近年來,，剖宮產(chǎn)率一直居高不降[1],。剖宮產(chǎn)術(shù)的并發(fā)癥—子宮瘢痕憩室引起的一系列問題也逐漸得到關(guān)注，但其與再生育的關(guān)系卻鮮少提及[2],。隨著再生育需求的增多,，子宮瘢痕憩室與再生育的關(guān)系，特別是其臨床處理及圍產(chǎn)結(jié)局將成為新的產(chǎn)科熱點,，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn),，對此問題進(jìn)行綜述。

子宮瘢痕憩室目前尚無統(tǒng)一命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般指剖宮產(chǎn)術(shù)后切口局部組織愈合不良,，在子宮壁形成一端與宮腔內(nèi)膜相通,，另一端指向子宮漿膜層的空腔，故名憩室,。子宮瘢痕憩室典型的超聲表現(xiàn)為位于子宮下段或?qū)m頸上段原瘢痕位置前壁肌層的不連續(xù),，壁內(nèi)出現(xiàn)無回聲的暗區(qū)，形狀各異,，以三角形及橢圓形多見[2-4],。關(guān)于發(fā)生率，依診斷方式及診斷標(biāo)準(zhǔn)不同,，報道差異較大,。例如，使用經(jīng)陰道超聲檢查及宮腔超聲造影,，瘢痕憩室的發(fā)生率分別為24%~70%及56%~84%[2],。

（一）危險因素

1.剖宮產(chǎn)次數(shù)：瘢痕憩室的形成及大小與剖宮產(chǎn)次數(shù)呈正相關(guān)，憩室壁殘余肌層厚度與剖宮產(chǎn)次數(shù)呈負(fù)相關(guān),，剖宮產(chǎn)次數(shù)為1,、2、3次及以上的婦女，子宮瘢痕憩室出現(xiàn)的概率分別為14%（15/108）,、23%（10/43）和5/11,，完全性憩室（無肌層殘留）出現(xiàn)的概率分別為6%（7/108）、7%（3/43）和2/11[2],。

2.手術(shù)因素：主要為子宮切口位置的選擇及縫合方式[5-6],。一般認(rèn)為子宮雙層縫合優(yōu)于單層縫合,，鎖邊縫合優(yōu)于非鎖邊縫合[3-4],。但一項納入20個研究共計13 086例病例的meta分析表明，由于研究資料有限,，尚難以確定單層或雙層縫合孰優(yōu)孰劣[7],。

3.子宮特性：后位子宮增加子宮下段切口張力，影響瘢痕愈合,，術(shù)前產(chǎn)程持續(xù)時間,、宮口開放程度也與子宮瘢痕憩室相關(guān)[2,4]。

4.愈合影響因素：孕婦年齡,、前次剖宮產(chǎn)指征,、全身或局部感染、營養(yǎng)不良,、代謝紊亂,、妊娠期合并癥等均可影響切口瘢痕的愈合[4]。

（二）診斷方法

有研究認(rèn)為宮腔鏡檢查可直視下觀察子宮瘢痕憩室,，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3],。超聲是診斷瘢痕憩室最便捷且應(yīng)用最廣泛的手段，同時可對憩室進(jìn)行測量,，以經(jīng)陰道超聲檢查為主,。其他檢查方法有宮腔內(nèi)碘油造影及MRI[8]。

（三）臨床特點

子宮瘢痕憩室可引起一系列的臨床癥狀,，約83%（76/92）可出現(xiàn)陰道異常出血,，其中以月經(jīng)后陰道點滴出血最常見，約占76%（58/76）,，其他還有如慢性盆腔痛,、性交痛等癥狀[2]。癥狀嚴(yán)重程度與子宮瘢痕憩室的大小相關(guān),，但亦存在大憩室而無癥狀者[9],。 

（四）治療手段

1.保守治療：（1）宮腔內(nèi)切口灌洗療法：近期病例報道顯示，有2次剖宮產(chǎn)史的39歲患者有陰道異常出血,，經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮下段暗區(qū),，肌層不連續(xù)，內(nèi)含血塊，經(jīng)過歷時１個月的3次重復(fù)生理鹽水宮腔內(nèi)灌洗配合口服抗生素治療,，子宮瘢痕憩室肌層恢復(fù)連續(xù)性[10],。但該方法僅為病例報道，臨床應(yīng)用價值尚待驗證,。（2）激素療法：據(jù)文獻(xiàn)報道,，雌孕激素聯(lián)合治療可明顯改善陰道異常出血癥狀（10/11），但此類研究例數(shù)相對少,，對再生育的影響不明[9,11],。

2.手術(shù)治療：（1）憩室成形術(shù)：為宮腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)過程包括電刀切除憩室下段的纖維瓣膜,，擴(kuò)寬開口使引流通暢,，電灼修整憩室底部，去除陳舊無菌炎癥組織及發(fā)育不同步,、發(fā)育不良的憩室底內(nèi)膜,，具有手術(shù)時間短、出血少等優(yōu)點,，陰道異常出血臨床癥狀改善率達(dá)100%[5-6],，繼發(fā)性不孕患者53%（61/115）有較好的再生育結(jié)局[12]。（2）憩室修補(bǔ)術(shù)：手術(shù)切除病灶,，徹底移除纖維化組織,，重新縫合子宮。方式有經(jīng)陰道憩室修補(bǔ)術(shù),、腹腔鏡下憩室修補(bǔ)術(shù),、腹腔鏡及陰道聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡及宮腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù),、機(jī)器人輔助憩室修補(bǔ)術(shù)等[8,13],。其中以腹腔鏡下憩室修補(bǔ)術(shù)及陰式手術(shù)報道為多。研究顯示,，子宮憩室修補(bǔ)術(shù)術(shù)前與術(shù)后子宮下段肌層厚度分別為（1.7±0.7）與（9.8±1.0）mm,，可見憩室修補(bǔ)術(shù)能明顯增加子宮下段瘢痕的肌層厚度[8]。

隨著剖宮產(chǎn)術(shù)后婦女再生育需求增多，子宮瘢痕憩室婦女再生育時面臨許多臨床實際問題,。 

（一）孕前及分娩前咨詢

有再生育需求的子宮瘢痕憩室者再次妊娠風(fēng)險如何,，憩室是否需要手術(shù)干預(yù)，手術(shù)獲益如何,，終止妊娠時機(jī)如何,，目前國內(nèi)外缺乏相關(guān)研究,。國外文獻(xiàn)關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再生育孕前或分娩前的研究集中于剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)[14-17]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室再生育婦女傾向于再次行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠[1,6],。

（二）繼發(fā)性不孕

有多項文獻(xiàn)提及剖宮產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)不孕與子宮瘢痕憩室相關(guān),，在經(jīng)過治療后可成功妊娠，認(rèn)為子宮瘢痕憩室是繼發(fā)性不孕的致病因素之一[5-6,13,18],。子宮瘢痕憩室致不孕的機(jī)制可能有：（1）多有陰道異常出血,，改變宮腔內(nèi)環(huán)境，且影響性生活,；（2）子宮瘢痕憩室腔內(nèi)經(jīng)血混合,，宮腔其他分泌物蓄積改變宮頸管黏液性質(zhì)，影響精子通過及精子質(zhì)量,；（3）憩室內(nèi)持續(xù)存在的炎性反應(yīng)可影響胚胎著床：報道顯示,，51例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室患者的子宮病理標(biāo)本顯示憩室內(nèi)淋巴細(xì)胞中度浸潤者占65%，當(dāng)有縫線殘留時存在異物巨細(xì)胞反應(yīng)者占92%[19],，亦有報道宮腔鏡下憩室成形術(shù)時切除憩室組織提示慢性炎癥者占78%[6]，均證明了憩室內(nèi)有炎癥存在,；（4）蓄積物持續(xù)存在可引起慢性盆腔炎,，增加了輸卵管阻塞性不孕的風(fēng)險[9,20]。此外,，也有研究指出子宮瘢痕憩室可導(dǎo)致宮腔變形,，即使輔助生育也增加胚胎移植的難度，降低胚胎移植的存活率,，同時增加移植后瘢痕憩室內(nèi)妊娠的風(fēng)險[21],。

（三）子宮瘢痕妊娠

近年來，子宮瘢痕妊娠發(fā)病率與剖宮產(chǎn)率成正比,，在有剖宮產(chǎn)史的婦女中發(fā)生率為1/2 000~1/800[22],，其中72%發(fā)生于有過2次及以上剖宮產(chǎn)史的婦女[23]。子宮瘢痕妊娠系子宮受到創(chuàng)傷后愈合不完全,，子宮內(nèi)膜形成裂隙,，宮腔壁內(nèi)形成小竇道或憩室而受精卵嵌入其中并種植生長[23]。有研究觀察到在妊娠極早期胚囊位于子宮瘢痕憩室腔內(nèi)的現(xiàn)象,，提出子宮瘢痕妊娠與子宮瘢痕憩室形成相關(guān),，但尚無直接證據(jù)證明子宮瘢痕憩室與瘢痕妊娠發(fā)生率的關(guān)系[3,24]。瘢痕妊娠有維持妊娠至孕晚期甚至足月活產(chǎn)的病例報道,，但絕大多數(shù)在孕早中期即可發(fā)生破裂,，導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血，隨著孕周的增長,、胎盤植入的形成,，增加了子宮破裂的風(fēng)險及大出血的可能,，對孕婦及胎兒生命安全造成了極大威脅[23]。目前研究提倡子宮瘢痕妊娠早診斷,、早治療,，臨床獲益大，但各種治療方法并發(fā)癥的發(fā)生率平均高達(dá)44.1%（331/751）,，其中包括大出血,、休克、子宮切除,、二次手術(shù)等[24],，推薦的處理方式為子宮動脈栓塞術(shù)后超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)[25]。 

（四）胎盤植入

胎盤植入的發(fā)生率與剖宮產(chǎn)率成正比,。其常見的病理表現(xiàn)為胎盤與肌層間蛻膜發(fā)育不良或缺乏,，絨毛植入肌層組織。有學(xué)者分析了子宮瘢痕妊娠與孕早中期胎盤植入的病理特點,，提出該2種情況本質(zhì)上為胎盤植入在不同孕期的表現(xiàn),，系同一種疾病[22]。子宮瘢痕憩室存在時,，憩室內(nèi)膜薄,，功能不全，妊娠時更易導(dǎo)致蛻膜發(fā)育不良,，絨毛易植入,，且憩室剩余肌層薄，一旦發(fā)生胎盤植入容易形成穿透性胎盤植入,。據(jù)報道,，孕早中期胎盤植入導(dǎo)致子宮破裂的發(fā)生率為32%，其他不良結(jié)局有大出血及失血性休克等,，治療性子宮切除率高達(dá)78.7%,，雖然胎盤異常附著亦可發(fā)生于無剖宮產(chǎn)史者，但剖宮產(chǎn)術(shù)增加了胎盤異常附著的發(fā)生率,，且子宮瘢痕憩室存在時可加重胎盤異常附著的嚴(yán)重程度[24],。

 （五）孕期子宮下段肌層變化

剖宮產(chǎn)術(shù)影響再生育（主要是陰道試產(chǎn)）的主要問題是子宮下段肌層菲薄、子宮下段瘢痕分離及子宮破裂,，三者可序貫發(fā)生,，亦可彼此獨立。有研究統(tǒng)計了709例瘢痕子宮再生育的孕婦,，發(fā)現(xiàn)以上3種情況的發(fā)生率分別為5.5%,、4.6%和2.8%，故將三者歸結(jié)為不同階段的同一情況[26],。

1.子宮下段肌層菲?。涸型砥诔暠憩F(xiàn)為子宮下段肌層連續(xù)性存在,，但極度菲薄，可薄如蟬翼,。一般術(shù)后愈合良好的瘢痕子宮下段肌層菲薄主要出現(xiàn)在孕晚期,，但剖宮產(chǎn)后瘢痕憩室者一旦妊娠即表現(xiàn)為子宮下段部分肌層無連續(xù)且菲薄，孕晚期子宮下段菲薄程度與子宮瘢痕裂開及子宮破裂風(fēng)險成正比,，剖宮產(chǎn)瘢痕子宮孕婦妊娠36~38周時子宮下段厚度為1.6~2.5,、2.6~3.5、3.6~4.5及＞4.5 mm,，其瘢痕分離風(fēng)險分別為6%（3/51）,、4%（5/136）、1%（2/177）和0（0/278）,，其瘢痕破裂風(fēng)險分別為10%（5/51）,、7%（9/136）、0.6%（1/177）和0（0/278）[16],。

2.子宮瘢痕分離：是較為嚴(yán)重的瘢痕憩室的并發(fā)癥,，為子宮下段部分裂開，羊膜囊絨毛膜外僅為子宮漿膜層覆蓋,。有研究采用經(jīng)陰道超聲檢查非孕期子宮（剖宮產(chǎn)術(shù)后6周）瘢痕情況,，評估下次妊娠孕晚期子宮瘢痕分離發(fā)生率，結(jié)果顯示瘢痕子宮發(fā)生分離的主要影響因素為子宮瘢痕憩室深度與殘留肌層厚度的比值,，認(rèn)為當(dāng)比值＜0.785時，不會發(fā)生子宮瘢痕分離,，當(dāng)比值≥0.785時預(yù)測發(fā)生子宮瘢痕分離的敏感度為71%,，特異度為94%[17]。

3.子宮破裂：為子宮瘢痕部分或全部裂開,，宮腔與腹腔直接相通,，多伴有出血和胎兒窘迫，嚴(yán)重威脅孕婦及胎兒生命安全,。子宮破裂多發(fā)生于孕晚期宮縮發(fā)動后,，較大的子宮瘢痕憩室（1次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕非孕期殘留肌層厚度≤2.5 mm）及小憩室（未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)）者發(fā)生子宮瘢痕分離及破裂的概率分別為42.9%與5.3%[26]。目前國際上有關(guān)于根據(jù)非孕期及孕期瘢痕厚度來預(yù)測子宮破裂風(fēng)險的相關(guān)研究,，但尚未達(dá)成共識[14,26-27],。至于子宮瘢痕憩室殘余肌層厚度在非孕期、早中晚孕期及宮縮發(fā)動后的變化,，以及各階段的瘢痕厚度與子宮破裂的關(guān)系尚不明確,，但已經(jīng)引起研究者們的廣泛興趣。

4.子宮瘢痕憩室與剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)：剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)為當(dāng)前討論熱點之一,。據(jù)一前瞻性研究報道顯示,，既往有1次剖宮產(chǎn)史,、＞38孕周，非孕期瘢痕愈合完全者與子宮瘢痕憩室者的陰道試產(chǎn)成功率分別為90%與61%,，而瘢痕憩室者陰道試產(chǎn)失敗而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因中產(chǎn)程不進(jìn)展占42.6%,、胎兒窘迫占29.8%、子宮破裂占2%,。該研究發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕憩室婦女陰道試產(chǎn)成功者孕中期子宮憩室壁肌層厚度明顯大于試產(chǎn)失敗者（4.2與2.8 mm）,，孕早中期子宮憩室壁肌層厚度的變化明顯小于試產(chǎn)失敗者（0.8與2.8 mm），故認(rèn)為子宮瘢痕厚度變化速度可反映子宮瘢痕愈合質(zhì)量,，而瘢痕愈合情況直接影響產(chǎn)力及胎盤循環(huán)情況,，并提出一個預(yù)測陰道試產(chǎn)成功率的公式，變量為孕中期子宮瘢痕憩室壁肌層厚度（residual myometrial thickness,，RMT）,、孕早中期子宮瘢痕憩室壁肌層厚度變化（ΔRMT）、孕婦年齡（age）,、既往剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)成功次數(shù),。公式如下：P=1/[1+exp（-z）]，z=-0.77-0.29×age/5+1.44×RMT-1.22×ΔRMT+1.09×陰道試產(chǎn)成功次數(shù),，exp為指數(shù)函數(shù),，并提出這些變量中的主要影響因素為RMT及ΔRMT。該研究提出當(dāng)P＞0.7時應(yīng)提供陰道試產(chǎn)的機(jī)會,，而該研究中2例試產(chǎn)過程中發(fā)生子宮破裂者的P值分別為0.000 05及0.000 09,，且均有較大的ΔRMT值[14]。

子宮瘢痕厚度測量目前主要有2個選擇：子宮下段全層厚度（膀胱壁與羊膜腔之間的距離）與子宮瘢痕憩室壁肌層厚度（為瘢痕處最小肌層厚度,，即羊膜腔前的低回聲帶）,，兩個厚度哪個意義更大尚無定論。上述研究中應(yīng)用子宮瘢痕憩室壁肌層厚度[14],。應(yīng)用子宮下段瘢痕厚度預(yù)測剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩的可行性和有效性尚有待驗證[27],。國際上有許多關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的研究，主要集中于子宮瘢痕厚度預(yù)測剖宮產(chǎn)后陰道分娩時子宮破裂的風(fēng)險,，但目前研究資料僅能證實子宮下段瘢痕厚度與子宮破裂風(fēng)險存在相關(guān)性,，尚沒有足夠且可靠數(shù)據(jù)來建立數(shù)學(xué)模型以明確相關(guān)關(guān)系，甚至有學(xué)者否認(rèn)子宮瘢痕厚度預(yù)測子宮破裂風(fēng)險的應(yīng)用價值[28],。

子宮瘢痕憩室手術(shù)治療結(jié)局的報道集中于婦科癥狀的改善,，目前關(guān)于子宮瘢痕憩室導(dǎo)致的繼發(fā)性不孕患者再生育結(jié)局的研究較少,。

（一）子宮瘢痕憩室成形術(shù)與再生育的關(guān)系

2005年報道了24例子宮瘢痕憩室宮腔鏡下憩室成形術(shù)，有再生育需求11例,，術(shù)后2年內(nèi)成功妊娠者9例,，其中5例足月剖宮產(chǎn)終止妊娠,，另4例未提及妊娠結(jié)局[29]。2008年報道了26例子宮瘢痕憩室宮腔鏡下憩室成形術(shù),，有再生育需求9例,，術(shù)后2年內(nèi)成功妊娠者7例，均足月剖宮產(chǎn)終止妊娠[5],。2011年報道了41例子宮瘢痕憩室宮腔鏡下憩室成形術(shù),，有再生育需求41例，術(shù)后2年內(nèi)均受孕,，其中4例孕早中期自然流產(chǎn),，37例擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠[6]。

 憩室成形術(shù)使憩室容積進(jìn)一步擴(kuò)大,，目前尚未檢索到關(guān)于憩室成形術(shù)后是否會增加孕期子宮分離和/或子宮破裂風(fēng)險的研究,。有研究認(rèn)為憩室成形術(shù)術(shù)后病理主要為炎性內(nèi)膜（78%），其次是纖維結(jié)締組織,、壞死組織（17.1%）及子宮腺肌癥（3%）,，并不包含肌層組織，故宮腔鏡下憩室成形術(shù)不損傷殘存肌層,，不增加子宮分離及破裂的風(fēng)險[5-6],。同時亦有研究指出，憩室成形術(shù)電灼時應(yīng)考慮到電灼熱效應(yīng)深度,，當(dāng)子宮憩室壁厚度過薄且＜2 mm時,，電灼傷可導(dǎo)致子宮穿孔甚至周圍臟器損傷[4,13]。

（二）憩室修補(bǔ)術(shù)與再生育的關(guān)系

手術(shù)創(chuàng)傷相對大,、手術(shù)時間長,、失血量大，同時對手術(shù)技巧有較高要求,，但臨床效果顯著。再生育問題的相關(guān)研究主要集中于腹腔鏡下憩室修補(bǔ)術(shù)及經(jīng)陰道憩室修補(bǔ)術(shù),，研究報道了8例有再生育要求的子宮瘢痕憩室患者,，其中經(jīng)腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)7例，經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)1例,；術(shù)后成功妊娠者6例,，其中5例擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠，無母兒并發(fā)癥,，還有1例仍在妊娠隨訪中[8,13,18],。

憩室修補(bǔ)術(shù)系腹腔內(nèi)操作，較憩室成形術(shù)手術(shù)風(fēng)險大,、耗時長,、出血量大,，且增加了器官粘連的風(fēng)險。對有再生育要求婦女而言,，憩室修補(bǔ)術(shù)是否能減少子宮下段肌層異常風(fēng)險,、增加陰道試產(chǎn)成功率尚無足夠臨床證據(jù)，且憩室修補(bǔ)術(shù)后仍有瘢痕愈合不良形成新憩室的可能,。

憩室成形術(shù)與憩室修補(bǔ)術(shù)各有利弊,。有研究提出有再生育要求婦女憩室殘余肌層厚度＜3.5 mm或憩室深度≥80%前壁厚度，無再生育要求婦女憩室殘余肌層厚度＜2.5 mm或憩室深度≥50%前壁厚度者,，行腹腔鏡下憩室修補(bǔ)術(shù),；反之可考慮憩室成形術(shù)[30-31]。由于目前各手術(shù)方式的結(jié)局的隨訪數(shù)據(jù)不足,，因此手術(shù)干預(yù)應(yīng)謹(jǐn)慎[9],。

隨著再生育需求的增加，子宮瘢痕憩室?guī)淼囊幌盗邢嚓P(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥如子宮瘢痕妊娠,、胎盤植入,、子宮破裂等將是產(chǎn)科工作者的極大考驗。非孕期子宮瘢痕憩室表現(xiàn)為陰道異常出血,，相關(guān)研究證明子宮瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)與憩室成形術(shù)可改善不孕結(jié)局,。子宮瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)可明顯增加子宮瘢痕殘留肌層厚度，但對后續(xù)妊娠降低子宮破裂風(fēng)險是否有裨益尚缺乏足夠的臨床研究證據(jù),。子宮瘢痕憩室者再生育時瘢痕妊娠,、胎盤植入系高危妊娠，早發(fā)現(xiàn),，早治療,，預(yù)后好。目前剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩為討論熱點,，但關(guān)于瘢痕厚度預(yù)測分娩安全性的相關(guān)研究尚未有定論,。為減少孕產(chǎn)婦出現(xiàn)不良結(jié)局，應(yīng)從嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率做起,，有剖宮產(chǎn)史婦女再生育前應(yīng)做好孕前檢查,，孕期嚴(yán)密隨訪，及時干預(yù)以減少不良事件的發(fā)生,。