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茯苓桂枝白術(shù)甘草湯 《傷寒論》《金匱要略》 【原文】夫短氣有微飲，當從小便去之,，苓桂術(shù)甘湯主之,；腎氣丸［1］亦主之。（金匱痰飲：17） 注釋： ［1］腎氣丸：見經(jīng)方補益劑,。 苓桂術(shù)甘湯治微飲,，脾虛停飲證。癥見短氣有微飲,。 【用方思路】 【醫(yī)案舉例】 （1）陳修園醫(yī)案： 診得虛脈細無力,，氣促而喘，呼氣短不能接濟,，是為虛候,，師長沙法，擬用苓桂術(shù)甘湯治之,。白茯苓四錢,，白術(shù)二錢，川桂枝二錢,，炙甘草一錢一分,。 ［陳修園.南雅堂醫(yī)案·喘哮門.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：49.］ （2）謝映廬醫(yī)案： 王毅垣先生,，平日操勞（勞倦思慮,，俱傷脾氣），素有痰飲,，稍飲食未節(jié),，或風寒偶感，必氣喘痰鳴,。十余年來,，臨病投藥，無非括痰降氣之品,。邇來年益就衰,，病亦漸進。值今秋盡,，天氣暴寒,，飲邪大發(fā)，喘息不休,，日進陳,、半、香,、砂之屬,，漸至氣往上奔,，咽中窒塞，喉如曳鋸,，密室中重裘擁爐,，尚覺凜凜，痰如浮沫,，二便艱澀,。余見其面赤，足脛冷,，陽被陰逼外出,。兩人靠起扶坐，氣逼咽嗌,，不能發(fā)聲,，脈得左手沉澀，右手緩大,。因思喘急沉澀,，已屬敗癥，且四肢雖未厥逆,，而足脛已冷,，實未易治。繼思胸中乃大空陽位,，今被飲邪陰類僭踞,，陰乘于陽，有地氣加天之象,，急以仲景苓桂術(shù)甘湯加附子一兩,，連進二劑，病全不減,。再診,，左澀之脈，已轉(zhuǎn)滑象,，而右大之形,，仍然如昨。乃知中土大虛,，不能制水,，飲即水也。嘉言喻氏曰：地氣蒸土為濕,，然后上升為云,，若中州土燥而不濕，地氣于中隔絕矣,，天氣不常清乎,。遂將原方加重白術(shù),，減附子，大劑再進,，而陰濁始消,，胸次稍展，溺長口渴,。毅翁恐藥過燥,。余曰，非也,，此癥仲景所謂短氣有微飲者,，當從小便去之。況渴者,，飲邪去也，何懼其燥耶,？仍將前藥迭進,，乃得陽光復(fù)照，陰濁下行,。其善后之計,，仍仿嘉言崇土填臼之法。緣飲水竊踞,，必有窠囊故耳,。 ［謝映廬.謝映廬醫(yī)案·痰飲門.上海：上海科學技術(shù)出版社,，2010：117.］ （3）張建榮醫(yī)案： 嚴某,，女，31歲,，干部,。1990年6月1日初診。頭昏眩3年,，近兩天昏眩加重,，陣發(fā)，發(fā)作時視物旋轉(zhuǎn),，起立后頭昏眩更甚,，伴惡心，乏力,。勞累后下肢有輕度浮腫,。檢查：精神一般，舌淡苔薄滑,，脈沉細略數(shù),，下肢無凹陷性水腫,。血壓110/70mmHg。證屬脾虛飲邪上犯之眩暈,，治宜健脾利飲,。處方苓桂術(shù)甘湯加味：茯苓21g，桂枝10g,，白術(shù)15g,，澤瀉12g，半夏10g,，黨參12g,，車前子10g，甘草6g,，生姜3片,。3劑，水煎服,。二診：服上藥眩暈未發(fā),，舌淡苔薄而水滑象減，脈沉細而數(shù)象去,。惟下肢浮腫偶發(fā),。原方有效，將黨參量增至15g,，以加強健脾利飲功效,。3劑，水煎服,，以善其后,。 ［張建榮.金匱證治精要.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：231.］ 拓展閱讀：《傷寒論方醫(yī)案集》 茯苓桂枝白術(shù)甘草湯 （1）胃陽虛水飲內(nèi)停（風濕性心臟病心力衰竭） 陳某,，女,，32歲，住江蘇省濱?？h東坎鎮(zhèn),。于1961年8月5日來院就診。自訴既往身體強健,，除肩關(guān)節(jié)因生產(chǎn)而引起的疼痛以外,，沒什么病。近年來經(jīng)常心慌,，動則氣喘,、出汗，不能行走。現(xiàn)又咳嗽吐血,，吐血之后覺癥狀緩解,。一直在縣人民醫(yī)院和工人門診室檢查治療，但效果不甚好,。今經(jīng)人介紹來請中醫(yī)診治,，并附有病情介紹：“……經(jīng)我科（縣人民醫(yī)院內(nèi)科）初步診斷為風濕性心臟病，已趨心力衰竭象……”患者咳嗽氣喘,，不能平臥,，稀白痰很多，時帶血液,，自覺心慌,，呈神情不安狀態(tài)。飲食稍減,，二便正常,。望診：面呈赤褐色，兩顴及唇發(fā)紺,，舌質(zhì)暗有紫斑,，舌上無苔（患者每晨起刮舌）。脈診：脈象細數(shù)（脈搏每分鐘100次左右）,。觸診：虛里（即心尖搏動的部位）跳動應(yīng)衣。心臟聽診：二尖瓣有5級以上收縮期雜音,。當時考慮用炙甘草湯治療“脈結(jié)代,，心動悸”似乎不很合適，因為“炙甘草湯”和“加減復(fù)脈湯”兩方,，一主傷寒病后,，一主溫熱病后所致的心力衰竭，從而想到《傷寒論》用“苓桂術(shù)甘湯”,、“苓桂草棗湯”等方治療心下悸,，而聯(lián)想到用“日本原南陽方”能治心臟瓣膜病，其方劑組成是以苓桂術(shù)甘湯為主,，強心陽,，化水飲，其飲在心下者,，則筑筑然跳動,，心陽不足者，則心悸氣喘,，或恐符合,。方中有人參，大補元氣，以救欲脫之虛冒,；牡蠣鎮(zhèn)潛,，能收斂元陽之氣；鐵落是氧化鐵物,，既能鎮(zhèn)逆,，又能入血。但是心主血,，心臟有病,，瓣膜開闔失司，循環(huán)必然阻滯,，不用化瘀,，似乎不合理想，當即加化瘀藥,，來改善血液循環(huán),。其制方如下：桂枝6克，茯苓9克,，白術(shù)9克,，炙甘草6克，黨參9克,，生牡蠣15克,，當歸9克，紅花6克,，桃仁9克,，丹參18克，生鐵落30克,。前方服后癥減,，隨癥加減，共服70余劑,，復(fù)經(jīng)檢查,，癥狀消失，但心臟仍有3級以上雜音,，余無所苦,，恢復(fù)工作。追訪四年,，未見復(fù)發(fā),。（《哈爾濱中醫(yī)》1965年1期42～43頁） 按：據(jù)報道，使用上方治療風濕性心臟病,、貧血性心臟病和心悸等共40余例,，其中風濕性心臟病占絕大多數(shù),，貧血性心臟病少數(shù)，心悸更少,，一般均是經(jīng)外院檢查證實的,。其臨床效果非常顯著。 （2）胃陽虛水飲內(nèi)停（風濕性心臟病心房顫動） 賈某,，女,，37歲。教師,。患者自1958年患急性風濕熱引起風濕性心肌炎后,，經(jīng)常心慌、氣短,。1975年末至1976年初病情加重,，除了多發(fā)性期前收縮頻繁且加頻外，嚴重時還出現(xiàn)心房顫動,，心律很不規(guī)則,，患者氣短、胸悶,、心慌加重,，頭眩，面色赤褐,，顴唇發(fā)紺,，困乏無力。胸透：心臟左室向左下擴大,，心臟豐滿,。舌紅有紫斑苔薄白，脈沉緊,，脈搏和心律不一致，出現(xiàn)脈搏短絀的現(xiàn)象（在聽診心臟同時數(shù)心率和脈搏,，就可發(fā)現(xiàn)脈搏比心室率少的現(xiàn)象,，稱為“脈搏短絀”）。根據(jù)《傷寒論》第67條：“傷寒若吐若下后,，心下逆滿,，氣上沖胸，起則頭眩,，脈沉緊,，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者,，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之,。”應(yīng)用此湯加減：茯苓、桂枝、白術(shù),、甘草,、桃仁、紅花各9克,，黃芪15克,，琥珀粉1克（分兩次沖服），水煎服,。服6劑后,，頭眩、氣短,、心慌都顯著減輕,，心臟搏動由很不規(guī)則的房顫轉(zhuǎn)為有規(guī)律搏動，但有頻發(fā)性期前收縮,，又用炙甘草湯,，服3劑后，頻發(fā)性期前收縮變?yōu)榕及l(fā)性的,，又服6劑,，期前收縮消失。應(yīng)用食物療法鞏固療效,，即服食燉豬心（每個豬心內(nèi)放入朱砂1.5克）,，患者服十多個豬心后癥狀亦進一步減輕，只在勞累和受精神刺激時偶發(fā)期前收縮,，可勝任一般的教學工作,，追訪一年半未見復(fù)發(fā)。 （3）痰飲 吳某,，男,，36歲，福建壽寧縣敖陽區(qū)農(nóng)民,。1961年11月15日就診,。門診號：6963。本年夏季,，上山斫柴,，勞動歸來，汗流口渴,，傍晚飲冷水兩碗,，翌晨中脘（胃腔中部）突覺不舒，歷旬余,，漸感呼吸頻促,，繼則短氣似喘,，胸脅支滿，目眩,，食欲減退,，精神萎靡，小便欠暢,，如此纏綿數(shù)月,，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)生以腎氣丸等藥治療，癥反加劇,，遂前來求治,。診脈沉弦而滑，舌苔垢,。認為系水飲內(nèi)停為患,，治擬健脾燥濕、利水蠲飲,，用苓桂術(shù)甘湯加姜棗主之,。處方：茯苓15克，桂枝6克,，白術(shù)15克,，甘草4.5克，生姜3片,，大棗3枚,，水煎服，連服兩劑,。 11月17日二診：服藥后,，氣急稍平，小便略暢,，仍照前法加重劑量與之,。處方：茯苓36克，桂枝9克,，白術(shù)30克,，甘草9克，生姜3片（連皮）,，大棗7枚。 11月19日三診：上藥服后,，舌苔已凈,，脈象轉(zhuǎn)緩，小便通利,，胸悶,、目眩,、短氣等癥消失，食量亦增,，以素體虛弱,，照原方加黨參15克，炙黃芪15克,，囑連服五劑以善其后,。（《福建中醫(yī)藥》1964年5期36～37頁） （4）驚悸 攝南某氏之妻，郁冒（指郁悶眩暈,，甚則發(fā)生一時性昏厥,，但旋即可自行蘇醒）上逆，居恒善驚,，聞足音則驚悸怵惕（指受恐懼刺激而引起心跳不安）,。故不欲見人，居常獨臥,，攝養(yǎng)醫(yī)治,，無所不至，但不見寸效,。臥床數(shù)年,，先生診之，與以苓桂術(shù)甘湯,，積年深疴,，服藥月余而愈。（《成績錄》） （5）臍下動悸 下總國小見川西云寺之僧,，臍下有動悸,，時時迫于心下。眩冒欲卒倒,，頭中常如戴大石,，上盛下虛，不得健步,，盡國（指日本）中醫(yī)手而無效,，乞治于余，余與苓桂術(shù)甘湯,，兼用妙香散服之數(shù)旬,，積年之疴，脫然而愈,。（《成績錄》） （6）妊娠水腫 患者吳姓婦,，每患妊娠水腫，七胎均下水,，臨產(chǎn)時,，接生員未作準備,，被水噴滿頭面。后每產(chǎn)必先移凈產(chǎn)房,，流水滿地而未見胎兒,，醫(yī)藥罔效。前年此孕婦已四個月,，求診于余,，擬用苓桂術(shù)甘湯加冬葵子，恐桂枝降沖,，不利于胎,，遂輕用桂枝。處方：茯苓18克,，桂枝6克,，白術(shù)12克，甘草9克,，冬葵子9克,。服9劑，至滿月不復(fù)顧忌,，遂加半夏12克,，服3劑。臨產(chǎn)時其父又移凈產(chǎn)房,，以為噴水如前,，及產(chǎn)下居然一女孩，呱呱而啼,，現(xiàn)已二歲余,。（江西中醫(yī)研究所編：《名老中醫(yī)經(jīng)驗匯編》江西人民出版社，1959年版） 按：據(jù)報道,，苓桂術(shù)甘湯加半夏,、生姜，治喘及腸鳴咳嗽極有效,，其他如右腹直肌痙攣而痛,，腸鳴或水聲轆轆者，亦用此湯治愈甚多,。（江西中醫(yī)研究所編：《名老中醫(yī)經(jīng)驗匯編》：江西人民出版社） （7）心包積液 患者男性,，17歲。發(fā)熱,，咳嗽,，胸悶且疼，氣喘浮腫半月。診時體溫37.3℃,，心率110次/分，血壓120/70mmHg,。X線檢查心臟向兩側(cè)擴大,，心弧度消失。聽診心音微弱,。實驗室檢查：白細胞18.3×109/L,，血沉34mm/h。診斷為心包炎,、心包積液,。舌脈：舌淡苔薄白，脈沉細無力,。治宜溫運中陽,，以化水濕。用苓桂術(shù)甘湯加黃芪,、陳皮,、防己、杏仁,、丹參,、紅花、當歸,、白芍,。服五劑后胸悶咳喘緩解，飲食增加,，小便漸多,，面部浮腫已消，唯腹水消失較慢,，原方加車前子,、澤瀉。上方先后加減服十余劑,，癥狀消失,，X線及其他檢查均正常，經(jīng)隨訪,，未見復(fù)發(fā),。（《山東醫(yī)刊》1973年6期71頁） （8）奔豚氣 一例成年男性，腹脹悶,，時感有氣從小腹上沖咽喉近5個月,。經(jīng)胸透、鋇餐造影,、喉鏡等檢查,，均未見異常,。舌淡苔白，脈弦緊,。經(jīng)用苓桂術(shù)甘湯加半夏連服7劑后,，腹脹痛、胸悶及從少腹上沖咽喉之癥消失,，唯余夜夢,、頭暈、心悸等,。改用苓桂術(shù)甘湯合歸脾湯復(fù)方,，健脾養(yǎng)心、安神定志,，連續(xù)用藥21日,，諸癥消失，痊愈出院,。（《中醫(yī)教學》1975年2至3期55～56頁） 按：奔豚病,，《傷寒論》與《金匱要略》分別應(yīng)用桂枝加桂湯、奔豚湯治之,，欲作奔豚應(yīng)用茯苓桂枝甘草大棗湯治之,。后世應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯治奔豚典型發(fā)作有效，是對苓桂甘棗湯證治的發(fā)展,。但苓桂甘棗湯主治欲作奔豚之證,，而欲作奔豚之證與真正的奔豚證，實際并不相同,，此案屬真正的奔豚證,，但用苓桂術(shù)甘湯獲效，其機理尚待進一步研究,。 （9）干渴癥 一成年女性患“干渴癥”九年余,，養(yǎng)陰生津法無效。面色白,，全身乏力,，胃脘部轆轆有水聲。舌光干燥,，舌面皸裂較深,，脈濡緩。采用苓桂術(shù)甘湯合藿半理中湯加減（即本方加藿香,、半夏,、薏苡米、干姜），服3劑后,，干渴減輕,，服9劑后，舌面皸裂消失,。（《陜西新醫(yī)藥》1976年1期52頁） 《經(jīng)方發(fā)揮》小兒麻痹案 冀 XX,，男，7 歲,。患發(fā)熱數(shù)日，即出現(xiàn)下肢軟弱無力,，不能站立,，更不能行走。經(jīng)兒科診斷為小兒麻痹病,。針灸治療三個月,，下肢活動稍有好轉(zhuǎn)， 但還不能獨立行走,，需人扶持,。于是要求服中藥治療。就診時,，見患兒下肢有浮腫,，按有凹陷，并有振振搖的現(xiàn)象,，并不時嘔出清水,，按之胸下脹滿，似有痛感,。此為痰飲停聚于中焦,，當時先以溫化痰飲為主，并未考慮到治療下肢痿弱,。遂先以苓桂術(shù)甘湯投之,，以輕劑除痰消腫。詎料服四劑后,，患兒下肢腫消,，居然行動也有好轉(zhuǎn)，這實是意外收獲,，后即照此方加當歸,、川芎等，共服一個月,，患兒健步如常,，唯跑步時容易摔倒。
關(guān)于苓桂術(shù)甘湯治療小兒麻痹癥僅此一例,，不足以說明療效,，有待進一步探討。 此案患兒脾胃陽虛水飲內(nèi)停,，陽氣不能達于下肢,，使筋脈失于溫煦濡養(yǎng)，而致痿弱無力不能自持,。用苓桂術(shù)甘湯治療獲效的原因是本方可以蠲水飲,、通陽氣，使水飲去而陽氣復(fù),，筋脈得以溫潤,，恢復(fù)了筋脈的正常作用。 |
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