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1 尋根溯本,，是方有源升降散之名始見(jiàn)于楊栗山所著《傷寒瘟疫條辨·卷一·溫病大頭六證辨》,，其書(shū)云：“大頭者，天行疵癘之雜氣,，人感受之,，雍遏上焦，直犯清道,，發(fā)之為大頭瘟也,。……古方用白僵蠶二兩酒炒,，全蟬蛻二兩,，廣姜黃去皮三錢(qián)，川大黃生四兩,，為末,，以冷黃酒一盅，蜜一兩,，調(diào)服三錢(qián),，……能吐能下，或下后汗出，有升清降濁之義,，因名升降散,。”從中能看出,，楊栗山明言其為“古方”,，并在《傷寒瘟疫條辨·卷四·醫(yī)方辨》中記載：“是方不知始自何氏。二分晰義,，改分兩變服法,，名為賠賑散，用治溫病,，服者皆愈,，以為當(dāng)隨賑濟(jì)而賠之也。予更其名曰升降散,?！彼裕瞪⒅麨獒t(yī)家楊栗山所起無(wú)疑,，但升降散終究出于何處,，楊栗山并不知情，只明其為古方,，為溫病而立,。趙紹琴教授在其著作《溫病縱橫·溫?zé)岵 夥肿C治·火郁三焦》中說(shuō)到“升降散是楊栗山之名方，他所創(chuàng)溫病十五方中,，以升降散為中堅(jiān)”,。升降散之名確是楊栗山所立，但其源頭后世多有不明,。直到趙紹琴教授學(xué)生李士懋教授和劉保和教授在其著作中經(jīng)考證,，才予以指明。李士懋教授在《火郁發(fā)之·治療火郁證的常用方劑》寫(xiě)道“龔?fù)①t《萬(wàn)病回春·瘟疫門(mén)》有'內(nèi)府仙方’一首：'僵蠶二兩,，姜黃,、蟬蛻各二錢(qián)半，大黃四兩,，姜汁打糊為丸,，重一錢(qián)一枚。治腫項(xiàng)大頭病,、蛤蟆病,。大人服一丸，小兒減半,，蜜水調(diào)服,，立愈’”,。劉保和教授在《劉保和<西溪書(shū)屋夜話錄>講用和發(fā)揮》中進(jìn)一步指出“升降散與內(nèi)府仙方除藥物用量與一用黃酒調(diào)服、一用姜汁糊丸有所不同外,，其余藥物組成,、功效主治完全相同，證明楊栗山所謂'古方’就是《萬(wàn)病回春》的'內(nèi)府仙方’”,。 2 火郁名方,，內(nèi)外兼治升降散是治療火郁證的名方，其蘊(yùn)含之法“火郁發(fā)之”是后世治療火郁證的根本大法,。故而此方受到眾多醫(yī)家的重視和推崇,。升降散初為溫病所設(shè)，楊栗山云：“溫病亦雜氣中之一也,，表里三焦大熱,，其治不可名狀者，此方主之”“輕則清之,，……,，重則瀉之，……,，而升降散其總方也，輕重皆可酌用”,。趙紹琴教授云：“火郁之證,，無(wú)論在外感疾患或是內(nèi)傷雜病中均可見(jiàn)到，是屬臨床常見(jiàn)證之一,?！薄捌浞诫m為溫病而立，然聞治外感及雜病諸多火郁之證亦頗多效驗(yàn),。本人治火郁證每多師其法而加減化裁用之,，得心應(yīng)手，療效甚佳”,。趙紹琴教授不僅用升降散治外感之溫病,，亦廣泛用于內(nèi)傷雜病的治療中，擴(kuò)大了升降散的主治范圍,，對(duì)后學(xué)者多有啟發(fā),。李士懋教授云“溫病的本質(zhì)是郁熱”，所以升降散一方在《傷寒瘟疫條辨》中可治70余癥,。溫病癥目雖多,，然其本一也。又云：“凡郁熱者,，不論外感內(nèi)傷,、內(nèi)外婦兒,，余皆以此方化裁，頗覺(jué)得心應(yīng)手,?！崩钍宽淌谠凇痘鹩舭l(fā)之》一書(shū)中明言：“對(duì)于火郁證，我們是在趙紹琴老師的啟發(fā)下,，于畢業(yè)20多年后才逐漸認(rèn)識(shí)的,。”中醫(yī)學(xué)術(shù)的傳承在師徒間從未停止,。劉保和教授云“肝熱病(肝經(jīng)之郁火)是內(nèi)傷雜病中最常見(jiàn)的類型,，據(jù)筆者體會(huì)，至少占十分之四五,。掌握了治療肝熱病的方法,，就會(huì)成為一名高明的中醫(yī)。治療肝熱病的代表方劑就是化肝煎”,?！盎渭鍍H用于內(nèi)傷肝熱病，而升降散則無(wú)論外感病三焦郁熱與內(nèi)傷病肝熱均可應(yīng)用,，適用范圍尤為廣泛”,。領(lǐng)悟升降散的應(yīng)用，是成為一名合格中醫(yī)大夫的重要法門(mén),。升降散從治療外感溫病的主方,，經(jīng)過(guò)幾代醫(yī)家的臨床實(shí)踐，已經(jīng)發(fā)展成為治療諸多內(nèi)傷雜病的重要方劑,。 3 組方有道,，清宣郁熱方子是由藥物組成，卻并非藥物的堆砌,，如同漢字中的筆畫(huà),，不多一橫不少一豎，按照結(jié)字的規(guī)律,，寫(xiě)就的漢字才能正確地表達(dá)其含義,。方中的每一位藥物和相配伍的其他藥物共同構(gòu)成了一個(gè)整體，實(shí)現(xiàn)著立方之義,。方劑在傳承中,，不斷經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐驗(yàn)證，其方義亦有傳承和發(fā)展,。 升降散為溫病所立,，楊栗山在《傷寒瘟疫條辨》中強(qiáng)調(diào)“溫病亦雜氣中之一也，表里三焦大熱,，其治不可名狀者,，此方主之”,。楊栗山在解釋升降散方義時(shí)指出“僵蠶為君，蟬蛻為臣,，姜黃為佐,，大黃為使，米酒為引,，蜂蜜為導(dǎo),，……僵蠶味辛苦氣薄，……輕浮而升陽(yáng)中之陽(yáng),，故能勝風(fēng)除濕,、清熱解郁，……散逆濁結(jié)滯之痰,，……辟一切怫郁之邪氣”“蟬蛻氣寒無(wú)毒,，味咸且甘，為清虛之品,，……能祛風(fēng)而勝濕,，……能滌熱而解毒”“姜黃氣味辛苦，大寒無(wú)毒,，……祛邪伐惡,，行氣散郁，……建功辟疫”“大黃味苦,，大寒無(wú)毒,，……苦能瀉火，苦能補(bǔ)虛,，一舉而兩得之”。楊栗山在理論上揭示升降散升降陰陽(yáng),，清透郁熱的機(jī)理,，并將此方大量用于溫?zé)岵〉闹委煟〉昧肆己玫呐R床療效,。 趙紹琴教授解釋升降散方義時(shí)指出“升降散方中藥僅4味,，然其配伍精當(dāng)，確為'火郁發(fā)之’楷模之劑,。四藥相伍,，寒溫并用，升降相因,，宣通三焦,，條達(dá)氣血，使周身氣血流暢,，則火郁之邪可得宣泄疏發(fā)矣”,。趙紹琴教授認(rèn)可了升降散作為治療火郁證主要方劑,，并根據(jù)其多年臨證經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)火郁之因,，靈活加減,，如“因外邪襲表而致火郁不發(fā)者，加銀花,、連翹,、薄荷、牛蒡子,、防風(fēng),、蘇葉之類；因氣滯而致火郁者,，加柴胡,、川楝子、旋覆花,、陳皮,、香附之類；因血瘀而致火郁者,，加丹皮,、赤芍、茜草,、紫草,、白頭翁之類；因痰濕而致火郁者,，加半夏,、瓜蔞皮、菖蒲,、茯苓,、冬瓜皮、炒防風(fēng)之類,；因食滯而導(dǎo)致火郁者,，加雞內(nèi)金、焦山楂,、焦神曲,、焦麥芽、萊菔子之類,；若火郁特甚者,，可于方中加黃連、黃芩,、梔子等苦寒清瀉之品,；若火郁灼津而見(jiàn)津虧液耗之象者,，加蘆根、茅根,、沙參,、麥冬等味；治火郁又須酌加風(fēng)藥,，如防風(fēng),、荊芥穗、蘇葉等,，以風(fēng)藥行氣開(kāi)郁,，調(diào)場(chǎng)氣機(jī)，通達(dá)腠理而發(fā)其火郁也”,?？梢?jiàn)趙紹琴教授善于運(yùn)用升降散治療火郁證。 李士懋教授為趙紹琴教授學(xué)生,，明言“對(duì)于火郁證,，我們是在趙紹琴老師的啟發(fā)下，于畢業(yè)20多年后才逐漸認(rèn)識(shí)的”,。李士懋教授對(duì)于升降散的認(rèn)識(shí)來(lái)源于趙紹琴教授,，并于數(shù)十年臨證中有所發(fā)展。李士懋教授認(rèn)為“郁熱是各種溫病,、各個(gè)傳變階段的共同本質(zhì),，所以升降散為治溫之總方”?！敖┬Q,、蟬蛻透熱；姜黃行氣血而調(diào)場(chǎng)氣機(jī),，以利熱邪外達(dá),；大黃降泄，使熱下趨,。四藥性味雖然各異，但都是集中解決郁熱這一主要矛盾”,。李士懋教授在臨證中除了根據(jù)郁熱程度,、兼夾邪氣、病位,、正氣強(qiáng)弱等因素,，靈活加減。其中最值得一提的是創(chuàng)立了新加升降散,。李士懋教授在應(yīng)用升降散的時(shí)候,，常加豆豉10 g ,、梔子7 g、連翹15 g,、薄荷4 g,，此方名之曰新加升降散。李士懋教授云“加梔子,、豆豉,，乃受葉天士治風(fēng)溫諸案之啟發(fā)……升降散加梔子豉湯，增加宣泄郁熱之力”,?！爸赜眠B翹者，受張錫純之啟發(fā)……取其清熱解毒,，入心經(jīng)且散熱結(jié),，升浮宣散，透熱外達(dá)”“稍加薄荷者,，取其辛涼宣散,，辛以解郁，疏風(fēng)熱而外達(dá)”,。時(shí)代變化,，體質(zhì)、藥物氣味厚薄均有所改變,，李士懋教授通過(guò)讀書(shū)臨證,，對(duì)升降散的加減應(yīng)用有著特殊貢獻(xiàn)。 劉保和教授研究生期間的《溫病學(xué)》是由趙紹琴教授講解,，其運(yùn)用升降散經(jīng)驗(yàn)治療溫病多源于趙紹琴教授,。劉保和教授在解釋升降散方義時(shí)，通過(guò)對(duì)《唐本草》《本草拾遺》和《本草正義》的考證,，結(jié)合臨床大家李東垣的觀點(diǎn),，在《<西溪書(shū)屋夜話錄>講用與發(fā)揮》一書(shū)中認(rèn)為：“姜黃性'大寒’”，強(qiáng)調(diào)其功效為：“行氣散瘀,，將郁熱從營(yíng)血深處掏出來(lái),。” 4 合參四診,，辨證施治楊栗山在《傷寒溫疫條辨》一書(shū)中非常重視升降散一方,，但并未明確指出升降散的應(yīng)用指征。趙紹琴教授在升降散應(yīng)用指征上做出了卓越貢獻(xiàn),。趙紹琴教授明確指出來(lái)火郁證的判斷標(biāo)準(zhǔn),，就為升降散的應(yīng)用提供了重要依據(jù)。趙紹琴教授主要從以下三個(gè)方面來(lái)把握：(1)舌象 舌形薄瘦而舌面少津，甚則捫之干燥或舌面干裂,；濕阻而致火郁者,，多舌紅苔白膩。(2)脈象 脈多見(jiàn)沉澀而數(shù)或沉弦而數(shù)或沉弦遲緩,。(3)癥狀 從溫病的大便不通或熱結(jié)旁流……到雜病中心煩急躁,、不寐、厥冷……癥狀復(fù)雜,。劉保和教授多從于此,。李士懋教授有所發(fā)揮。李士懋教授從以下五個(gè)方面來(lái)診斷火郁證：(1)脈：沉而燥數(shù);(2)舌：舌紅,，其中病輕者舌邊尖紅,，重者絳而少津，甚至絳紫干斂,，或舌謇; (3)面色紅而滯; (4)神志：輕者心煩少寐,，重則譫語(yǔ)、狂躁,，甚至昏厥; (5)癥：癥狀既有全身又有局部,，癥狀多變?！爸灰}見(jiàn)沉而燥數(shù),，皆以火郁解之”。李士懋教授臨證強(qiáng)調(diào)平脈辨證,，重視脈診,。火郁證的診斷尤以脈診為重,。李士懋教授對(duì)火郁證的診斷與其師趙紹琴教授似有不同,，實(shí)質(zhì)與趙紹琴教授一脈相承，脈象皆重沉象,，火郁而氣機(jī)不暢所致,。 5 勤于臨證，一脈相承趙紹琴教授及其學(xué)生李士懋教授,、劉保和教授均是當(dāng)代臨床大家,，在學(xué)術(shù)上有一脈相傳之處，尤其是在升降散治療火郁證上有明顯的繼承和發(fā)展,。學(xué)習(xí)前輩醫(yī)案更能生動(dòng)真切地體會(huì)先賢臨證用方的思辨過(guò)程,。后輩通過(guò)比較，擴(kuò)寬辨證思路,，更加準(zhǔn)確地使用升降散，提高臨床水平,，解除患者病痛,。 5.1 趙紹琴教授氣滯火郁案(選自《跟名師學(xué)臨床系列叢書(shū)·趙紹琴》)患者,，男，47歲,。1974年5月21日就診,。情志不遂，脅肋脹痛,，胸悶不舒,，陣陣憎寒，四肢逆冷,，心煩夢(mèng)多,，大便干結(jié)，小溲熾熱,，舌紅口干,，兩脈沉弦略數(shù)，病已兩月有余,。證屬木郁化火,，治當(dāng)調(diào)氣機(jī)而開(kāi)其郁，暢三焦以泄其火,。處方：蟬蛻6 g,、僵蠶10 g、柴胡6 g,、香附10 g,、姜黃6 g、豆豉10 g,、梔子6 g ,。2劑后諸癥皆除，再2劑而愈,。 按：患者由氣滯而致火郁,，故趙紹琴教授加柴胡、香附疏肝解郁之品,，符合趙紹琴教授對(duì)于升降散加減法的認(rèn)識(shí),。加梔子豉湯，增強(qiáng)清透三焦火熱之力,。李士懋教授在其新加升降散中就加入了梔子豉湯增強(qiáng)清透之力,。中醫(yī)學(xué)術(shù)在師徒間傳承，可見(jiàn)一斑,。趙紹琴教授在治療此患者時(shí),，升降散中并未使用大黃，患者縱使有大便干結(jié)之癥，以其是氣滯不舒所致,，所以重用了理氣之品,，氣滯得舒，火郁得清透,，大便干結(jié)自然向愈,。中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)三因制宜，因時(shí)因地因人的不同而加減變化,，此亦是醫(yī)案學(xué)習(xí)的關(guān)鍵之處,。學(xué)習(xí)靈活變通，治病才能切合病機(jī),，絲絲入扣,。 5.2 李士懋教授外感發(fā)熱案(選自《火郁發(fā)之》)患者，男,，5歲,。1995年1月28日傍晚診：上午開(kāi)始發(fā)熱，傍晚燒至39.5℃,，須臾再測(cè),，復(fù)升至39.7℃，手足涼,、無(wú)汗,、頭痛、惡心,、流涕,、舌略紅苔白，脈沉而燥數(shù),。證屬：風(fēng)溫襲肺,，治法：宣肺透熱，方宗：新加升降散,。處方：僵蠶8 g,、蟬蛻3 g、姜黃5 g,、大黃4 g,、淡豆豉10 g、焦梔子6 g,、連翹12 g,、薄荷5 g、竹葉4 g,。2劑,，囑4小時(shí)服一煎,，溫復(fù)，避風(fēng)寒,。 翌日再診,，前半夜服兩煎后已通身見(jiàn)汗，身熱漸降,，肢端轉(zhuǎn)溫。后半夜汗出不斷,，今晨身熱已退,，脈已趨靜，已思食,。所剩一劑服完后,，馬某已外出玩耍，一如往昔,。 按：兒科外感發(fā)熱是常見(jiàn)病,，可見(jiàn)升降散在解決外感發(fā)熱上是可以立竿見(jiàn)影，有所作為的,。李士懋教授在其師趙紹琴教授的啟發(fā)下,，通過(guò)臨床實(shí)踐，進(jìn)一步完善了升降散,，增強(qiáng)其清透郁熱的力度,。李士懋教授臨床強(qiáng)調(diào)平脈辨證，既繼承了趙紹琴教授判斷火郁證脈沉的特點(diǎn),，又發(fā)展了火郁證脈象必兼加燥數(shù)之勢(shì),，對(duì)火郁證的判斷更加具有針對(duì)性。名方升降散治療火郁證的學(xué)術(shù)思想在傳承中不斷發(fā)展,。 5.3 劉保和教授三叉神經(jīng)痛案(選自《<西溪書(shū)屋夜話錄>講用與發(fā)揮》)患者,，女，53歲,。1999年5月15日初診,。患三叉神經(jīng)痛18年,，時(shí)發(fā)時(shí)止,，經(jīng)多方治療無(wú)效。近一月以來(lái)右耳后疼痛不止,，近3天由右顴,、頰部開(kāi)始，竄至右頰車,、右耳下乳突處劇烈疼痛,，不能觸摸面頰,，觸則引發(fā)疼痛，亦不能碰觸頭發(fā),，碰到亦引起疼痛,。疼痛一旦發(fā)作，則心里哆嗦,，心煩難忍,，必頻繁走動(dòng)，如安靜下來(lái)更覺(jué)疼痛難忍,。常生氣和發(fā)愁,，近4天來(lái)毫無(wú)食欲，口苦咽干,，口渴欲飲,。脊背板滯不舒，曾按摩過(guò),，但無(wú)效,。兩腿煩擾不寧，自覺(jué)“像著了火一樣,，沒(méi)處放”,，每隔3～4天就發(fā)作一次，憋脹難忍,。手足心發(fā)熱,。大便如栗，3～4日一次,，便難下,。飲食冷熱均可，小便正常,。難入睡,，睡后易醒，再難睡,，常服安定,、谷維素等西藥。脈沉弦而數(shù),，舌紅苔薄黃,。處方：蟬衣10 g、僵蠶10 g,、姜黃10 g,、生大黃6 g、柴胡10 g,、黃芩10 g,、川楝子10 g,、荊芥6 g、防風(fēng)6 g,、黃連6 g,、川芎10 g、延胡索10 g,、白芍10 g,、地龍10 g、蜈蚣2條,、全蝎6 g,、葛根15 g、蘆根30 g,、白茅根30 g。 二診：6月1日,，上方僅服3劑,，三叉神經(jīng)痛即止，余癥明顯減輕,。后未服藥復(fù)發(fā),，但癥狀較前減輕，加桑葉,、菊花各10 g,。 三診：6月8日，上方3劑后諸癥消失,。原方繼服14劑,。 結(jié)合以上所述,血清鐵和鐵蛋白能夠?qū)θ辫F性貧血患者進(jìn)行診斷,對(duì)患者鐵染色情況能夠真實(shí)的反饋,臨床實(shí)際檢測(cè)需結(jié)合多種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,避免實(shí)際檢測(cè)當(dāng)中發(fā)生誤差。 按：本案患者三叉神經(jīng)痛十余年,，為沉疴痼疾,，多方求醫(yī)無(wú)效。劉保和教授使用升降散和趙紹琴教授常用的兩組方藥柴胡,、黃芩,、川楝子和荊芥、防風(fēng),、馬尾連(或黃連),，內(nèi)清郁熱，外散風(fēng)邪,，終使頑疾得愈,。劉保和教授指出柴胡、黃芩,、川楝子方側(cè)重清肝熱,，荊芥,、防風(fēng)、馬尾連(或黃連)側(cè)重通利三焦,。以升降散為鳥(niǎo)身,，柴胡、黃芩,、川楝子和荊芥,、防風(fēng)、馬尾連(或黃連)為鳥(niǎo)之兩翼,，三方并舉,，涉獵外感與內(nèi)傷的大部分疾病。從本案可以看出劉保和教授不僅對(duì)趙紹琴教授應(yīng)用升降散治驗(yàn)有深入的研究,，而且對(duì)趙紹琴教授所有治療溫病的用藥規(guī)律都有總結(jié),、繼承和實(shí)踐。 6 結(jié)語(yǔ)升降散初為溫病所創(chuàng),，后世醫(yī)家經(jīng)過(guò)辛勤實(shí)踐,，解釋了升降散立方之義，明確了其使用指征,，豐富了其加減變化,，擴(kuò)展其主治范圍。尤其是當(dāng)代臨床大家趙紹琴教授及其學(xué)生李士懋教授和劉保和教授傳承,、實(shí)踐,、發(fā)展著升降散治療火郁證的內(nèi)容，更重要的是證明了升降散在現(xiàn)代仍然是一首在外感和內(nèi)傷疾病中都有著重要地位的方劑,，是一首療效確切的方劑,。前輩們?yōu)楹髮W(xué)者樹(shù)立了信心，指明了提高外感和內(nèi)傷疾病療效的重要法門(mén),?！凹埳系脕?lái)終覺(jué)淺，絕知此事要躬行”,，前輩們給我們指明了方向,，吾輩當(dāng)勤奮實(shí)踐，不辜負(fù)得來(lái)不易的“火郁”名方升降散的學(xué)術(shù)治驗(yàn),！ |
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