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剖宮產(chǎn)瘢痕的愈合過程有時(shí)并不完整,。在這種情況下，子宮瘢痕部位會(huì)出現(xiàn)肌層中斷,。對于子宮前壁下段的這個(gè)“裂口”有不同的描述,，最常用的術(shù)語是“niche”或“isthmocele”。 該病的診斷主要依據(jù)臨床癥狀,、超聲檢查及宮腔鏡檢查,。其中，經(jīng)陰道超聲檢查與宮腔鏡檢查對剖宮產(chǎn)瘢痕缺損的診斷具有很高的相關(guān)性,，這在不同的文獻(xiàn)中都有報(bào)道,。 這種缺損及與之相關(guān)的一些臨床癥狀,，如月經(jīng)過多、下腹痛,、性交痛,、痛經(jīng)等癥狀，最早是由Morris使用“剖宮產(chǎn)瘢痕綜合癥”進(jìn)行描述,。 據(jù)統(tǒng)計(jì),，剖宮產(chǎn)瘢痕缺損(cesarean scar defect，CSD)的發(fā)生率約為24%-56%,。根據(jù)不同的報(bào)道,，這種發(fā)病率的變化范圍較大，這是由于定義和用于診斷缺陷的方法不同所造成的,。 這一解剖結(jié)構(gòu)上的缺損和月經(jīng)后出血的不同程度與其他婦科癥狀有明顯關(guān)系,，例如痛經(jīng)、慢性盆腔痛和不孕,。 目前已經(jīng)提出了不同的治療方法來矯治這種缺損,。使用口服避孕藥的藥物治療可以減少月經(jīng)；應(yīng)用宮腔鏡手術(shù)有助于引流血液,，減少局部蓄積,；經(jīng)腹腔鏡或陰道手術(shù)修補(bǔ)缺損，盡可能恢復(fù)峽部的正常解剖結(jié)構(gòu),。 在進(jìn)行憩室修補(bǔ)手術(shù)時(shí),，無論選擇何種方法，目的均是治療經(jīng)后出血的相關(guān)因素,。這將會(huì)改善患者的臨床癥狀,，解決與精子運(yùn)輸障礙相關(guān)的不孕問題，并減少慢性炎癥,，從而改善相關(guān)疼痛癥狀,。 宮腔鏡剖宮產(chǎn)瘢痕憩室修復(fù)術(shù) 按照Gubbini的建議，宮腔鏡剖宮產(chǎn)瘢痕憩室修復(fù)術(shù)包括四個(gè)步驟,。如前文所述,，與Fabres所提出的手術(shù)方法的不同之處在于同時(shí)切除了憩室上下緣的纖維拱形結(jié)構(gòu)。 宮頸管擴(kuò)張后,，通常使用26-27fr的電切鏡進(jìn)行操作,。許多學(xué)者傾向于使用較小的電切鏡，甚至不需要預(yù)先擴(kuò)張宮頸的微型電切鏡,。預(yù)先未行宮頸擴(kuò)張,，則峽部的正常解剖學(xué)結(jié)構(gòu)不會(huì)發(fā)生改變，能更好地識別其自然狀態(tài)下的缺損,，而不會(huì)在解剖結(jié)構(gòu)中產(chǎn)生任何人為痕跡,。 剖宮產(chǎn)瘢痕憩室修復(fù)術(shù)的步驟如下： 1-切除下方纖維拱形結(jié)構(gòu) 切除阻礙經(jīng)血自然流出的纖維組織,。必須切除前方的拱，直至恢復(fù)前壁的連續(xù)性,，使缺損變平,，憩室頂端可見。通過切除這些纖維組織,，可以防止剖宮產(chǎn)瘢痕憩室成為經(jīng)血的儲存池,。 2-切除后方拱形結(jié)構(gòu) 切除后方的拱形結(jié)構(gòu)可以減少纖維回縮，改善子宮收縮力,，這是月經(jīng)后清潔子宮的重要因素之一,。 3-電凝剖宮產(chǎn)瘢痕憩室底部淺表血管 目的是減少經(jīng)血和由炎癥和血管脆性產(chǎn)生于憩室底部的碎屑，我們須牢記,，由于膀胱與憩室頂端接近,，不應(yīng)進(jìn)行深度電凝。一些學(xué)者建議在膀胱內(nèi)注入亞甲藍(lán),，以便在膀胱穿孔時(shí)有所提示,。 4- 360o宮頸內(nèi)消融術(shù) 電凝位于子宮峽部水平側(cè)面及后壁圍繞缺損的所有炎性組織。這一步驟的目的是破壞這些炎性組織,，代之以新的上皮組織。 宮腔鏡下的矯正手術(shù)簡單,，對患者來說,，是一種微創(chuàng)的方法。目前,，當(dāng)殘余子宮肌層厚度大于3mm時(shí)選擇宮腔鏡手術(shù)已達(dá)成共識,，這為避免子宮穿孔及膀胱損傷提供了安全的界限。 腹腔鏡剖宮產(chǎn)瘢痕憩室修復(fù)術(shù) 無論是通過傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)還是機(jī)器人輔助技術(shù),，這種方法的目的都是為了矯治缺損,。因此，這是一種不同于僅能改善與憩室相關(guān)癥狀的矯治性或恢復(fù)性宮腔鏡手術(shù),。 這種修復(fù)性治療是基于打開缺損,，切除位于邊緣的纖維組織，用縫線關(guān)閉缺損,，以達(dá)到完全閉合缺損的目的,。 這項(xiàng)手術(shù)要遵循的步驟是： 1-定位剖宮產(chǎn)瘢痕憩室并打開膀胱反折腹膜，分離膀胱 此目的是將膀胱與子宮前壁分開,，暴露出憩室最薄弱的部分,。殘留肌層較少的部分對應(yīng)于缺損的頂端。一般來說,，因?yàn)橛幸欢ǔ潭鹊睦w維化和粘連,，故分離困難,。這種初始操作的風(fēng)險(xiǎn)是意外打開了膀胱壁，因此是這種方法中最精細(xì)的操作,。重要的是要有一根膀胱內(nèi)導(dǎo)管作為參照,，或者在膀胱部分充盈的情況下操作。 2-打開剖宮產(chǎn)瘢痕憩室 一旦憩室定位,，從一邊向另一邊直至全部打開,。有幾種方法可用于準(zhǔn)確定位打開的部位?；蛟S最常見的手法是在剖宮產(chǎn)前壁瘢痕憩室的底部置入探針,，因?yàn)榇颂幖咏M織非常薄弱，用探針尖端簡單的加壓可使切開的區(qū)域凸出,。 另一種建議的方法是使用宮腔鏡,。宮腔鏡進(jìn)入憩室內(nèi)，腹腔鏡下觀察透光區(qū)有助于定位理想切口的確切位置,，這種定位缺損的方法被稱為“萬圣節(jié)的標(biāo)志（“sign of Halloween'）”,。 3-切除纖維組織邊緣 目的是切除憩室邊緣的纖維瘢痕組織，使其更好愈合,。我們在純切割模式下使用雙極電來進(jìn)行這個(gè)操作,。 4-關(guān)閉切口 多數(shù)學(xué)者采用雙層可吸收縫合線縫合子宮肌層。我們觀察到,，如果先在切口的角部,，然后在缺損中央進(jìn)行縫合會(huì)更容易?？p合兩層的目的是為了獲得更厚的殘留子宮肌層,，從而消除先前的缺損。隨后關(guān)閉反折腹膜,。 腹腔鏡矯治術(shù)需要較高的腹腔鏡手術(shù)水平和良好的腹腔鏡縫合技術(shù),，其中最困難的一步是分離膀胱反折腹膜間隙。 目前對于殘余子宮肌層厚度小于3mm時(shí)選擇腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)已達(dá)成共識,，因?yàn)闅堄嗉拥陌踩秶苄?，如果采用宮腔鏡手術(shù)就增加了膀胱損傷的機(jī)會(huì)。 修復(fù)方式的選擇 治療剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的手術(shù)可分為修補(bǔ)缺損并緩解癥狀或單純緩解癥狀,。 癥狀性手術(shù)旨在改善與剖宮產(chǎn)瘢痕憩室相關(guān)的臨床癥狀,，如月經(jīng)后出血、不孕和疼痛,。這種類型的手術(shù)主要通過宮腔鏡進(jìn)行操作,，其目的不是修補(bǔ)缺損，只是為了改善相關(guān)癥狀,。 矯治或修復(fù)術(shù)的目的是修補(bǔ)缺損,，恢復(fù)峽部水平的正常解剖結(jié)構(gòu),。這種類型的手術(shù)可以通過腹腔鏡、機(jī)器人,、經(jīng)陰道或聯(lián)合進(jìn)行,。這些手術(shù)的共同點(diǎn)是切開缺損，從邊緣切除纖維瘢痕組織,，水平關(guān)閉缺損,。 應(yīng)該注意的是，并不是所有的剖宮產(chǎn)瘢痕憩室都有臨床癥狀,，也不是所有的憩室都與經(jīng)期延長或不孕有關(guān),，手術(shù)應(yīng)該只適用于有癥狀的病例。 最近,，全球?qū)m腔鏡大會(huì)科學(xué)委員會(huì)發(fā)表了一項(xiàng)協(xié)議,，其中指出，當(dāng)殘余子宮肌層厚度至少是3mm時(shí),，宮腔鏡手術(shù)是治療該種疾病適宜且安全的選擇,。 另外，當(dāng)殘余子宮肌層厚度小于3mm時(shí),，選擇宮腔鏡手術(shù)有子宮穿孔和膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn),，應(yīng)首選腹腔鏡、機(jī)器人,、經(jīng)陰道或聯(lián)合手術(shù),。 1     |
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