原創(chuàng)： 滄州二院 馬培鋒

背景介紹：她是因為帶狀皰疹后神經(jīng)痛在我科住院，她這個帶狀皰疹說也奇怪,，先是右側(cè)頭面部的帶狀皰疹,，皮疹痊愈后遺留神經(jīng)痛，在此時又出現(xiàn)了左側(cè)胸部背部的帶狀皰疹,，這種情況在臨床上是很少見的,。住院期間她說自己左側(cè)肋下緣疼痛，也有數(shù)年了,，咳嗽,、喘氣時癥狀加重，鑒于疼痛比較局限,，我應(yīng)用彭靜山針灸前輩的對應(yīng)部位止痛法,，治療一次，疼痛痊愈,，她看到了針灸的療效,，在出院以前又提及了手腳冰涼的這一癥狀，希望能給予治療,，這才有了以下的治療故事,。

提醒大家：一個醫(yī)案，頂多學(xué)一個經(jīng)驗,，一個思想,，可以為你打開一扇通向仲景醫(yī)學(xué)的大門，希望大家理會,。

簡要醫(yī)案：

楊某,，女，50歲,，初診日期：2019年9月17日,，住院號：883974。

體重：60kg,，身高：160cm,。

從2017年開始自覺手足冰涼，以手涼,、手冷為主,，自覺張口也費(fèi)力，查體：足部皮溫正常,，趺陽脈,、太溪脈搏動正常，手指由遠(yuǎn)端至掌中間冰冷感，這種冰冷感猶如指頭摸到冰上的感覺——刺骨的冰冷感,，這和受涼以后局部皮溫低,，手部發(fā)涼的那種冷感完全不同，脈弦緩,，舌淡苔澀舌底蒼瘀,。

腹診圖：

腹診提示：“心下堅，大如盤,，邊如旋盤（杯）”,。

用方思路：

1、“手足厥寒,，……,，內(nèi)有久寒者，當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之,?！?/p>

2、“心下堅,，大如盤,，邊如旋盤（杯），水飲所作,，桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯主之,、枳術(shù)湯主之?！辈贿^心下堅,，大如盤，由腹診所得,。

3,、又漢方經(jīng)驗葛根湯可以治療牙關(guān)緊閉、張口困難,，加用葛根,，合有葛根湯之意。

處方：

當(dāng)歸15克,，桂枝12克,，赤芍15克

白芍15克，生姜10克,，炙甘草6克

大棗12克,，制吳茱萸10克，細(xì)辛5克

川木通10克,，麻黃10克,，炮附子10克

炒枳實15克，炒蒼術(shù)10克，葛根30克,，

10劑，1袋,，水沖服,，每日2次，考慮到方中有麻黃,，囑咐患者第2袋藥下午3點以前服藥,。

備注：服藥期間，針刺四縫放血,，艾灸治療,。

服藥3劑，中午碰到患者,，摸她的手指已無涼感,。患者為住院患者,，服藥期間,，反復(fù)詢問無心悸、心慌,、多汗等不適,，睡眠同以前無明顯變化。

2019年9月26日復(fù)診,，已不再手涼,，張口困難無明顯變化，查皮膚溫度正常,。本次調(diào)理失眠,，汗出較多，時有腹脹,，飲水過多則出現(xiàn)呃逆,，脫發(fā)，口不干,、不苦,、不惡心，舌淡舌底瘀紫,，脈數(shù),，96次/分。

腹診圖如下：

腹診提示：“胸脅苦滿,，心下堅”,。

用方思路：

1、心率快，舌無熱像,，考慮虛勞：桂枝甘草湯

2,、失眠，參用治療“火逆,，……,，燒針煩躁”的桂枝甘草龍骨牡蠣湯。

3,、飲水過多則呃逆,，參用治療水逆的五苓散。

4,、心下堅,，大如盤，繼續(xù)用原方,。

處方：

桂枝15克,，炙甘草12克，生龍骨15克

生牡蠣15克,，麻黃6克,，炮附子10克

細(xì)辛5克，生姜15克,，大棗12克

茯苓20克,，蒼術(shù)10克，豬苓10克

澤瀉15克

10劑,，繼續(xù)調(diào)理,。

關(guān)于腹診的討論

本患者的心下堅，大如盤,，邊如旋杯（盤）為腹診所得,，我們也依據(jù)這一腹證，用了相應(yīng)的方劑,。臨床手足冰涼的癥狀幾近痊愈,，而腹診前后變化不明顯，這就為臨床應(yīng)用腹診提出了很多值得討論的問題

1,、腹證和隨癥狀的出現(xiàn),，如果同步存在，有癥狀有腹證,，用方證理論指導(dǎo)下的經(jīng)方治療后,，彼此都緩解或消失，這是最完美,、最理想的結(jié)局,。

2,、癥狀完全緩解，腹證持續(xù)存在,，我們是否需要針對腹證用藥,，回答是肯定的，如果患者無其他伴隨不適癥狀,，那就不要用藥了,，因為經(jīng)方辨證依據(jù)癥狀反應(yīng)，雖然腹診是他覺的癥狀,，但在患者無明顯不適時，但就一腹證用藥就有些過了（引申一句,，腹診和脈診是一樣的,，大家臨證細(xì)思量）。

3,、腹證持續(xù)存在,，與患者癥狀的變化無關(guān)，個人以為這個時候的腹證,，對方證的辨證指導(dǎo)是沒有多大意義的,。

4、不只腹診如此,，我們要以這種辨證的眼光對待所有的輔助檢查（包括西醫(yī)）,、脈診、舌診等,，既不能無視他的存在,，也不能過度夸大它的作用，要以患者的生活功能狀態(tài)為核心,，不能唯指標(biāo)論,、唯脈論、唯舌論,、唯腹論,。

5、心中切記：腹診在一定意義上還原了仲景描述醫(yī)學(xué)中的部分癥狀,，不是方證學(xué)的全部內(nèi)容,，臨床要用好仲景方還得從學(xué)習(xí)仲景的原文入手。

關(guān)于幾個藥物的討論

1,、麻黃的用量及服用時間,，大家用大劑量麻黃，都怕他的副作用,，但依據(jù)臨床觀察,，如果有麻黃證,，配伍得當(dāng)（馮老用大青龍湯治療失眠，應(yīng)用大劑量麻黃反而能治療失眠,，那是有方證的存在）即使大劑量應(yīng)用,，也不會導(dǎo)致失眠，相反,，無麻黃證,，小劑量也可導(dǎo)致心悸、失眠,。臨床為了防止服藥后不適,，還是將服藥時間控制在下午3點前。即使是與桂枝配伍的麻黃湯,，如果不熱服,、溫覆發(fā)汗力都不強(qiáng)，涼服則利尿作用明顯,，毫無發(fā)汗之功,。臨床求得方證相應(yīng)，何懼其他配伍下對麻黃的應(yīng)用,？

2,、龍骨、牡蠣都用生的,，而且劑量不大,，臨床觀察，在有方證存在的情況下,，是可以起到收斂安寧神經(jīng)的作用的,，不需要大劑量。礦物,、化石類藥物,，大量服用礙胃?！按蟛∫晕浮甭?，時時需要留意。

3,、胸脅苦滿沒用柴胡劑,，其實這也是一個有意思的話題，在漢方里,，有可能存在諸多腹證,，不可能對每個腹證都應(yīng)用相應(yīng)的方劑，“抓主證”思想也適用對諸多腹證的把握,，可以稱其為“抓主腹”,。

醫(yī)學(xué)體系,，各自不同。

同一內(nèi)容,，認(rèn)識角度不同,，得到的結(jié)論就不同。

黃煌老師說：“麻黃還是那個麻黃,，桂枝還是那個桂枝,，思想一變，療效大增”,。

胡希恕胡老一生始終理會仲景醫(yī)學(xué),，不人云亦云，深入研,、學(xué),、用仲景醫(yī)學(xué)，生前學(xué)術(shù)孤獨(dú)寂寞,，其兩部講稿及相關(guān)著作一經(jīng)整理出版，就風(fēng)靡全國,，給無數(shù)中醫(yī)人打開了通向中醫(yī)的一扇大門,。

胡老高徒陳雁黎陳老在其著作中說：“有學(xué)者甚至評價為：胡希恕先生是繼清朝傷寒大家柯韻伯之后200年來，又一位有著獨(dú)特理論體系的傷寒界經(jīng)方大家,?！?/p>

2019年8月25日馮世綸馮老做了《胡希恕學(xué)術(shù)思想簡介》，從七個方面進(jìn)行了講解,，說胡老舉起了七面大旗：

1,、傷寒本與內(nèi)經(jīng)無關(guān)

2、六經(jīng)來自八綱

3,、方證是辨證論治的尖端

4,、經(jīng)方辨證依據(jù)是癥狀反應(yīng)

5、辨證施治的本質(zhì)

6,、脈診實質(zhì)

7,、始終理會

胡老解讀的仲景醫(yī)學(xué)，內(nèi)容深刻,，樸實無華,，由仲景解仲景，切近臨床,，今將馮老講座題目以圖片展示如下（內(nèi)容來自聽課拍照）：

轉(zhuǎn)變思想,，求真務(wù)實學(xué)經(jīng)方、用經(jīng)方,，走進(jìn)仲景醫(yī)學(xué)大門,。

門九章老師在《門氏中醫(yī)臨證實錄》一書封面寫到：“中醫(yī)學(xué)與其說是一門醫(yī)學(xué),，不如說是學(xué)方用方感受經(jīng)驗的思維與實踐。中醫(yī)學(xué)術(shù)本體認(rèn)知的不同,，決定著不同實證內(nèi)容的中醫(yī),。”

讓我們共同努力,，摒棄雜念,，始終理會，深研仲景醫(yī)學(xué),，做一代經(jīng)方傳人,。

馬培鋒

副主任中醫(yī)師 副教授。河北省“三三三人才”三層次人才,，中國農(nóng)工民主黨員,，中國卒中學(xué)會會員，中國針灸學(xué)會會員,，中華中醫(yī)藥學(xué)會會員,，中華中醫(yī)藥學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會第二屆委員會青年副主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會第二屆委員會委員