四．化繁為簡,，抓住虛實大方向

我在大學學習的時候，非常有幸碰到了一位老師：任林先生,，當時我處在一個迷惑期,，他告訴我了一個簡單的方法，一個關鍵的大方向,，這個方向就是剛才我告訴大家的,。他說實際上我們學習除了深入和廣博之外，還要學會化繁為簡,，因為化繁為簡才能抓住那個大方向,。他告訴我要做這樣的訓練：這個病人在你面前，你首先要判斷他是虛還是實,，是寒還是熱,，是陰證還是陽證，對于這個診斷的過程來說,，應該是你先通過望診和直覺與經驗的統(tǒng)合,，形成關

于這個病人和病情的一個基本判斷，然后再有目的地去詢問,，讓病人去陳述,，這是一個尋找證據(jù)和完善判斷的過程，問診部分等于是一個澄清和確認,，尋找證據(jù)證明你的初始判斷正確與否的過程,。而不是在自己還沒有真正仔細看過這個活生生的人，有了自己的關于這個病人和病癥的基本判斷之前,，就一頭扎進辯證論治的思維中,，只見樹木不見森林的圍繞病人主述病癥，開始全方位地問問題,，“什么時候痛,，白天還是黑夜，拒按還是喜按…”或者直接看他的化驗單,，或者就根據(jù)西醫(yī)的診斷,，比如胃炎，然后就開始辨證開藥了。

我們現(xiàn)在很多辨證是在一個圍繞癥狀和病的局部辯證思維水平,，比如胃炎可以分成六型或者八型,，肩周炎從針灸來說可以分成多少型，這些都是非常有價值的經驗,，而且運用起來肯定是有效的,。我剛開始就是這樣學，也這樣用,，在我大學最后一年,，治療肩周炎的時候是根據(jù)《針灸大成》或者是一些老師的套方，確實有效,。但是作為一個臨床醫(yī)生,，要越過這一步，要形成自己的判斷,，有觀察思維判斷的能力，那么診斷病人之前你先要有一個判斷,，而且最重要的是虛實不能搞錯,，這一點很重要。

舉一個例子,，有一位七八十歲的老人,，有比較嚴重的帶狀皰疹，劇烈疼痛,，伴有低熱,，舌苔有點紅，舌體胖大,、水滑,，下肢水腫，長期的高血壓,，有過兩次中風,，去年還得過一次急性肝炎，差一點肝壞死,，后來中西醫(yī)結合治療把他救了過來?，F(xiàn)在的情況是除了這些癥狀很痛苦之外，飲食,、睡眠也比較差,。那這一系列癥狀在都在這里的時候，如何去治療呢,？如果按照目前主癥,，那就是帶狀皰疹。帶狀皰疹有很多類型,，可以去分型治療,，這是我們常規(guī)的一條路,，但是他同時還有肝臟、心腦血管和水腫的問題,，這個時候如果我們回到傳統(tǒng)的中醫(yī)思路,，用《傷寒論》《溫病條辨》或者八綱辯證的這類思路，其中最重要的是什么,？是要判斷他是虛還是實,。因為這個決定了調治的整體大方向是什么，無論是借助哪種方法,，它決定了你的用藥思路,，用藥的劑量，選穴思路,，還有選擇什么樣的手法,。

這個病人從虛實判斷來說，他屬于虛實夾雜,。但是虛實夾雜還是一個模糊的判斷,，大多數(shù)病人都是虛實夾雜的，很少有純粹的虛也很少有純粹的實，這里面的權重其實時刻在變，我們還要判斷在當下這個階段他的狀態(tài),。他已經下肢水腫，心臟最近也不舒服,，曾經有過心腦血管疾病、長期的高血壓,，現(xiàn)在其實是一個以虛證為主的狀態(tài),。如果你判斷到這一步，起碼決定了不會輕易去用大量的清熱解毒藥,，因為這個會傷他的中氣,；也不會輕易地用大量的行風濕的藥，因為會把里氣發(fā)到表面,，會使得里邊更虛,；也決定了不會用過于強烈的放血，或者選穴的時候取四末,，因為他的五藏之氣本來就已經虛于里了,，再把氣引到四末，這就是《靈樞經》里說的“此為逆”也,。

這就是剛才談到的,，我們可能做了很多年臨床之后，對于這種細微的辨證，具體到某一個病,，或者某一個病的某一個階段用什么方法已經很有細節(jié),，有大量的經驗了，如果再能夠增加虛實的判斷,，就能更好地提高療效,，起碼不會錯。當我們還沒有搞清楚,，是需要做夏裝還是要做冬裝的時候,，就在考慮用什么扣子，配什么袖口,，用什么領花等一些細節(jié),。對于體質還不是很偏的人，錯幾次還沒有大關系,，但對于比如已經到了少陰,、厥陰狀態(tài)的人，錯一次可能他就沒有機會了,。 
 

五．順應氣機運行方向：虛則闔,，實則開

剛才談到我的啟蒙老師告訴我要簡化，當一個人出現(xiàn)在我們面前的時候,，要去抓重點，先判斷是虛還是實,，在用藥的時候也是這樣,，不管這個方子是什么流派，藥味,、藥量是多是少,，首先要搞清楚，我們開的這個方子,，它是開還是闔,，是補還是瀉。很多時候我們看到一些方子,，會考慮因為某個特別的癥狀問題而決定要加某個藥,，加多少克，最后因為一堆癥狀,，加了一堆“對癥的藥”,，但是整個方子的大方向不清楚了。

舉個例子,，如果是一個單純的問題,，比如小孩子的單純感冒，單純的感冒屬于邪氣在表，當人體有正氣的時候,，人體本來的方向就是向外開,，這是氣機運動的一個原理——“虛則闔，實則開”,。而當人體沒有能量的時候,，氣機運行的大方向是向內收闔的，所以三陰證就不可強發(fā)汗,，這也是《傷寒論》的觀點,；當人體有能量的時候，它自然會向外開,，所以當在太陽階段而且有實證的時候,，我們才可以開。

也就是說治療人體的策略或者說方向,，不是由醫(yī)生來主觀決定的,，這是我今天要講的第四個重點。有時候醫(yī)生用藥太猛,，他會由著自己來決定該補還是該瀉,，但實際上醫(yī)生只是一個輔助，他永遠要順應病人本來的氣機運行方向來用藥和施針,。

那如何去判斷病人本來的方向呢,？這里面可以展開的很細，但是很細的部分是需要長期訓練的,，比如站樁,、打坐等，這樣我們才能夠實際感受到病人,。這些可以慢慢地來學習,，但是最重要的部分是剛才說的虛和實的判斷，當人體的能量不足的時候,，它正在自然地往回闔,，這個時候不能強開，像《傷寒論》說的不能強發(fā)汗,，不能強下,，不能強吐。 

六．把握處方的藥勢

    剛才我說到小孩子純粹的感冒,，如果他正氣很足,，要用解表藥，這就談到用藥的藥勢問題,。解表用什么方法呢,？我們知道,，按照教材對于解表法的分類來說有辛溫解表、辛涼解表,、解暑化濕等等,，這也說明中醫(yī)學發(fā)展的很細微，有時太細微了之后,，會帶偏初學者對大方向的總體判斷,。有關藥性理論的部分，大家可以去看一下《神農本草經》的開頭,，還有李東垣的書,，再有就是《本草綱目》前面的序例，大概二三十頁,，內容不多,，但里面有用藥的關鍵。藥性理論是現(xiàn)在的學院教學中被忽略的一部分,。

比如“辛甘發(fā)散為陽,，酸苦涌泄為陰”，當人體需要解表,，需要開,，尤其是開上焦或者氣分的時候，需要辛味藥,，那么運通中焦或者說血分的時候,，要用苦味藥。要開深層血分,，就是比中焦更深的下焦部分的時候,，要用咸味藥。所以每一個藥的味決定了它所能作用的方向和層次,。

但是我們現(xiàn)在常常看到一個小小孩的感冒,，或者是老年人的虛性感冒,，都用了太多的苦味藥，而且藥的品類過于復雜,，藥量偏大,，當這樣一鍋藥熬出來之后，味是非常厚,、非常重,，也非常濁的，在李東垣的書里面曾經提過,，當氣味過厚,，藥量過多,，劑量過大，或者煮了過久之后,，就沒有氣就只有味了,，氣為陽，味為陰,，味太重了之后就直入腸腑,。

舉個例子，比如說我們現(xiàn)在喝西湖龍井,，稍微泡一泡就得喝,，為什么呢？取其氣,。如果我們每次拿一斤煮它二十分鐘,，出來的還是原來清香的味道嗎？喝了之后還會有那種微微地疏通透表醒神的作用嗎,？都沒有了,，因為氣都散掉了，只剩下重重的苦澀,。這種大劑量和久煮久煎只是取其味,，而不是取其氣，最后喝下去,，即使本來可以開上焦宣肺的也沒有了,，而變成運通中焦、清熱解毒,，有的人可能還會拉肚子,。這是一個簡單的例子。

    我們在開藥的時候,，除了要選擇一味味的藥,，也要留意方子的整體是偏氣還是偏味的，偏陰還是偏陽的,，偏寒還是偏熱的,。還要留意整個方劑的清和濁，動和靜,，或者老一輩中醫(yī)常說的走和守,，厚與薄，升與降,，這是一張?zhí)幏降年P鍵,。

七、總結

我今天要講的,，就是在診斷,、用藥上體會到的幾個重點,，都是我們學過、背過,，也考過的——考慮人體的虛實,，目前是需要開還是闔，用藥的時候,，要清楚這些藥是走表還是走里,，不能只是把一堆我們希望的藥按癥狀和功效堆進去。

藥物進入身體,，不是只按照功效和主要行經來發(fā)揮作用的,，其實更像香水在一個空間彌散。我們的人體就像是一個空間,，生病是這個空間彌散度不均勻了,，甚至它本身的氣機流動有一些錯誤的方向。比如說,，所謂虛陽上亢是人體的能量或者精氣不能聚集在下方,，同時不能均勻地圓周化運動布散于全身，而形成了一個錯誤的格局,，這個格局會使得氣往上沖,。要從氣象的角度來體會，在用藥上尤其要這樣來體會,。

今天就先講這些,，給大家作個參考。謝謝大家,。

主講人：李辛

講課時間：2016年08月28日

講課主辦方：美國中醫(yī)危急重癥疑難雜癥交流群

整理和編校A版：采采 刁文雅 陳劍城（中醫(yī)家）

整理和校對B版：蝶兒 曉知輝 甘草巴比 曉杰 藍色玫瑰 自邇山房順風 行云流水 王銀 不解釋 渺青 定 婧芝 點兒

編輯：光明丫

校對：李辛

講者簡介

李辛,，畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學，心身醫(yī)學碩士,。師從國家級名老中醫(yī)宋祚民先生,。

現(xiàn)任上海自道精舍、上海熙和堂診所顧問,，北京東源文際醫(yī)療顧問,，浙江天景生公益基金會顧問，天首達腦科學研究所顧問,。 

著有：《TraditionalChinese Medicine: Back to the sources for a Modern Approach》（瑞士,，2013）,、《兒童健康講記：一個中醫(yī)眼中的兒童健康,、心理與教育》（立品圖書，2015）,、《經典中醫(yī)啟蒙：一個中醫(yī)眼中的健康,、生命與生活》（立品圖書,，2018即將出版）。