA或DSA檢查顯示動(dòng)脈瘤完全閉塞,。平均隨訪10.3月,，患者mRS均為0分，未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀,。

該研究表明,，瘤腔內(nèi)部分填塞彈簧圈可減少放置PED的數(shù)量，短時(shí)間內(nèi)能達(dá)到完全閉塞,，也降低并發(fā)癥發(fā)生率,，患者可獲得較好的生活質(zhì)量。（密網(wǎng)支架結(jié)合彈簧圈治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤安全有效  PMID：25658781）

血泡樣動(dòng)脈瘤發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段未分叉的部位,。雖然少見,，但動(dòng)脈瘤壁菲薄，易發(fā)生破裂出血,，處理困難,，有較高的致殘率和致死率,。加拿大魁北克省蒙特利爾大學(xué)醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科的Michel W.Bojanowski等從形態(tài)學(xué)角度出發(fā),，對(duì)血泡樣動(dòng)脈瘤進(jìn)行分類，并應(yīng)對(duì)不同形態(tài)的動(dòng)脈瘤選擇手術(shù)處理方式,。結(jié)果發(fā)表在2015年5月《J Neurosurg》在線上,。

該研究收集10例2005年至2012年期間接受夾閉手術(shù)的血泡樣動(dòng)脈瘤患者，總結(jié)其影像學(xué)上和術(shù)中所見的形態(tài)特點(diǎn),，將血泡樣動(dòng)脈瘤分為4型,，并提出相應(yīng)的處理建議。介紹如下：

1型：僅表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈上的小突起,，沒(méi)有明顯的瘤頸,，首次造影很容易漏診。瘤體很少與額葉粘連,，術(shù)中可采用直角動(dòng)脈瘤夾以平行于頸內(nèi)動(dòng)脈的方向夾閉動(dòng)脈瘤,，并應(yīng)夾入小部分正常動(dòng)脈壁；

2型：最常見,，類似于漿果樣的動(dòng)脈瘤,，寬頸，但未超過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈的直徑,。動(dòng)脈瘤較1型大,，與額葉部分粘連，瘤周的動(dòng)脈壁亦發(fā)生病變,，在夾閉時(shí)需要夾入部分正常動(dòng)脈壁進(jìn)行塑形重建,；

3型：縱向累及頸內(nèi)動(dòng)脈，瘤頸較頸內(nèi)動(dòng)脈直徑長(zhǎng),，與額葉明顯粘連,。因瘤周血管亦存在病理改變,，累及范圍較廣，因此至少采用兩個(gè)動(dòng)脈瘤夾,，帶入部分正常血管壁以重塑頸內(nèi)動(dòng)脈,；

4型：累及頸內(nèi)動(dòng)脈的大部分甚至全部周徑，因此造影上多表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈增粗,，而在病變的最薄弱部分會(huì)有一個(gè)囊性突起,，建議采用包裹術(shù)，再動(dòng)脈瘤夾加固的方法進(jìn)行處理,。

10例患者術(shù)后均未出現(xiàn)動(dòng)脈瘤再出血以及缺血或死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥,；術(shù)后3月的mRS評(píng)分為0-1分，術(shù)后1年復(fù)查CTA未見動(dòng)脈瘤殘留或復(fù)發(fā),。通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn),，在35篇文章中檢索到61例頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段血泡樣動(dòng)脈瘤患者，血泡樣動(dòng)脈瘤形態(tài)均可歸入上述4種類型,。

血泡樣動(dòng)脈瘤是一類異質(zhì)性很強(qiáng)的動(dòng)脈瘤,，作者按照形態(tài)學(xué)特點(diǎn)將其分為4類，實(shí)質(zhì)上體現(xiàn)了血泡樣動(dòng)脈瘤發(fā)生發(fā)展的不同階段,，這種分類方法對(duì)于夾閉方式的選擇具有指導(dǎo)價(jià)值,。今后，應(yīng)在此基礎(chǔ)上開展進(jìn)一步研究,，以分析影響動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的相關(guān)因素,。（血泡樣動(dòng)脈瘤的形態(tài)學(xué)分類和對(duì)手術(shù)處理方式的建議  PMID：26053352）

基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤（basilar bifurcation aneurysm，BBA）占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的5%-8%,，在后循環(huán)動(dòng)脈瘤中占50%以上,。上世紀(jì)50年代后期，Drake首次采用顳下入路夾閉BBA,；之后Yasargil經(jīng)翼點(diǎn)入路,，由前外側(cè)處理BBA。接著各種改良入路,，如眶顴入路,、眶上外側(cè)入路、經(jīng)海綿竇入路和巖骨入路等相繼報(bào)道,。但是到目前為止,，尚無(wú)影響各種入路選擇因素的分析報(bào)告。芬蘭赫爾辛基大學(xué)中心醫(yī)院神經(jīng)外科的MardjonoTjahjadi等,，通過(guò)回顧性分析病例資料,，根據(jù)BBA的臨床和影像學(xué)特征，對(duì)顳下入路,、眶上外側(cè)入路和乙狀竇前入路的安全性和有效性進(jìn)行評(píng)估,，研究結(jié)果發(fā)表在2015年9月的《Neurosurgery》在線上,。

該研究選取2004年至2014年接受開顱手術(shù)夾閉的96例BBA患者資料。對(duì)患者年齡,、性別,、Hunt-Hess分級(jí)、Glasgow預(yù)后評(píng)分（GOS）,、術(shù)后顱神經(jīng)損傷和多發(fā)動(dòng)脈瘤等臨床信息,，以及基底動(dòng)脈分叉部夾角、大腦后動(dòng)脈P1段對(duì)稱性,、動(dòng)脈瘤頸至后床突（posterior cliniod process,，PCP）的垂直距離、是否存在胚胎型大腦后動(dòng)脈,、動(dòng)脈瘤朝向,、動(dòng)脈瘤大小、動(dòng)脈瘤體的最大直徑,、動(dòng)脈瘤壁形態(tài),、動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成、動(dòng)脈瘤夾閉情況,、P1段有無(wú)狹窄或堵塞,、手術(shù)致腦挫裂傷和穿通動(dòng)脈損傷等影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

96例患者中,，男性32例（33%），女性64例（67%）,；平均年齡為55.5歲,；47例（49%）以動(dòng)脈瘤破裂就診，20例（21%）Hunt-Hess分級(jí)為3級(jí)以上,。62例患者（65%）采用顳下入路,，26例（27%）經(jīng)眶上外側(cè)入路，8例（8%）乙狀竇前入路,；大部分患者經(jīng)右側(cè)入路,。18例（19%）顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤患者在同期手術(shù)中予以?shī)A閉。

作者對(duì)影響選擇手術(shù)入路的因素進(jìn)行分析,。單因素分析發(fā)現(xiàn),，性別、多發(fā)動(dòng)脈瘤,、基底動(dòng)脈分叉部夾角和動(dòng)脈瘤頸至PCP垂直距離是選擇手術(shù)入路的因素,。眶上外側(cè)入路多用于女性,、動(dòng)脈瘤位置在PCP上方6mm和基底動(dòng)脈分叉部夾角寬176.1度的患者,；進(jìn)一步分析顯示,，女性患者多發(fā)動(dòng)脈瘤的比例高于男性，16比2（p=0.03）,、BBA的位置在PCP上方1.9mm比PCP下方1.1mm有顯著差異（p=0.007）,。采用顳下入路的動(dòng)脈瘤位置低，平PCP水平,；基底動(dòng)脈分叉部夾角窄,，154.7度。而乙狀竇前入路的動(dòng)脈瘤位置最低,，PCP下方8mm,；基底動(dòng)脈分叉部夾角最窄，130度,。多因素回歸分析表明,，只有多發(fā)動(dòng)脈瘤以及動(dòng)脈瘤頸到PCP的垂直距離是選擇手術(shù)入路的兩個(gè)重要因素（p<>

術(shù)后患者平均隨訪時(shí)間為3.9個(gè)月。單因素回歸分析發(fā)現(xiàn),，Hunt-Hess分級(jí)高,、動(dòng)脈瘤頸至PCP垂直距離長(zhǎng)、動(dòng)脈瘤血栓形成和大動(dòng)脈瘤均為預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,；眶上外側(cè)入路患者預(yù)后優(yōu)于顳下入路者,，乙狀竇前入路預(yù)后最差。多因素回歸分析表明,，Hunt-Hess分級(jí)越高和動(dòng)脈瘤體積越大提示預(yù)后不良,；Hunt-Hess分級(jí)低、動(dòng)脈瘤體較小以及眶上外側(cè)入路與良好預(yù)后相關(guān),。顳下入路的閉塞率最高（94%）,，其次為眶上外側(cè)入路（73%），乙狀竇前入路最低（63%）（p=0.05）,。術(shù)后P1狹窄,、穿支動(dòng)脈損傷和腦挫裂傷在三種入路間均未顯著差異。

該研究結(jié)果顯示,，采用眶上外側(cè)入路和顳下入路可以對(duì)BBA進(jìn)行安全夾閉,；多發(fā)動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤頸至PCP的垂直距離和基底動(dòng)脈分叉部夾角是決定手術(shù)入路的重要因素,；術(shù)前的臨床分級(jí)差和大動(dòng)脈瘤均可提示術(shù)后預(yù)后不良,。（基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤--如何選擇最佳的手術(shù)入路  PMID：26361096）

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）常見于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranial aneurysm，IA）破裂,。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血與遺傳改變密切相關(guān),，主要依據(jù)為：①與年齡匹配對(duì)照組相比，患者的一級(jí)親屬SAH發(fā)生率高出2-6倍；②IA或SAH患者的一級(jí)和二級(jí)親屬發(fā)生IA破裂的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于對(duì)照組（8.7%–13.9%比1%）,。通過(guò)全基因組關(guān)聯(lián)研究（Genome-Wide Association Study,，GWAS），曾確認(rèn)與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤易感性相關(guān)位點(diǎn)包括：4q31.23（EDNRA）,、5q31.3,、6q24.2、8q12.1（SOX17）,、9p21.3（CDKN2A/CDKN2B/CDKN2BAS）,、10q24.32（CNNM2）、12q22,、13q13.1（KL/STARD13）,、18q11.2（RBBP8）和20p12.1。但迄今為止無(wú)人使用發(fā)現(xiàn)的位點(diǎn)評(píng)估動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn),。美國(guó)印第安納大學(xué)Tatiana Foroud等在2014年11月《Stroke》雜志上發(fā)表GWAS分析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤基因新位點(diǎn)的研究,。

該項(xiàng)研究收集2617例白人顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者和2548例白人對(duì)照組進(jìn)行GWAS分析，確定與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相關(guān)的新位點(diǎn),。繼而,，在另外兩個(gè)獨(dú)立樣本中進(jìn)行驗(yàn)證：①荷蘭人樣本，含動(dòng)脈瘤患者717例和對(duì)照組3004例,；②芬蘭人樣本,，含動(dòng)脈瘤患者799例，對(duì)照組2317例,。最后將三組樣本進(jìn)行薈萃分析確定關(guān)鍵位點(diǎn),。

通過(guò)2617例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者和2548例對(duì)照組GWAS分析，作者發(fā)現(xiàn)9號(hào)染色體上的位點(diǎn)CDKN2BAS（rs10733376：P<>

在后續(xù)的驗(yàn)證過(guò)程中,，rs10230207位點(diǎn)只在荷蘭人樣本中得到證實(shí),；在芬蘭人樣本中重復(fù)試驗(yàn)失敗。研究者認(rèn)為,，可能是因芬蘭人基因結(jié)構(gòu)差異所致。而且過(guò)去的研究已發(fā)現(xiàn),，7號(hào)染色體上的rs10230207位點(diǎn)與缺血性卒中和大血管閉塞性卒中亞型密切相關(guān),。

薈萃分析表明，三組獨(dú)立樣本間存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,，上述卒中亞型與IA可能有一定的基因關(guān)聯(lián)性,。（GWAS識(shí)別與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相關(guān)的新位點(diǎn)  PMID：25256182）

（感謝原文的編譯、審校者,。本篇由上海長(zhǎng)征醫(yī)院徐濤博士匯編,，《神外資訊》主編、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院陳銜城教授審校）