總是有人，不經(jīng)意的離開,，但是也有人,，意外的到來。

本期病例診斷的過程很快,，但結(jié)果很意外,。如果是已知結(jié)局，自然沒有意外的驚喜,。開始病例前,，我們先復(fù)習(xí)下肌肉疾病的一些基礎(chǔ)知識。

肌肉疾病是神經(jīng)科少見的疾病,，對于不是肌病亞專業(yè)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師來說,，肌病的診斷具有挑戰(zhàn)性。

肌肉疾病是一類以肌無力,、肌萎縮為主要臨床表現(xiàn)的一大類疾病,。一般說來，四肢近端,、骨盆帶和肩胛帶對稱性肌無力和肌萎縮,，無感覺障礙，腱反射減弱或消失,，提示為肌肉病變,，若伴有肌肉壓痛、假性肥大,，更支持,。

定性診斷可分為炎性（多發(fā)性肌炎、皮肌炎,、包涵體肌炎）,、感染性（病毒性肌炎、細(xì)菌性肌炎）,、藥物性(類固醇肌病,、他汀）、中毒性（酒精）,、內(nèi)分泌性（甲減性肌病,、甲亢性肌病）,、遺傳性（進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良,、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良）、代謝性（線粒體肌病,、脂質(zhì)沉積性肌病,、糖原累積病）,、系統(tǒng)性疾病繼發(fā)（危重癥性肌?。┑龋渌Ｒ姷挠兄芷谛园c瘓,，少見有桿狀體肌病,、微管聚集肌病、窖蛋白相關(guān)肌病,、還原體肌病、先天性自噬性空泡性肌病等,。這里面有很多重疊的,，例如很多代謝性肌病都屬于遺傳性肌病。

根據(jù)肌無力和肌萎縮起病年齡,、進(jìn)展速度,、是否為發(fā)作性、是否伴有肌肉疼痛,、是否有肌強(qiáng)直,、萎縮肌肉的分布、遺傳方式,、病程和預(yù)后,，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室生化檢測、肌電圖,、肌肉病理以及基因分析,，可對各種肌肉疾病進(jìn)行診斷和鑒別診斷。

簡單的說,，肌病的診斷就是主要依據(jù)

①臨床表現(xiàn)

②血清肌酸激酶

③電生理檢查

④肌肉活檢

⑤基因檢測或抗體檢測

電生理檢查主要幫助我們定位診斷,，如用神經(jīng)傳導(dǎo)速度排除周圍神經(jīng)病，重復(fù)電刺激排除神經(jīng)肌肉接頭病變,，針極肌電圖幫助區(qū)分神經(jīng)源性損害還是肌源性損害,。此外，如果出現(xiàn)肌強(qiáng)直放電,，則提示強(qiáng)直性肌肉疾病,，如強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良,、先天性肌強(qiáng)直、先天性副肌強(qiáng)直等,。

肌肉活檢有助于進(jìn)一步明確肌肉病變的病因和程度,，通過結(jié)合組織化學(xué)及免疫組織化學(xué)進(jìn)行病理分析，獲得直觀的診斷依據(jù),。因此,，肌肉活檢是臨床肌病診斷的一個(gè)重要環(huán)節(jié)與必要手段，在神經(jīng)肌肉疾病的診斷治療中具有極其重要的臨床意義,。

隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展,，加深了我們對肌肉疾病的臨床、病理及發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識,，多數(shù)進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良,、強(qiáng)直營養(yǎng)不良、周期性癱瘓,、線粒體肌病,、脂質(zhì)沉積性肌病、糖原累積癥等肌肉疾病可以通過基因檢測加以確診,。免疫學(xué)的研究成果同樣加深了我們對肌肉疾病的認(rèn)識,，在獲得性炎性肌病按照抗體或炎細(xì)胞亞型改變也增加了許多疾病分類，有利于疾病的治療,。

由于肌肉疾病發(fā)病率較低,，疾病譜廣泛，病因復(fù)雜,，臨床癥狀相似,，且診斷手段較復(fù)雜（肌肉活檢或基因檢測或抗體檢測），因此,，其診斷或鑒別診斷一直以來被普遍認(rèn)為是困擾臨床的一個(gè)重要難點(diǎn),，在神經(jīng)科屬于少見疑難病。

患者,，女,，54歲，因“雙下肢無力1月余”入院,，走平路不受影響,，爬坡、上樓梯,、下蹲后起立費(fèi)力,，自覺雙下肢抬高受限，伴雙手指間關(guān)節(jié)疼痛，癥狀無晨輕幕重,，無肢體麻木,，行走無踩棉花感，無大小便障礙,，無皮疹,。

既往有雙膝關(guān)節(jié)疼痛病史6年，有高血壓病史9年,。

神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語晰,，高級皮層功能正常。顱神經(jīng)(-),。頸屈肌肌力4級,，頸伸肌肌力5級，雙上肢肌力5級,，雙下肢近端肌力4級,，遠(yuǎn)端肌力5級，四肢肌張力正常,，輪替試驗(yàn)（-）,，指鼻試驗(yàn)（-）、閉目難立征（-）,。雙側(cè)肢體深淺感覺正常,，四肢腱反射對稱引出（++）。雙下肢病理征陰性,，腦膜刺激征陰性。

輔助檢查：血常規(guī),、腎功能,、電解質(zhì)、甲狀腺功能,、輸血前全套均正常,。肝功膽紅素正常，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 225 U/L ↑,，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 334 U/L,。 凝血全套正常?？购丝贵w譜陰性 ,。抗環(huán)瓜氨酸抗體陰性,。腫瘤標(biāo)志物全套正常,。心電圖正常。

患者以雙下肢無力為主要癥狀，無大小便障礙,，查體沒有錐體束征,，考慮下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征（包括脊髓前角、周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng),、神經(jīng)肌肉接頭,、肌肉），電生理檢查和血肌酸激酶濃度有助于鑒別,。

①電生理檢查：

雙下肢MCV和SCV未見明顯異常,，可排除周圍神經(jīng)病變。針極肌電圖：MUAPs時(shí)限縮短,，募集相呈病理干擾相,。支持肌源性損害。

②肌酶譜（完善針極肌電圖前抽血）：

同時(shí)CK-MB升高明顯，因CK-MB提示心肌損害可能,，但特異性較差,，故完善肌鈣蛋白I檢查明確。

患者肌鈣蛋白I基本正常,，排除存在心肌損害,。

結(jié)合①肌電圖呈肌源性損害和②血肌酸激酶明顯升高，因此,，定位診斷考慮肌肉病變,。

患者沒有家族史、相關(guān)藥物服用史,、甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌疾病,，故考慮炎性肌病可能性大。

盡管炎性肌病尚未有統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn),，但最常見的五種炎性肌病是皮肌炎,、免疫介導(dǎo)壞死性肌病、重疊性肌炎（包括抗合成酶抗體綜合征）,、散發(fā)性包涵體肌炎和多發(fā)性肌炎,。

我們首先考慮教科書上常見到的多發(fā)性肌炎。

多發(fā)性肌炎的定義是存在肌肉無力,、肌酶升高,、肌源性肌電圖特征和炎性CD8+T細(xì)胞浸潤，不伴有其他上述分類（即皮肌炎,、免疫介導(dǎo)壞死性肌病,、重疊肌炎或散發(fā)性包涵體肌炎）的表現(xiàn),。 根據(jù)特征性臨床表現(xiàn)、血清學(xué)特征和肌肉活檢結(jié)果,，許多以前被歸類為多發(fā)性肌炎的患者現(xiàn)在可以被診斷為抗合成酶抗體綜合征或免疫介導(dǎo)壞死性肌病,。

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因此，目前多發(fā)性肌炎是一個(gè)排除性診斷,。這就需要完善肌肉活檢和肌炎特異性抗體檢測來確診,。

①肌炎特異性抗體檢測：結(jié)果最先出來。

患者存在兩個(gè)抗體強(qiáng)陽性：抗SRP抗體（+++）,，抗Ro-52抗體（+++）,。

SRP（信號識別顆粒）

SRP是一種胞漿內(nèi)的核糖核蛋白復(fù)合體，負(fù)責(zé)將蛋白運(yùn)輸至內(nèi)質(zhì)網(wǎng),?？筍RP抗體在炎性肌病患者中的檢出率約為5%（特異性約90%）。

1986年,，抗SRP抗體首次被檢出,，隨后在少數(shù)重癥多發(fā)性肌炎患者血清中發(fā)現(xiàn)抗SRP抗體陽性，其臨床癥狀均較重,，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性肢體無力及肌肉萎縮,，以四肢近端為主（下肢起病67%、上肢起病19%）,，可伴有頸屈肌無力,、吞咽困難、呼吸肌無力及心臟受累,。肌肉活檢：肌纖維壞死,，吞噬現(xiàn)象、局灶性T淋巴細(xì)胞聚集,；巨噬細(xì)胞聚集,；可見MHC-Ⅰ分子表達(dá)，補(bǔ)體沉積,。抗SRP抗體陽性的患者的臨床表現(xiàn),、病理表現(xiàn),、對治療的反應(yīng)性及預(yù)后與多發(fā)性肌炎并不一致,許多學(xué)者更傾向于將抗SRP抗體陽性的特異性免疫介導(dǎo)壞死性肌病歸劃為一類獨(dú)立的特發(fā)性炎性肌病亞型，因此,，抗SRP抗體是壞死性肌病的標(biāo)志,。

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Ro-52

抗Ro-52抗體在炎性肌病患者中的陽性率為25%。該抗體屬于自身特異性抗體,，如果抗體陽性,，代表著有可能是免疫系統(tǒng)出現(xiàn)了異常,，最有可能的疾病就是自身免疫性疾病，比如結(jié)締組織病SLE等,。

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患者抗核抗體譜陰性,，暫未發(fā)現(xiàn)合并有結(jié)締組織疾病。

②肌肉活檢：

最常作為活檢的肌肉有股四頭肌,、三角肌,、肱二頭肌和腓腸肌等。通常選擇臨床和電生理均受累的肌肉,，但應(yīng)避免嚴(yán)重萎縮的肌肉,。慢性進(jìn)行性病變時(shí)應(yīng)選擇輕、中度受累肌肉,；而急性病變時(shí)應(yīng)選擇受累較重伴有疼痛的肌肉,。

患者雙下肢近端肌無力最明顯，因此我們選擇了股四頭肌,。

病理上可見肌纖維變性,、壞死,，未見束周萎縮，少量炎性細(xì)胞浸潤,，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相同,，符合抗信號識別顆粒抗體陽性壞死性肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn),。

至此,，按照2006年歐洲神經(jīng)肌肉中心根據(jù)抗體進(jìn)行免疫介導(dǎo)壞死性肌病的分型，該患者符合為抗SRP抗體陽性肌病的診斷,。

最后還差一項(xiàng)輔助檢查-肌肉MRI-顯示有無水腫,、萎縮及脂肪化，來評估活動(dòng)期或慢性期肌肉損傷的分布及嚴(yán)重性,。因患者考慮費(fèi)用問題,，未能完善，但并不遺憾,，畢竟不影響診斷,。

考慮到抗SRP肌病可出現(xiàn)間質(zhì)性肺病，進(jìn)一步完善了胸部CT,，未見肺部間質(zhì)性改變,。

2016年歐洲神經(jīng)肌肉疾病中心對免疫介導(dǎo)壞死性肌炎建議使用激素、甲氨蝶呤及利妥昔單抗等治療,。

因此給予了患者大劑量激素沖擊治療,。治療20天后復(fù)查肌酶譜，較前明顯下降,。

但患者臨床癥狀改善不明顯,，目前治療時(shí)間較短，需要繼續(xù)隨訪,?？紤]到抗SRP抗體肌病對單純糖皮質(zhì)激素治療效果較差，且激素減量過程中或停藥后復(fù)發(fā)率高,，和珊珊老師討論后,，擬給予免疫抑制（甲氨蝶呤或硫唑嘌呤）和免疫球蛋白治療，必要時(shí)使用利妥昔單抗,。

上期,，珊珊老師收治了一位難得一遇的CADASIL患者，這次再次感謝珊珊老師提供這么好的病例,，讓我們有了臨床實(shí)踐后的學(xué)習(xí)機(jī)會！第一次意料之外的診斷了抗SRP抗體陽性肌病,，由于不是肌病亞專業(yè),，以前也沒有太多這方面的知識儲備,，真需要好好地學(xué)習(xí)。

肌炎或炎性肌病分為自身免疫性肌炎和感染性肌炎,。自身免疫性肌炎比感染性肌炎常見,，年發(fā)病率為2.18-7.7/100萬。炎性肌病會累及多個(gè)器官和系統(tǒng),，包括肌肉,、皮膚、肺和關(guān)節(jié),。免疫性肌炎包括皮肌炎,、散發(fā)性包涵體肌炎、多發(fā)性肌炎,、免疫介導(dǎo)壞死性肌病和多發(fā)性肌炎合并其他結(jié)締組織?。ㄖ丿B性肌炎），少見的類型包括嗜酸性肌炎,、結(jié)節(jié)性肌炎,、風(fēng)濕性多肌痛等。另外一類是感染性肌炎,，包括病毒性肌炎,、細(xì)菌性肌炎、真菌性肌炎,、寄生蟲肌炎,、病毒感染后疲勞綜合征，相對少見,。

肌肉活檢雖然具有決定性的診斷意義,，但肌炎特異性抗體和肌炎相關(guān)抗體作為血清學(xué)檢測方法，能彌補(bǔ)組織學(xué)檢測的不足,，對炎性肌病的診斷至關(guān)重要,。目前，肌炎特異性抗體與臨床表現(xiàn)和預(yù)后的高度相關(guān)性已受到臨床廣泛關(guān)注,。

附：