第 1368 期

作者 / 潘琳旎 杭州市西湖區(qū)文新街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心

編輯 / 張芊芊 ⊙ 校對 / 段瑞

細辛，味辛溫,，主治咳逆,、頭痛、腦動,、百節(jié)拘攣,、風濕痹痛、死肌等,。久服明目,，利九竅，輕身長年,。細辛味辛香竄,，可溫經散寒，還可溫化寒痰,、開竅止痛,。《神農本草經》將細辛納入上品。然而,，南宋陳承提出“細辛不可過錢”,，《本草求真》強調“細辛多則氣悶塞不通者死”，《中國藥典》更將細辛最高劑量定為3g,。因此,，細辛不過錢成為細辛用量的準繩。

《傷寒論》及《金匱要略》中含有細辛的方子共有13首,，如麻黃附子細辛湯,、小青龍湯，多則3兩,，少則2兩,。根據(jù)《新修本草》換算劑量，上述方劑細辛用量少則13.92g,，多則20.88g,，遠遠超出3g。現(xiàn)代臨床實踐中,，王紅麗治療胸痹,、頭痛病證,，使用細辛6g,，治風濕痹痛用細辛10g；劉小麗運用吳茱萸湯加味治療厥陰頭痛,，其中細辛用量達20g,，服藥5帖后頭痛消失。

細辛為筆者臨證用藥的“良將”，其劑量亦不受“細辛不過錢”之約束,。筆者結合自己的臨床經驗,，例舉使用細辛驗案3則，以饗同道,。

1 外寒內飲案

張某,，女，64歲,。2015年8月14日首診,。患者有多年過敏性鼻炎伴哮喘史,，目下咳嗽咳痰,，痰黃濃稠，口干口苦,，微惡風寒,，舌質淡，苔薄白膩,，脈沉弱,。辨證：外寒內飲。擬方：小青龍湯合玉屏風散加縮泉丸,。處方：麻黃6g,，桂枝10g，干姜9g,，細辛3g,，姜半夏6g，北五味子6g,，炒白芍12g,，炙甘草10g，黃芪30g,，炒白術15g,，防風10g，益智仁10g,，覆盆子10g,，金櫻子10g。

2015年8月18日二診：服上藥后諸證緩解,，咳嗽減,，痰易咯，色白清晰,，仍有口苦口干,，夜尿1次,，舌質淡，苔薄白,，脈沉弱,。擬原方繼進，細辛改6g,，去覆盆子,。

2015年8月21日三診：服上藥后白天基本已不咳嗽，偶有痰液,，每日凌晨2點左右咳醒,，納寐二便俱佳，咽部有不適感（澀滯）,，舌質淡,，苔薄白，脈沉細,。擬原方出入：麻黃改10g,，去金櫻子、干姜,，加生姜3片,、桔梗6g、烏藥10g,、吳茱萸3g,、紅棗10g。7劑,。水煎服,。

2015年8月31日四診：咳嗽已止，夜寐欠安,，舌質淡,，苔薄白，脈細,。擬前方繼進,，囑患者清淡飲食，慎避風寒,。

按：此案系夙有喘疾,，復感外寒所致的咳嗽證，予小青龍湯合玉屏風散加縮泉丸,，旨在解表化飲,。細辛辛溫，與大辛大熱之干姜配伍,，可散寒溫肺,、化痰滌飲。細辛始予3g,，因溫化寒痰效果不佳,，故改為6g。可見細辛過錢非但無礙,，且效果佳,。

2 心陽不足案

翟某，女,，52歲,。2016年7月11日初診。患者面色蒼白,，鼻塞,，鼻流清涕，長時間吹空調后發(fā)作,，顏面時時瘙癢,，檢視無紅疹發(fā)出，頭暈,，舌質水滑,，苔薄白，脈左浮細,，左寸沉取細弱,，右浮緩。辨證：心陽不足,。擬方：桂枝湯合麻黃附子細辛湯加心三藥,、鼻三藥。

處方：桂枝15g,，生白芍20g,，生姜 15g，紅棗 20g,，炙甘草10g,，麻黃 8g，附子10g,，細辛6g,，銀杏葉40g，紅景天15g,，石菖蒲15g,，徐長卿30g，丹參15g,，辛夷10g,，蒼耳子10g,，通草8g。7劑,。水煎服,。

2016年7月20日復診：鼻塞流涕已愈，顏面瘙癢減輕,，頭暈未作,，此次又因吹空調而流涕。仍擬前方出入,。另囑患者不可對著空調直吹,，尤其要保護頭部和頸肩部。

按：此案系陽氣不足,，風寒外襲所致鼻鼽證,、攝領瘡證。治以溫陽散寒,，調和營衛(wèi),。細辛可入陰搜邪，配伍附子可將寒邪驅除體外,；麻黃,、附子相配，發(fā)中有補,，扶正而不戀邪,；細辛配伍辛夷、蒼耳子,，增強通鼻竅功效,。

3 虛火上炎、下元虧虛案

周某,，女,，32歲。2015年9月22日初診,?；颊呖谇粌瓤梢姖凕c，疼痛,，自訴平時畏寒腰酸,，舌質淡胖，齒痕舌,，脈虛弦,。LMP 2015.8.20，量可,，色鮮紅,，偶見血塊,，有痛經，納可,，夜寐欠安,，二便調。辨證：虛火上炎,，下元虧虛,。擬方：烏梅丸合玉屏風散,。處方：烏梅15g,，細辛6g，桂枝10g,，黃連9g,，黃柏12g，當歸 10g,，黨參15g,，干姜9g，黑順片10g先煎,，花椒10g,，黃芪30g，炒白術15g,，防風10g,，山藥30g，蛇床子10g,，蟬衣6g,。7劑。水煎服,。

2015年10月16日復診：口腔內多處潰瘍發(fā)出,，左少腹脹痛已無，舌質淡,，苔薄白膩,，脈細弱。擬方：柴胡桂枝干姜湯合麻黃附子細辛湯加減,。處方：柴胡12g,，桂枝10g，干姜10g,，天花粉10g,，牡蠣15g先煎，黃芩10g,，炙甘草6g,，白芷10g,，夏枯草10g，連翹10g,，蒲公英 15g,，黑順片 6g先煎，細辛 3g,，麻黃 8g,。7劑。水煎服,。

2015年10月26日復診：口腔潰瘍已愈,，寐差乏力，舌質淡,，苔薄白膩,，脈細弱。擬歸脾湯主之,。

按：此案系虛火上炎,、下元虧虛致口瘡證。治以引火歸元,。細辛溫通臟腑經絡,，下焦溫煦則龍雷之火歸位，上炎之勢頓挫,，此為治病必求于本也,；與大辛大熱之干姜配伍，可溫經散寒,。細辛本身有明確的止痛作用,，可使得局部不適感降低，從而局部癥狀就不明顯,。

細辛是馬兜鈴科植物北細辛或華細辛的全草,，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其主要有效成分是甲基丁香酚，有毒成分是黃樟醚,、馬兜鈴酸及重金屬元素,，其中黃樟醚對呼吸中樞有麻痹和抑制作用。此外,，長期大劑量細辛可導致腎組織結構及腎功能改變,。這與細辛“單用末，不可過錢,，多則氣悶塞不通者死”相吻合,，用作散劑時應該嚴格限定在每日3g以內，且不能久服。煎煮時間稍長即能破壞其毒性成分,，研究發(fā)現(xiàn)15g細辛煎煮超過20min,，毒性低于散劑3g的含量。因此,，細辛研末沖服或入散劑不可超過3g,，湯劑不必拘泥于細辛不過錢。現(xiàn)代學者通常運用細辛入湯劑的劑量：治療頭面部疼痛為5～10g,，腰腿疼痛為 12～15g,，喘咳 5～8g，煎煮時間在 30min 以上,。

細辛的用量與劑型相關,，湯劑可斟酌加至10～15g，同時可通過分次服用,、合理配伍等方法減少毒性,。研究發(fā)現(xiàn)大黃附子細辛湯可降低血肌酐,、血尿素氮,，延緩腎衰竭進展。因此,，醫(yī)者當遵循“膽欲大而心欲細”的原則,，應以患者病因、病情等因素為依據(jù),，既不贊成絕對控制在3g以下力求平穩(wěn)自保,，亦不主張冒進貪功而隨意大劑量，動輒15～30g,。已故浙江名中醫(yī)魏長春認為“麻口之藥亦能麻肺”,，也是從用藥切忌太過的角度指導臨床用藥，況且細辛過量則口麻難咽,，倍加服藥苦楚,，為醫(yī)者不可不謹而慎之。