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主辦方：動(dòng)靜自在 采訪內(nèi)容：關(guān)于“中醫(yī)臨證課”的要點(diǎn) 主講人：李辛
采訪人：杉南&黃小邪 李老師您好,，請(qǐng)教老師什么是“臨證”,？臨證的“證”和癥狀的“癥”有什么區(qū)別呢？“臨證”是一個(gè)傳統(tǒng)的說法,，有點(diǎn)像現(xiàn)代醫(yī)學(xué)叫“臨床”,。“證”和“癥”的不同,，其實(shí)也體現(xiàn)了傳統(tǒng)中醫(yī)與民間療法,、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不一樣的地方。以民間療法為例,，它的目標(biāo)一般是解決癥狀,。很多民間療法效果很好，比如小孩子得了麥粒腫,，在他耳朵尖上放血,；肚子不舒服,，灸一下足三里，受寒了喝點(diǎn)姜糖水,，都能取得不錯(cuò)的療效,。這叫對(duì)“癥”治療。臨證的“證”與中醫(yī)所說的“辨證論治”是同一個(gè)“證”,。在傳統(tǒng)中醫(yī)里,，它指的是醫(yī)生通過觀察病人的形、氣,、神,，病人的基本狀態(tài)以及他整個(gè)生命活動(dòng)的情況，比如飲食,、睡眠,、消化、大小便,、出汗,，還有病人顯示的不適癥狀，綜合了解之后產(chǎn)生一個(gè)對(duì)病情發(fā)展態(tài)勢(shì)的認(rèn)識(shí),，這就稱為“證”,。古人講“用藥如用兵”。有一種打法是哪里有問題就去打哪里,，這樣我們是被敵人（被癥狀）牽著走,。另一種打法是，我們看到了癥狀,，但我們更多的是考慮這個(gè)人的基本狀態(tài),，他的生命活動(dòng)情況、轉(zhuǎn)化能力,、自愈能力,、抗病能力等，在這個(gè)基礎(chǔ)上,，我們就能判斷需不需要?jiǎng)邮帧?/span>因?yàn)橛行┎∪穗m然有癥狀,，有所謂的邪氣，但我們不用動(dòng)手,，因?yàn)閺恼麄€(gè)局勢(shì)來看,，人體本身是能夠把病癥處理掉的。一旦我們需要?jiǎng)邮值臅r(shí)候,，也不能只針對(duì)癥狀,，而是要看人體在處理這些癥狀的時(shí)候，哪些方面需要我們幫它一把,？如果是基本能量不夠,，下焦的元?dú)?、中焦的中氣不足，我們支持它一下,，它就?huì)像一臺(tái)機(jī)器一樣,，自己運(yùn)轉(zhuǎn)下去，疾病就治愈了,。假如人體能量挺足,，但渠道不是很通暢，例如大便不通或者表面封閉沒有汗,，那我們幫它通便或發(fā)汗,，但這個(gè)又不只是單純的通便和發(fā)汗，背后其實(shí)是對(duì)于人體整個(gè)能量系統(tǒng)的認(rèn)識(shí),。發(fā)汗的目的不是為了發(fā)汗,，也不是驅(qū)邪，其本質(zhì)是幫助人體的能量從中心向上,、向外流通,，而通便的作用是幫助人體的能量往下流通。我們的治療,，其實(shí)是在處理一臺(tái)能量的機(jī)器,，當(dāng)能量流動(dòng)的方向變化之后，原來不通暢的大小便變得通暢了,，不發(fā)汗的也能發(fā)汗了,，在這個(gè)過程中，疾病也就自然而然地轉(zhuǎn)化和排除了,。是不是可以這樣理解，中醫(yī)臨證其實(shí)不是用藥或外治手法直接去改變癥狀,，而是通過改變?nèi)梭w的氣機(jī)運(yùn)行方向,，幫助人體自身來完成修復(fù)的過程？對(duì),，而且不僅是通過人體自身來完成修復(fù)的過程,，我們還要尊重這個(gè)人體氣機(jī)本來的運(yùn)行方向。我在瑞士出版的書是關(guān)于臨證的[編者注：《Traditional Chinese Medicine: Back to the sources for a Modern Approach》（2013,，瑞士,，英文版）]，書里我舉了個(gè)例子,，醫(yī)生面對(duì)病人時(shí),，其實(shí)是面對(duì)一盤沒有下完的棋，是殘局,。所謂殘局就是這盤棋病人他自己暫時(shí)下不下去了,，很痛苦但是沒招了,，所以才來找醫(yī)生。要是人體本身還有招,，其實(shí)就能慢慢自愈或者帶病生存,，就不需要來找醫(yī)生了。當(dāng)醫(yī)生的都下過這種棋,，一盤殘局,，那不是你想怎樣就能怎樣的，很多時(shí)候車馬炮沒有,，象也沒有,，或者唯一的炮卡死在那里。這時(shí)候,，需要你根據(jù)現(xiàn)有的格局和資源,，找到一個(gè)對(duì)病人當(dāng)下最有利且是他有條件做到的方式，來讓這盤棋再往下進(jìn)行,，而且往往一步是下不完的,，只能每走一步爭取一些空間和時(shí)間，增加一些渠道,，增加一些資源,。倘若每一步都能走得不錯(cuò)的話，一些很重的病也能治好,。所以臨證首先要會(huì)看形勢(shì),，我們要越過癥狀去看這個(gè)人，然后要把這些癥狀放到人的整個(gè)氣機(jī),、神機(jī)和本來的體質(zhì)里看,，只有看清楚而且有感受了，才可能知道怎么動(dòng)手,，否則就是亂動(dòng),。李老師您在國內(nèi)外做過多年中醫(yī)臨證教學(xué)，能給我們簡單介紹一下嗎,？我從2013年開始在瑞士講學(xué),，他們有一個(gè)叫“自然醫(yī)學(xué)工作者學(xué)會(huì)”的機(jī)構(gòu)，分成法語區(qū)和德語區(qū),，我是法語區(qū)繼續(xù)教育的認(rèn)證老師,。在瑞士，不管是印度醫(yī)學(xué)還是中醫(yī)學(xué),，或是西方的草藥學(xué)和整骨,，都屬于自然醫(yī)學(xué)，可以進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn),。他們的法律規(guī)定醫(yī)生每年必須要自費(fèi)參加88個(gè)小時(shí)的繼續(xù)教育,。我連續(xù)四年給他們?cè)诟鐐惐葋喿匀会t(yī)學(xué)中心做診斷,、針灸和中藥的繼續(xù)教育。在過去的七年中,，我每年去法國做相關(guān)的中醫(yī)臨證教學(xué),，主辦方是法國里昂的藍(lán)之樹學(xué)會(huì)，還有普羅旺斯的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)研究院,，后者是法國最古老的一所中醫(yī)學(xué)校,，我給他們的五年制學(xué)員上畢業(yè)前最后的課程——《診斷與本草使用》。2018年開始,，受日本一所國立老年和兒童康復(fù)醫(yī)院的邀請(qǐng),，給醫(yī)護(hù)人員講《漢方使用》培訓(xùn)，漢方在日本是進(jìn)入全民醫(yī)保的,，這個(gè)培訓(xùn)將會(huì)持續(xù)四年,。我在國內(nèi)的中醫(yī)培訓(xùn)已經(jīng)持續(xù)了十多年，2017年開始在上海自道精舍的三年制中醫(yī)課程講《診斷與臨證》,，2019年開始給五行針灸學(xué)員做進(jìn)一步的傳統(tǒng)臨證能力提升課程,。在國外，尤其是歐美國家,，中醫(yī)大多是自由職業(yè),，有療效才會(huì)有病人來看診，才會(huì)有收入,，所以國外的醫(yī)生愿意自己花錢來提高臨床能力,。國內(nèi)中醫(yī)的生存環(huán)境要比國外寬松很多，中國人口多,，中醫(yī)的機(jī)會(huì)也多,。這幾年國內(nèi)中醫(yī)政策慢慢放寬，很多身在其它行業(yè),，對(duì)中醫(yī)有濃厚興趣,，又有一定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的人，愿意轉(zhuǎn)行來學(xué)中醫(yī),，我相信未來幾年，中醫(yī)臨證的教學(xué)需求會(huì)越來越大,。
李老師,，這門《中醫(yī)臨證課》要訓(xùn)練同學(xué)們5大能力——體能、功法,、理路,、實(shí)踐、自調(diào),，這跟一般的中醫(yī)課程很不一樣,，尤其是體能和功法,，為什么您會(huì)把它們放在中醫(yī)臨證課程里？如果體能不好,，人的形氣神的狀態(tài)都會(huì)很差,，意志力、思維力,、情感的穩(wěn)定性都不會(huì)高,，這種狀態(tài)會(huì)干擾學(xué)習(xí)和療效，所以體能很重要,。關(guān)于練習(xí)功法,，在我去過的美國、歐洲,、法國,、瑞士的中醫(yī)學(xué)院里，像太極,、氣功,、站樁、靜坐等傳統(tǒng)功法訓(xùn)練,，是醫(yī)學(xué)生們的重要課程,。他們還常常請(qǐng)國內(nèi)的老師或武術(shù)、道家人士來教學(xué),。因?yàn)橹嗅t(yī)調(diào)整的是神和氣,，病人的病因（六淫七情）、氣機(jī)神機(jī),、經(jīng)絡(luò)穴位是看不見摸不著的,，作為醫(yī)生靠的是什么？靠的其實(shí)就是我們身心的感受能力,。所以功法的練習(xí)非常重要,。這就是我們要把體能和功法放在課程中的原因。我們的《中醫(yī)臨證課》中除了理路還有方劑的教學(xué),，這部分將會(huì)怎么安排呢,？方劑的教學(xué)也還是回到理路，我們會(huì)提綱攜領(lǐng)地來教同學(xué),，教他一個(gè)理路,，一套把病人的氣機(jī)、神機(jī),、病機(jī)和本草的藥勢(shì),、信息統(tǒng)合的訓(xùn)練。趙前林老師會(huì)在群里帶大家嘗藥，我們后面的面授課也會(huì)帶大家嘗一些基本的藥,。如果同學(xué)們學(xué)完后有足夠的基礎(chǔ),，還想上完整的本草課或方劑課，可以考慮再安排,，前提是得有這個(gè)基礎(chǔ),。我還是要強(qiáng)調(diào)，大家如果真的要學(xué),，就要花時(shí)間,，要有積累、有思考,、有體驗(yàn),，同學(xué)有了基礎(chǔ)，老師才有可能教更多的內(nèi)容,。這門《中醫(yī)臨證課》的教學(xué)安排是16次網(wǎng)絡(luò)課加3天線下研習(xí)營,，有些同學(xué)尤其是零基礎(chǔ)的同學(xué)，有些擔(dān)心學(xué)習(xí)內(nèi)容很多,，自己能不能學(xué)會(huì),？學(xué)一門傳統(tǒng)的技藝，單靠耗時(shí)間是耗不出來的,，要靠個(gè)人努力和個(gè)人修為,，中醫(yī)也是如此。所以在教學(xué)安排里,，要求參加課程的同學(xué)在課程開始之前就要先訓(xùn)練體能,，然后要練功法，接下來才是課堂上學(xué)理路,、實(shí)踐和自調(diào),。網(wǎng)絡(luò)課程主要是教理路，我們每次課都會(huì)有案例,，網(wǎng)絡(luò)課是可以回聽的,。同學(xué)們要在上課前把推薦的閱讀資料讀完，要反復(fù)看,，尤其是《經(jīng)典中醫(yī)啟蒙》和《古典本草入門》,。期間要認(rèn)真地做體能訓(xùn)練以及功法——打坐、站樁,、八部金剛功,、八段錦，得練到自己有一定的感受力,。感受力提高的同時(shí)，認(rèn)真上網(wǎng)絡(luò)課，這16節(jié)課能夠幫助你確立理路,。然后再把理路跟具體的病人,，跟他的精氣神、氣機(jī),、病機(jī),、神機(jī)結(jié)合，就能夠形成臨證的思路和能力,。在這門《中醫(yī)臨證課》里，您安排了大量的案例討論,，全部是實(shí)戰(zhàn)性的內(nèi)容,，您為什么要這樣設(shè)計(jì)？很多中醫(yī)課程都是先學(xué)和背各種理論,，之后再學(xué)怎么看病,。把理論和實(shí)踐分開學(xué)習(xí)是一個(gè)誤區(qū)。我練過武術(shù)也喜歡打球,，就用這個(gè)舉例吧,。如果你一上來就先把武術(shù)或打球的各種理論都學(xué)一遍，但是沒有真正下場(chǎng)子,，其實(shí)是不行的,。我在國外做了多年教學(xué)，面對(duì)的西方學(xué)生都是已經(jīng)工作很多年的成年人,，一多半學(xué)員的年紀(jì)跟我相仿甚至比我年長,，如果一上來就跟他們講中醫(yī)理論或中醫(yī)文化，西方人是沒有興趣的,，你必須把理論落到實(shí)處,。我們現(xiàn)在的中醫(yī)教學(xué)，往往把中醫(yī)理論,、中醫(yī)文化與臨證混在一起了,。任何一門學(xué)科發(fā)展到一定時(shí)候，就像一家公司發(fā)展久了之后,，它的條條框框,、管理文件就會(huì)越來越多，但是真正能夠在實(shí)踐中去用的東西,，其實(shí)不全是從這一堆堆“文件”里面出來的,。傳統(tǒng)中醫(yī)的學(xué)習(xí)也是如此。解放前還沒有現(xiàn)在的大專院校,，學(xué)中醫(yī)的人一般是跟師抄方,。老師會(huì)教你一些最基本的東西,，比如學(xué)針的教你穴位、進(jìn)針的方法,，基本的書就是《針灸甲乙經(jīng)》《針灸大成》《黃帝內(nèi)經(jīng)》,，學(xué)本草的基本書是《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《太平惠民和劑局方》，還有李東垣等金元四大家的書,，還有《溫病條辨》,，再高階是孫思邈的《千金要方》。要學(xué)的基本書其實(shí)不多,，然后就要開始跟診,。這也將是我們這門《中醫(yī)臨證課》的教學(xué)方式和特點(diǎn)，就是講每一個(gè)概念,、每一個(gè)理論都是跟臨證有關(guān),，而且都會(huì)通過網(wǎng)上和線下的案例，讓你真真切切地看到,、摸到,、感受到，這個(gè)很關(guān)鍵,。學(xué)習(xí)中醫(yī)臨證要明白,，需要掌握的就是一套看病的感受-思維-操作系統(tǒng)或者說是一套軟件。這套系統(tǒng)在傳統(tǒng)里就是以下這些概念,。首先是形氣神,，然后從生理上來說是氣機(jī)：能量在上焦、中焦,、下焦的形成和運(yùn)轉(zhuǎn),；運(yùn)轉(zhuǎn)方式是上焦為開，中焦有升降,，下焦為闔,。然后有幾個(gè)排邪通道，比如汗,、大便,、小便、月經(jīng),、白帶,。上焦攝入的是清氣,，中焦是水谷之氣,，下焦是先天的元?dú)狻Ｈ缓笫侨烁匀唤?、跟社?huì)環(huán)境這種自然和精神心理活動(dòng)在神的層面產(chǎn)生的能量動(dòng)態(tài)變化,，這些會(huì)影響人的生理,。中醫(yī)的病理，就是下一個(gè)概念：病機(jī),，就是判斷當(dāng)人在異常狀態(tài)的時(shí)候,，整體能量的失常狀態(tài)，病機(jī)也是動(dòng)態(tài)的,。我們可以用八個(gè)綱目來概括它——表里、寒熱,、虛實(shí),、陰陽。這個(gè)其實(shí)是從《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始的最基本的診斷方法,。八綱里面最關(guān)鍵就是陰陽,。張仲景的《傷寒論》把陰陽分得更細(xì)了。陽分成三陽,，太陽,、少陽、陽明,，然后陰分成太陰,、少陰、厥陰,。這里面還是有寒熱,、表里、虛實(shí),。陰陽這個(gè)大方向是最重要的,，近代中醫(yī)療效的嚴(yán)重下降，其中一個(gè)原因,，就是因?yàn)?/strong>忽略了臨證判斷的大方向,。這個(gè)跟我們目前通用的臟腑辨證體系是有關(guān)的，如果只用這個(gè)系統(tǒng)來衡量,，就容易降低我們辨證的清晰度和完整度,，或者說減弱了中醫(yī)的整體觀念特色。
但是有一種主張認(rèn)為臟腑辨證比八綱辨證更深入和實(shí)用,，比如八綱辯證里面講到的寒熱,，臟腑辨證是更精確地定位到某一個(gè)臟腑的寒熱虛實(shí)，這樣更能找到臨床上需要用到的藥或治療方法,。您的觀點(diǎn)是什么呢,？我上課經(jīng)常打這個(gè)比方，我們?nèi)ビ喿鲆惶滓路?，裁縫肯定要先搞清楚,，做男裝還是女裝,，冬裝還是夏裝，這就是辨陰陽,；然后要搞清楚是做運(yùn)動(dòng)裝還是做正裝,，對(duì)吧？臟腑辨證不是不好,，但有一個(gè)缺點(diǎn),，只用它會(huì)忽略整體陰和陽的大方向，就像裁縫不清楚前面的要求,，直接問“要做什么顏色,？”“袖口要不要配朵花？”“要用什么樣的扣子,？”比如我們問個(gè)問題：心有熱,，膀胱有熱，胃有熱,，肺有熱......這些臟腑的熱,，哪個(gè)是在表層，哪個(gè)是在里層,，治療方向哪個(gè)需要升,，哪個(gè)需要降？傳統(tǒng)中醫(yī)辨證的源頭在《黃帝內(nèi)經(jīng)》,，然后是《傷寒論》的六經(jīng)辨證,，再后來是明清的溫病學(xué)派，三焦辨證是最常用的,，它們的好處在于開闔升降的大方向不容易丟失,。其實(shí)，不管哪一種辯證方法,，目的都是幫助我們?cè)u(píng)估能量系統(tǒng)本來的狀態(tài)和患病時(shí)的變化,，動(dòng)力、流通方向,、反應(yīng)層次和強(qiáng)度,、病勢(shì)趨向、排邪通道,、耐受力等等,。三焦，不能僅僅看做是一個(gè)簡單的層次分類,，它和八綱和六經(jīng)辨證還不一樣,，三焦更接近人體能量系統(tǒng)真實(shí)的呈現(xiàn)。許多長期練習(xí)功法的老師,，都切身體驗(yàn)過三焦氣血的能量出入升降,。我們認(rèn)識(shí)三焦,，可以把它想象成一個(gè)三層的俄羅斯套娃，上焦是最外面的,，下焦是最里邊的,，每一層都有氣分和血分。每個(gè)人的氣血,，在這三個(gè)層次的運(yùn)行動(dòng)力,、趨向、速度是不同的,，每個(gè)人的堵塞區(qū)域和通暢層次,，乃至習(xí)慣性的反應(yīng)層和排邪渠道都是不同的。所以不同的邪氣出入,、或者不同的藥物與每一個(gè)體產(chǎn)生的“合化作用”，是非常個(gè)體化,、特異化的,。傳統(tǒng)中醫(yī)的“陰陽、邪正,、寒熱,、虛實(shí)、動(dòng)靜,、開闔,、厚薄、清濁,、補(bǔ)瀉”,，這一組組的概念，是用來描述人與自然,、藥物的能量層面和精神信息層面的特質(zhì)與運(yùn)行趨勢(shì),。這正是傳統(tǒng)中醫(yī)的特色和優(yōu)勢(shì)。所以現(xiàn)代人學(xué)中醫(yī)必須身體力行,、從身心感受進(jìn)入,，避免教條和經(jīng)驗(yàn)的頭腦化、簡單化,。第一,，臟腑辨證是明代之后才有的，并非傳統(tǒng),；第二,，臟腑辨證到了近代，受到了現(xiàn)代解剖學(xué)的影響,，忽失了對(duì)能量大方向的把握思考,；第三,，另外，現(xiàn)在的臟腑辨證,，其實(shí)是通過一系列異常癥狀或可稱之為“癥候群”去推導(dǎo)辨證的,。因?yàn)閭鹘y(tǒng)中醫(yī)的辨證，是把所有異常癥狀都放到整個(gè)人體的本來系統(tǒng)里來看的,。傳統(tǒng)的辨證并不是根據(jù)“失?！钡陌Y狀來辨證的，而是根據(jù)人體本來的狀態(tài)來辨證,，是看人的本氣,。比如《傷寒論》，還有火神派祖師爺鄭欽安的書里,，都遵循的是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“察色按脈,，先別陰陽“。而“別陰陽”不是通過病人的病理癥狀來推導(dǎo)的,，其實(shí)望聞問切,、一看一聽就能做到，看他的神色形態(tài),，心中明白他的形氣神的水平,，把脈是一種印證?；蛘咄ㄟ^問診了解他的中焦,、下焦，看中氣,、元?dú)獾奶搶?shí),，直接就能推導(dǎo)出他是陰證還是陽證，是虛證還是實(shí)證,。這里再次說明,，臟腑辨證并非不可用，但要建立在大方向明晰的基礎(chǔ)上使用,。如果你還沒有學(xué)如何辨證,，那就先學(xué)習(xí)八綱辨證，心中會(huì)有一個(gè)大方向,。如果你已經(jīng)用了很長時(shí)間的臟腑辨證,，得回過頭來再復(fù)習(xí)一下八綱辨證，鞏固大方向,。再花點(diǎn)時(shí)間去學(xué)傷寒論的六經(jīng)辨證和溫病條辨的衛(wèi)氣營血,、三焦辨證。這樣的辨證，層次感就很清楚,，再回過頭來用臟腑辨證就很好了,。“層次感”能幫助我們了解人體正氣的資源狀態(tài)，氣機(jī)的走勢(shì),，病機(jī)發(fā)展的趨勢(shì),，邪氣在三焦出入的具體通道（汗、大便,、小便,、月經(jīng)、白帶）,。“方向感”是指醫(yī)生面對(duì)病人,，入手的大方向是開還是闔。如果是開,，是開上焦還是中下焦,，是開氣分還是血分，是升還是降,；如果是闔,，是闔中焦還是下焦，還是闔神氣,？這些具體的方向是由“氣味學(xué)說”指導(dǎo)的，也就是升降,、浮沉,、開闔、動(dòng)靜,，這就是本草的藥勢(shì),，所以，診治的大方向與藥物的藥勢(shì)大方向要對(duì)應(yīng),。這部分是近代辯證用藥上被忽略的,。八綱辨證、六經(jīng)辨證和三焦辨證的核心是“知?！倍蟆斑_(dá)變”,，是“本氣辨證”，重點(diǎn)在虛實(shí),，虛證一般容易發(fā)展為陰證,，容易發(fā)展為里癥和寒證，實(shí)證就容易變成陽證,、熱證和表癥,。這是傳統(tǒng)辨證跟近代臟腑辨證最大的區(qū)別——看本氣。雖然大家都知道中醫(yī)是“整體觀念、辨證論治”,，是治人,、不是跟著癥狀和化驗(yàn)指標(biāo)跑，但現(xiàn)在很多人真到診治的時(shí)候,，就會(huì)跟著癥狀跑,。比如看到血象高或發(fā)燒，就開一些清熱解毒藥,，看到皮膚病就用化濕,、燥濕或者活血化瘀的方子，跟著癥狀和病名轉(zhuǎn),，但容易忽略掉病人的本氣,。這種情況往往在治療實(shí)證的時(shí)候效果會(huì)比較好，但真正碰到慢性的,、復(fù)雜的,，身體里寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜很嚴(yán)重的病人，療效就差了,。剛才是從學(xué)理上談臟腑辨證的缺點(diǎn),。傳統(tǒng)的臟腑學(xué)說，揭示的是人體不同層次氣機(jī)的運(yùn)行狀態(tài),，而現(xiàn)代的臟腑辨證,，把臟腑、臟腑精氣,，以及流通的能量氣血平面化理解了,，失去了表中里、氣分血分的區(qū)別,。而且,，按照臟腑歸經(jīng)、功能主治去用藥,，其實(shí)是從宋金元時(shí)代開始的,，隨后根據(jù)病癥、病邪用藥,，延續(xù)下來很多套方和經(jīng)驗(yàn)方,，這都是后世醫(yī)生過于經(jīng)驗(yàn)化和教條化的結(jié)果，最后就變成了見血治血,，見熱治熱了,。“氣化”是傳統(tǒng)中醫(yī)的核心。人體開闔流動(dòng)的“氣機(jī)”,、清靈變化的“神機(jī)”,，以及大自然的“天機(jī)”，時(shí)時(shí)刻刻與我們交感合化。如果我們失去了對(duì)這三個(gè)“機(jī)”變化的觀察和掌握,，只是從癥狀上去推理,，那么中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)從何談起？中醫(yī)的療效又怎么提高,？我們還能說中醫(yī)有整體觀嗎,？我們還能說中醫(yī)是以人為本嗎？把中醫(yī)的五臟六腑,，狹義理解成有形有相的物質(zhì)結(jié)構(gòu),，是對(duì)中醫(yī)的誤解。中醫(yī)是講“一炁流行,，無所不至”的,。就像我們剛才談到的，如果五臟六腑各個(gè)區(qū)域的熱,，一個(gè)一個(gè)地辨證,，再針對(duì)性用藥，那最后配出的方子就會(huì)失去對(duì)整體氣機(jī)的調(diào)節(jié)能力,。其實(shí)我們要看的不是邪在哪里,，也不是哪個(gè)臟哪條經(jīng)的問題，而是要從整個(gè)人體平時(shí)的體質(zhì),、神質(zhì)以及當(dāng)下抗病的反應(yīng)模式上來看哪里失衡了,。這是一個(gè)整體“合相”的畫面：邪正斗爭呈現(xiàn)出來的動(dòng)力是虛還是實(shí)、反應(yīng)強(qiáng)度是寒還是熱,、趨向是順還是逆,、病情是進(jìn)還是退，這就叫“證”,。如果只是治某個(gè)局部的熱或邪，就是那個(gè)“癥”,，就不是整體觀了,。其實(shí)最基本的東西也是最簡單的，但往往最基本的東西大家覺得太簡單,，就忽略了,，反而又成了最難的。我這些年的教學(xué)和帶臨床,，主要就是幫助學(xué)生明確大方向,。一個(gè)病是陰證還是陽證，判斷病人自己能好還是身體已經(jīng)沒有能力往前推進(jìn)了,，需要醫(yī)生幫它一把,？用《傷寒論》的說法就是讓它由陰轉(zhuǎn)陽。由陰轉(zhuǎn)陽的目的是什么？是補(bǔ)充資源,，讓邪正斗爭向痊愈和修復(fù)的方向發(fā)展,，這也就是病勢(shì)由里出表。現(xiàn)在很多醫(yī)生以癥狀消除為目標(biāo),，其實(shí)中醫(yī)最重要的不是馬上把癥狀消除,，如果單是這樣西醫(yī)比中醫(yī)強(qiáng)多了。中醫(yī)的整個(gè)治療,，都是圍繞著邪氣和正氣之間的斗爭,，然后幫助人體的正氣戰(zhàn)勝邪氣，而且要站在這個(gè)人本來的資源,、氣機(jī)結(jié)構(gòu),、渠道來考慮，因?yàn)槊總€(gè)人的氣機(jī)方向是不太一樣的,，就像不同城市的早晚高峰,、車流量方向和堵塞點(diǎn)都不一樣。所以,，在臨證訓(xùn)練當(dāng)中最重要的：如果是虛的話,，那么你的重點(diǎn)不是去解決癥狀,，而是去保胃氣、保津液,、保陽氣,，保證中下焦資源能夠維持正常的開闔能力，所以對(duì)虛人,，治療的大方向是闔,。不要被那些分散在各處的癥狀干擾了思路，分兵追擊,，虛上加虛,。有了陽氣之后才會(huì)有適度的正邪斗爭，才會(huì)有抗病修復(fù)反應(yīng),，才會(huì)有自愈的可能,。中醫(yī)其實(shí)是在幫助邪正斗爭向陽、向順的方向發(fā)展,。傳統(tǒng)中醫(yī)講的順逆,、標(biāo)本,、開闔，還有寒熱,、陰陽,、虛實(shí)、表里,，這些都是用來判斷整個(gè)格局和方向的,。你就像是一個(gè)指揮官，不要太在意某一個(gè)局部小戰(zhàn)役的勝負(fù),，你知道重要的是,，整個(gè)局勢(shì)是在向?qū)ξ矣欣姆较虬l(fā)展，還是不利的方向發(fā)展,？這就是醫(yī)生的眼界,。
三、中醫(yī)學(xué)習(xí)的目的就是臨證您剛才講到從整體,、本氣去辨證,，現(xiàn)在很多人學(xué)中醫(yī)遇到的困難也在此，病人如果虛實(shí)夾雜,、寒熱夾雜,，同時(shí)存在陰證和陽證的表現(xiàn)的話，臨證的時(shí)候就判不清整體的寒熱,、虛實(shí)了,，這個(gè)問題出在哪兒呢？問題出在書看得太多,，理論學(xué)得太多,，而見的病人太少，或者很少跟著有經(jīng)驗(yàn)的老師看診,，都停留在概念上了,。不管是虛實(shí)寒熱、陰陽錯(cuò)雜,，當(dāng)病人到你眼前,，這一刻以及往后的有效診治時(shí)間里，比如你開三天或七天藥,，那么這段時(shí)間的整個(gè)變化過程中，他是以本氣虛為主導(dǎo),？還是以邪氣盛為主導(dǎo),？病勢(shì)是在由表入里還是由里出表？所有這些你在每個(gè)當(dāng)下應(yīng)當(dāng)很清楚,。但現(xiàn)在很多學(xué)習(xí)者,，學(xué)了太多的概念,，都只在腦子里想。我自己也經(jīng)過這個(gè)階段,，不過我比較幸運(yùn),，在大學(xué)二年級(jí)就遇到了我的啟蒙老師任林先生。我當(dāng)時(shí)是拿獎(jiǎng)學(xué)金的,，記憶力也好,，但老師跟我說，要放下教材里學(xué)過的這些東西,，然后要去站樁,、打坐，要練功,，還要學(xué)會(huì)把握學(xué)醫(yī)最重要的大方向：無論遇到什么病人,，你要先看他是陰還是陽，虛還是實(shí),，寒還是熱,。老師讓我自己去看古書，看前人的醫(yī)案,，不要去管書后面的方義寫得如何有理有據(jù),、合乎邏輯，要越過這些,，直接從書中對(duì)病人發(fā)病過程,、神色形態(tài)的描述，參考癥狀來判斷是陰還是陽,，寒還是熱,，虛還是實(shí)。然后在病機(jī)上看出八綱的方向,，在藥上也能看出寒熱,、陰陽、虛實(shí),、開闔,、表里，只要病機(jī)和藥勢(shì)能契合,，就會(huì)有效果,。臨證訓(xùn)練最后能達(dá)到的是，一個(gè)人在你眼前,，他的體質(zhì),、神機(jī)、氣機(jī),，能一望便知,，后面的問,、切只是為了再確認(rèn)，這就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》說的“望而知之謂之神,，聞而知之謂之圣”,。不能病人來到面前，不觀察不體會(huì),，心中茫然,，只是問一堆問題，開一堆化驗(yàn)單找原因,，這是沒有方向地看病,，如果這樣，不如去好好學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué),，至少每一步的診療都清清楚楚,，心里踏實(shí)。在遇到我的啟蒙老師前,，我還認(rèn)真學(xué)過一年西醫(yī),，準(zhǔn)備以后去考西醫(yī)的研究生。病人來了,，你看他的神色形態(tài),、動(dòng)靜俯仰，心里就知道他形氣神的格局,，神機(jī),、氣機(jī)、體質(zhì)如何,，大概是虛證還是實(shí)證,。體質(zhì)有厚薄、剛?cè)?；神機(jī)有動(dòng)靜,、虛實(shí)、聚散,；氣機(jī)也有虛實(shí),、開闔，這些反映的都是陰陽,。最重要的就是陰陽,、虛實(shí)、開闔,，辨病機(jī)和用藥也是如此,。現(xiàn)在的臨床用藥成了看功能主治用藥，這也是近世的發(fā)展,，變成了經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué),，忽略人體本來的基礎(chǔ)狀態(tài)。藥是有藥性藥氣的,，它的能量是有方向的,，也有動(dòng)靜、走守,、開闔,、厚薄、陰陽,、寒熱,、虛實(shí)（即補(bǔ)瀉），藥還有神機(jī)層面的力量,。當(dāng)藥的神機(jī)和氣機(jī),，跟人的神機(jī)和氣機(jī)相契合時(shí)，治療就肯定有效,。中醫(yī)臨證訓(xùn)練的就是這個(gè)能力,。所以，古人說的陰陽,，可不是現(xiàn)代人說的什么樸素的唯物主義哲學(xué)概念,，它其實(shí)是對(duì)人、對(duì)病,、對(duì)藥的一種非常清晰,、細(xì)微的把握和感受。是感受,、體悟在前,，然后用概念命名，再形成理論,，這才是中醫(yī)形成的源頭,。我們可以這樣來理解中醫(yī)理論的形成，古人為了把自己的感受,、經(jīng)驗(yàn)告訴你,，引導(dǎo)你一起來感受、學(xué)習(xí),。他是在實(shí)踐中慢慢形成理論,，并把這些體悟匯總起來，但這些理論,、概念跟感受,，跟真實(shí)的人、病,、藥,，從來不能分離,。但現(xiàn)在很多人學(xué)中醫(yī)是怎樣呢？沒有感受,、沒有好好的摸過,、觀察過人，沒有嘗過藥,、沒有感受過經(jīng)絡(luò),、穴位的傳導(dǎo)與虛實(shí)變化，對(duì)自己的身心也不熟悉,，光學(xué)理論,，在腦中進(jìn)行書本型的邏輯推理，所以學(xué)了很多,，記憶了很多中醫(yī)知識(shí),，卻無法統(tǒng)合到實(shí)際運(yùn)用中。這門《中醫(yī)臨證課》說簡單也簡單,，因?yàn)楦拍詈苌?，沒有太多復(fù)雜的理論，我們所講的概念,，跟每一類能量狀態(tài)或精神狀態(tài),，跟藥勢(shì)、性味都是結(jié)合在一起的,。課程中我們會(huì)帶領(lǐng)同學(xué)從五個(gè)方面來提高：一是體能,，要強(qiáng)健身體；二是練功,，要練習(xí)功法,，提高感受力；三是理路,，就是學(xué)習(xí)和讀書,；四是實(shí)踐，直接參與臨床和案例討論,；五是自調(diào),，自我診查與調(diào)理。學(xué)那么多概念,，不如從自己入手,。先搞清楚自己的神是定的還是散的？是清晰的還是混亂的,？先自查自己的形氣神,，是虛還是實(shí)，是寒還是熱等等，給自己來個(gè)診斷和調(diào)理,。學(xué)完這門課,，其實(shí)就把自己調(diào)了一遍，只要認(rèn)真,，你肯定能學(xué)會(huì),，而且身心狀態(tài)就會(huì)不一樣。這樣的設(shè)計(jì),，也源于很多人對(duì)中醫(yī)有誤解，看再多的書,、跟再多的老師學(xué)習(xí),，如果理路不對(duì)，就只能一點(diǎn)點(diǎn)去湊經(jīng)驗(yàn),，變成經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)了,。但在古代，很多中醫(yī)大夫?qū)W個(gè)兩三年就能出來看診了,，解放前上海好幾位名醫(yī)都是十八九歲開始學(xué),，二十出頭歲開診，三四年就小有名氣,。這才是正常的過程,。所以學(xué)對(duì)理路非常重要。
這次報(bào)名的同學(xué),，很多不是從事中醫(yī)專業(yè)的,，也有零基礎(chǔ)的同學(xué)，他們來學(xué)習(xí)的目的是為了自己和家人的健康,，想多學(xué)一些中醫(yī)常識(shí),，李老師您希望把這些同學(xué)培養(yǎng)到什么樣的程度呢？我希望把他們培養(yǎng)到能夠臨證的程度,，而事實(shí)上中醫(yī)的學(xué)習(xí),，只有這一個(gè)目的，如果學(xué)了中醫(yī)不能具備臨證的能力,，那學(xué)它干什么呢,？可能學(xué)習(xí)之后的深度和療效有高有低，但對(duì)于一個(gè)人的基本判斷,，應(yīng)該有個(gè)大方向,。虛還是實(shí)、是虛在中焦還是下焦,，需要補(bǔ)還是瀉,、是開上焦還是開中焦，需要針還是灸，或者看到一個(gè)藥方,，起碼知道對(duì)這個(gè)人合不合適,，就都是需要臨證的基礎(chǔ)能力。現(xiàn)在不少同學(xué)已經(jīng)花了很多年時(shí)間,，學(xué)了很多中醫(yī)養(yǎng)生和中醫(yī)文化,，那可以由此再上一步，就是學(xué)習(xí)中醫(yī)臨證,。并不是只有科班出身的人才能學(xué),。但現(xiàn)在很多人過于追求枝節(jié)和細(xì)化的東西，缺少了對(duì)人的認(rèn)知,，缺少了對(duì)氣機(jī),、病機(jī)、病勢(shì)發(fā)展的認(rèn)知,。只有先抓住大方向,，才可能在未來10年、20年里做到深入和細(xì)化,，這也是我過去跟許多學(xué)生講的,，如果你一開始追求細(xì)的，那就是只見樹木不見森林,，要做細(xì)是要花很長時(shí)間的,，可以慢慢來，但一開始的路子要對(duì),。而且那個(gè)細(xì)并不是許多人想象的,，理論細(xì)、思辨細(xì)就能細(xì)了,，其實(shí)這是跟你個(gè)人的內(nèi)在訓(xùn)練離不開的,。你的感受有多細(xì)微，你對(duì)人,、對(duì)病,、對(duì)神、對(duì)藥的感受有多細(xì)微,，才能運(yùn)用到多細(xì)微,。這跟理論沒直接關(guān)系，實(shí)際上到越往后學(xué),、跟近代理論越?jīng)]有關(guān)系,。讀書的重點(diǎn)，是讀經(jīng)典,。我身邊有一些學(xué)過很多中醫(yī)課程和手法的中醫(yī)學(xué)習(xí)者,，用一種手法做治療有時(shí)候挺有效,，有時(shí)候又無效。這是不是也是因?yàn)橹豢吹搅思?xì)的地方,，沒有見到整體,？這個(gè)就是第三步“理路”的問題?！督?jīng)典中醫(yī)啟蒙》的最后一章有寫到,，作為一個(gè)明理的醫(yī)生來說，你起碼要知道這個(gè)人治好了是為什么治好了,，如果沒有治好,，也要知道為什么沒有治好，背后的理路得清楚,。如果能做到這樣,，哪怕你一個(gè)禮拜就看三個(gè)病人，但積累一兩年之后,，療效就會(huì)很好了。就怕理路不清楚,，只是在盲試,，這樣積累30年，你的數(shù)據(jù)庫還是支離破碎的,，我們學(xué)中醫(yī),、用中醫(yī)的最終目標(biāo)，是形成你自己清晰的數(shù)據(jù)庫,。那中醫(yī)的這套理路是什么,？就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《神農(nóng)本草經(jīng)》，還有《溫病條辨》的核心,，這些才是真正重要的東西,。可是如果你沒有從基礎(chǔ)打起，直接上來就學(xué)《傷寒論》《溫病條辨》,，是聽不懂的,，只能聽一些大道理。如果你把臨證基礎(chǔ)學(xué)完了,，自己也自調(diào)過,，藥也嘗過了，那個(gè)時(shí)候再給來學(xué)《傷寒論》《溫病條辨》,，一講就明白了,。現(xiàn)在不少學(xué)習(xí)者把《傷寒論》《溫病條辨》復(fù)雜化、神秘化了,，兩者的基礎(chǔ)還是八綱,，只是在辨證、在用藥上有不同的入手處，一個(gè)是大開大闔,、一個(gè)是以柔克剛,。尤其在邪正、病勢(shì)順逆方面,，它們的精確度非常高,。但精確度是需要非常好的臨證和用藥經(jīng)驗(yàn)，和相對(duì)深入的感受力,，基礎(chǔ)都沒有,，就想學(xué)特別精確的，那就很難,。所以我們講的理路雖然都是源自中醫(yī)經(jīng)典,，但是對(duì)于初學(xué)者，直接用這些經(jīng)典作為教材來教學(xué),，會(huì)有一些困難,。因?yàn)檫@些經(jīng)典屬于比較精細(xì)的層面，而我們要把大的基礎(chǔ)先打好,，以后再進(jìn)入經(jīng)典的學(xué)習(xí),。我給國外的醫(yī)者上臨證課時(shí)，因?yàn)槊鎸?duì)的都是工作多年,，已經(jīng)比較有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師,、針灸師或治療師，我常常這么開頭：“我今天講的是整個(gè)中醫(yī)最源頭,、最基礎(chǔ)的東西,，或許你們已有所了解，我嘗試把這個(gè)部分講得再深入一點(diǎn),，希望你們學(xué)完之后,，第一，能夠?qū)^去已學(xué)過的東西,，還有臨床有更深的認(rèn)識(shí),。第二，有了這樣一個(gè)基本的大框架之后,，能更清楚地看到過去所學(xué)是在這個(gè)大框架下的哪個(gè)部分,，也能看到其它各方各法是在這個(gè)大框架的哪個(gè)部分，它可以幫助你對(duì)未來的進(jìn)一步的學(xué)習(xí)有了一個(gè)更完整的畫面,。所以最基礎(chǔ)的,，也是最重要的?！?/span>李老師,，您對(duì)我們這次《中醫(yī)臨證課》的課程以及學(xué)員有什么期許和要求嗎,？學(xué)以致用，身體力行,。對(duì)希望深入學(xué)習(xí)的同學(xué),，要堅(jiān)持鍛煉、練習(xí)功法,，有主動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣,。希望老師、同學(xué),、機(jī)構(gòu),，三方付出的時(shí)間和精力都是有意義的，而且是有結(jié)果的,，最后有一些人能學(xué)出來,。
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