接上篇《皮肌炎與多發(fā)性肌炎是什么樣的疾病,？（上）》,。

3. 肺部癥狀

皮肌炎和多發(fā)性肌炎患者的肺部并發(fā)癥很常見，也是炎癥肌病患者的重要死因之一,。常見的臨床表現(xiàn)為呼吸困難,、咳嗽。采用敏感性高的高分辨率 CT,、肺功能檢查可在 70% 的患者發(fā)現(xiàn)肺部病變,。

胸壁肌、膈肌等呼吸肌無力會帶來嚴(yán)重的呼吸困難,。肺功能檢測會提示限制性肺病,。肌無力的最嚴(yán)重信號是咽部肌肉受累。咽部肌肉無力會導(dǎo)致炎性肌病患者吞咽困難,、甚至喝水都難以咽下,。這往往同時帶來吸入性肺炎；咽部肌肉無力一旦出現(xiàn)則死亡率明顯偏高,。

除呼吸肌無力外,，肺部組織炎癥也是重要原因。炎性肌病損傷肺部組織時表現(xiàn)為間質(zhì)性肺疾病 (interstitial lung disease, ILD),。根據(jù)肺部受累的病理可以分為：

• 非特異性間質(zhì)性肺炎 (nonspecific interstitial pneumonia, NSIP)

• 尋常型間質(zhì)性肺炎 (usual interstitial pneumonia, UIP)

• 機(jī)化性肺炎 (organizing pneumonia, OP)

• 彌漫性肺泡損傷 (diffuse alveolar damage, DAD)

患者的間質(zhì)性肺疾病的出現(xiàn)時機(jī)不定,。可以在皮疹,、肌肉癥狀出現(xiàn)前,，也可以同時或此后出現(xiàn)。少數(shù)人存在快速進(jìn)展的肺部病變,，例如急性間質(zhì)性肺炎帶來彌漫性肺泡損傷,。但大多數(shù)患者表現(xiàn)輕微、進(jìn)展緩慢,。

每個擬診皮肌炎或多發(fā)性肌炎的患者都應(yīng)行高分辨率 CT 檢查肺部,。盡管肺間質(zhì)病變患者可在吸氣后期聽到固定的音調(diào)偏高水泡音——velcro 啰音。但并非所有肺間質(zhì)病變都存在,。單純以肺部聽診正常就排除掉肺間質(zhì)病變是錯誤的,。

另外,，考慮到肺部病變時機(jī)未定，因此所有擬診特發(fā)性肺間質(zhì)病變的患者都應(yīng)評估皮膚,、肌力,、甲襞毛細(xì)血管顯微鏡檢。以避免將風(fēng)濕性疾病,，比如炎性肌病漏診,。

圖 1 皮肌炎的胸部 CT 表現(xiàn)

4. 其他臟器

關(guān)節(jié)：皮肌炎、皮肌炎也可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎,。手足小關(guān)節(jié)的對稱性關(guān)節(jié)炎最常見,。在 Jo-1 抗體、其他抗合成酶抗體陽性的關(guān)節(jié)炎更常見,。有時關(guān)節(jié)炎癥狀出現(xiàn)較早而易想到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,。注意到皮膚、肌力,、甲襞毛細(xì)血管顯微鏡檢則可以最大程度減少漏診,、延誤診斷。

心臟：心電圖檢查可以看到傳導(dǎo)異常,、心律失常,。但有確鑿的心臟臨床癥狀的較罕見。

胃腸道：舌肌,、咽肌和食管下端肌肉無力較常見,。15% 到 50% 的患者存在胃食管反流。便秘,、腹瀉和腹痛也不少見,。

5. 特別注意

部分患者有典型皮膚表現(xiàn)但缺乏肌肉疾病的證據(jù)，表現(xiàn)為「無肌病性皮肌炎」,。曾經(jīng)以為這個現(xiàn)象少見,，但新近研究認(rèn)為可能被低估了。皮肌炎的少見皮膚癥狀是皮膚鈣化,，這常見于兒童。

自發(fā)性縱隔積氣是炎性肌病一種罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥,。皮肌炎更常見該并發(fā)癥,，尤其是「無肌病性皮肌炎」。有研究顯示,，約 50% 的自發(fā)性縱膈積氣發(fā)生在「無肌病性皮肌炎」病人身上,。縱隔積氣的典型表現(xiàn)是急性發(fā)作的胸骨后胸痛伴皮下氣腫,。這時可以觀察到頸部和面部腫脹,。醫(yī)生按壓皮膚時有明顯的「握雪感」,，甚至可以聽到沙沙的氣體被擠壓聲音。

圖 2 自發(fā)性縱膈積氣

6. 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢驗(yàn)

皮肌炎和多發(fā)于肌炎有數(shù)個特征性實(shí)驗(yàn)室檢查,。包括：

• 肌酶升高,。要跟心肌損傷鑒別時可查肌鈣蛋白。肌酶通?？梢苑从臣〔』顒佣?，但它不提示肌力高低。同時當(dāng)肌肉明顯萎縮,，肌病再活動時肌酶可能不高,。

• 自身抗體，包括抗核抗體,，見于多達(dá) 80% 的皮肌炎和多發(fā)性肌炎患者,；「肌炎特異性自身抗體」見于至少 30%-40% 的患者；還有肌炎相關(guān)性自身抗體,，尤其是見于有重疊綜合征的患者

• 血清肌紅蛋白和尿肌紅蛋白水平增高,。肌紅蛋白很敏感，然而健康人的血清肌紅蛋白晝夜波動大,，活動強(qiáng)度變化后的變異率大,，檢測不普及。

紅細(xì)胞沉降率 (erythrocyte sedimentation rate, ESR) 通常正?；騼H輕度升高,，即使是有活動性肌病的患者。

雖然「肌炎特異性自身抗體」并不在所有皮肌炎和多發(fā)性肌炎病人身上出現(xiàn),，但「肌炎特異性自身抗體」往往高度提示存在皮肌炎和多發(fā)性肌炎可能,。「肌炎特異性自身抗體」可分為幾類,，包括：

• 抗氨?；?tRNA 合成酶抗體 (抗合成酶抗體)，包括抗 Jo-1 抗體

• 抗信號識別顆粒 (signal recognition particle, SRP) 抗體

• 抗 Mi-2 抗體 (一種核解螺旋酶)

除上述外,，還有新近發(fā)現(xiàn)的一些肌炎抗體,，但尚未廣泛驗(yàn)證過，這里就不再多說,。

除了上述臨床征象,、血清學(xué)檢查外，要找到客觀的肌肉炎癥證據(jù)就必須做肌肉活檢,。尤其是對多發(fā)性肌炎應(yīng)如此,，因?yàn)闆]有肌肉活檢的病理證據(jù)，你幾乎不可能肯定區(qū)分「炎癥性肌病」跟「肌營養(yǎng)不良」,、「代謝性肌病」,、神經(jīng)性肌病,。僅僅根據(jù)臨床表現(xiàn)、肌酶就早早下定「炎癥性肌病」診斷而予以激素等治療是冒失草率的,！因?yàn)椴糠旨I養(yǎng)不良癥用激素治療也可以看到輕度臨床改善,，這更容易誤導(dǎo)醫(yī)生的判斷。

實(shí)際上筆者見識過不少把代謝性肌病,、肌營養(yǎng)不良等等非炎性肌病誤診為多發(fā)性肌炎的病例,。這個情況在兒童、青少年病人群尤為危險,。因?yàn)榧∪獠∽內(nèi)巳豪?，兒童、青少年的非炎性肌病比例頗高,。

圖 3 肌肉活檢的光鏡檢查

但是如何做肌肉活檢,？僅僅根據(jù)癥狀就行肌肉活檢是不妥的。尤其采用醫(yī)生體檢按壓肌肉尋找肌肉活檢部位,。這是因?yàn)榕R床按壓本身可能誤導(dǎo)肌肉活檢結(jié)果,。為此，予以磁共振（MRI）檢查肌肉是必要的,。因?yàn)?MRI 對早期肌組織病變和鈣質(zhì)沉著敏感,。采用 T2 加權(quán)和壓脂序列可以清楚顯示病變范圍，提高肌電圖及肌活檢的陽性率,。雖然「皮肌炎和多發(fā)性肌炎」臨床表現(xiàn)為對稱性近端肌肉受累,，但 MRI 可以呈現(xiàn)不均勻和不對稱性。MRI 陽性改變在一些血清肌酶正常的「皮肌炎和多發(fā)性肌炎」中亦不少見,。因此,， 可用于評估疾病活動性、 累及損害和對治療的反應(yīng),。

圖 4 一兒童皮肌炎的 MRI 壓脂圖像顯示,，注意白色提示肌肉炎癥

7. 鑒別診斷

（1）跟非炎性肌病鑒別

營養(yǎng)障礙性肌病（例如,，Dysterlin 缺乏性肌營養(yǎng)不良,、面肩肱型急營養(yǎng)不良等）、運(yùn)動神經(jīng)元病,、脊髓性肌肉萎縮,、代謝性肌病（酸性麥芽糖酶缺乏,、McArdle 病、線粒體肌?。┑鹊榷伎梢员憩F(xiàn)為肌肉乏力,、肌酶增高,。這時肌肉活檢是必須的鑒別手段。

（2）內(nèi)分泌肌病

庫欣綜合征,、甲狀腺功能亢進(jìn),、甲狀腺功能減退都可以導(dǎo)致肌無力、肌酶增高,。尤其是甲狀腺病變可以帶來很高的肌酸激酶增高,，由此帶來的誤診并算少見。畢竟,，甲亢,、甲減帶來的肌病遠(yuǎn)比皮肌炎、多發(fā)性肌炎常見,。因?yàn)榧卓?、甲減是常見病，而皮肌炎,、多發(fā)性肌炎是罕見病,。而前述的肌營養(yǎng)不良等也是罕見病。

（3）包涵體肌炎

不少風(fēng)濕病專著把包涵體肌炎列入炎性疾病范疇來討論,。但肌肉活檢提示：肌纖維內(nèi)淀粉樣蛋白異常沉積----這提示為肌肉退行性病變,。目前包涵體肌炎到底如何歸類仍有較大爭議。

跟皮肌炎和多發(fā)性肌炎相比較,，包涵體肌炎的激素,、免疫抑制劑治療反應(yīng)不佳。從這個角度來看,，更早鑒別出包涵體肌炎對治療有很好的指導(dǎo)價值,。而包涵體肌炎跟皮肌炎和多發(fā)性肌炎的鑒別要點(diǎn)仍是肌肉活檢。

（4）其他肌病

在上一篇疾病機(jī)制討論時就已經(jīng)提到細(xì)菌,、病毒感染可以導(dǎo)致肌病,。因此這也是常見的鑒別點(diǎn)。而他汀類藥物,、青霉胺,、齊多夫定（治療 HIV）等藥物誘發(fā)的肌病也不可忽視。

圖 5 他汀類藥物是最常見的藥物性肌病的病因

8. 合并腫瘤的相關(guān)討論

考慮到皮肌炎和多發(fā)性肌炎往往伴發(fā)惡性腫瘤,，臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)癥狀,、家族史和年齡特征而「普選式」篩查惡性腫瘤。這是基于如下證據(jù)：

瑞典的一項(xiàng)研究納入 1963-1983 年間被診斷為皮肌炎或多發(fā)性肌炎的 788 例患者,，調(diào)查了癌癥發(fā)病率和因癌癥導(dǎo)致的死亡率,。

392 例皮肌炎患者中，在皮肌炎診斷的同時或診斷后診斷出癌癥的患者有 59 例 (15%)

396 例多發(fā)性肌炎患者中,，同時診斷或在多發(fā)性肌炎診斷后診斷出癌癥的患者有 37 例 (9%)

日本的皮膚科醫(yī)生肥田野在 1986 年的論文里報(bào)道：1973 到 1983 年的 637 例 DM 病人,，發(fā)現(xiàn)癌癥的有 171 人,，共 30%。法國 1990 年的研究證實(shí),，118 例 DM 共有 34 例癌癥,，約 28%。綜上述,，初步可認(rèn)為,，PM 的癌癥并發(fā)生率比 DM 低，但也相對同年齡段人群偏高,。

一般來說,，根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查,、肌肉活檢后,，「皮肌炎和多發(fā)性肌炎」即可確診。確診的同時還需要如上述篩查腫瘤可能,。不但如此,，一般認(rèn)為「皮肌炎和多發(fā)性肌炎」除確診當(dāng)時需要篩查腫瘤外，追蹤隨訪的 3 年內(nèi)都需要定期篩查腫瘤,。

圖 6 皮肌炎患者應(yīng)注意惡性腫瘤篩查

9. 治療

「皮肌炎和多發(fā)性肌炎」的治療相對困難,。目前的主流方案是大劑量激素治療，然而激素的副反應(yīng)頗為讓人擔(dān)心,。尤其是糖皮質(zhì)激素本身也可以引起肌肉萎縮,。這對「皮肌炎和多發(fā)性肌炎」頗為不利。但治療的少激素嘗試很困難,！臨床觀察證實(shí),，相對紅斑狼瘡而言，「皮肌炎和多發(fā)性肌炎」需要更大劑量,、更長療程的糖皮質(zhì)激素治療,。為了減少激素副反應(yīng)，免疫球蛋白沖擊,、聯(lián)合甲氨蝶呤,、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤也是可選之一,。羥氯喹也被引入皮肌炎的皮膚病變治療,，但對多發(fā)性肌炎似乎是無效的。

希望隨著臨床科學(xué)的進(jìn)步,，對「皮肌炎和多發(fā)性肌炎」治療有新的突破性發(fā)展,。

參考資料：

1. Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology（第 10 版）

2. Rheumatology（第 6 版）

3. Rook’s Textbook of Dermatology（第 9 版）

4. Uptodate 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫