1月27日,，國家衛(wèi)健委公布了新修訂的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》（以下簡稱“新方案”）,。在此版的新方案中我們發(fā)現(xiàn)一個(gè)更新點(diǎn)，即多個(gè)中成藥包括中藥注射液列入了新方案,。

列入第四版診療方案的中成藥及中藥注射液如下：藿香正氣（膠囊,、丸、水,、口服液）,、金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒),、疏風(fēng)解毒膠囊(顆粒),、防風(fēng)通圣丸(顆粒)、喜炎平注射劑,，血必凈注射劑,、參附注射液、生脈注射液 ,。（具體推薦見圖1）

圖1：新方案中中醫(yī)治療推薦部分

對新方案推薦中藥注射液相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的提示

新型冠狀病毒屬于β屬的新型冠狀病毒,，目前并沒有針對性、經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證療效可靠的治療藥物,。上述中藥注射液被列入的原因不明,，缺乏可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

考慮到,，近些年來中藥注射劑臨床應(yīng)用的必要性和安全性一直廣受爭議,。在突發(fā)性重大疫情中,，面向重癥用戶使用此類療效不明確、存在不良反應(yīng)的藥物,，尤其需要提示風(fēng)險(xiǎn),。

為了提示醫(yī)生們合理使用、并重視起用藥風(fēng)險(xiǎn),，我們查詢了相關(guān)中藥注射液的的公開不良反應(yīng)材料供醫(yī)務(wù)工作者參考,。

1. 藥監(jiān)局曾警告喜炎平注射液的嚴(yán)重過敏反應(yīng)

喜炎平注射液的成分是穿心蓮內(nèi)酯磺化物，功能主治為清熱解毒,，止咳止痢,。用于支氣管炎、扁桃體炎,、細(xì)菌性痢疾等,。

早在2012年，國家藥品監(jiān)督管理局就通報(bào)過喜炎平注射液的嚴(yán)重過敏反應(yīng)^［1］,。2011年1月1日至2011年12月31日,，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫中有關(guān)喜炎平注射液的病例報(bào)告共計(jì)1476例（單用喜炎平注射液病例報(bào)告971例，占65.79%）,，不良反應(yīng)/事件主要為全身性損害,、呼吸系統(tǒng)損害、心血管系統(tǒng)一般損害,、皮膚及其附件損害等,。其中嚴(yán)重病例49例（單用喜炎平注射液病例報(bào)告32例，占65.31%）,，占整體報(bào)告3.32%,。病例報(bào)告涉及14歲以下兒童患者較多。

圖2：國家藥監(jiān)局官網(wǎng)截圖

喜炎平上市于30多年前,，當(dāng)時(shí)的中藥注射劑審批機(jī)制并不完善,，喜炎平的療效也一直缺乏高質(zhì)量研究數(shù)據(jù)的支持。在臨床上,，喜炎平經(jīng)常被用來治療手足口病,、上呼吸道感染等疾病。而它在這些方面的療效都缺乏足夠證據(jù)支持,。例如手足口病,，大部分的患者其實(shí)都是癥狀較輕的普通型病例，不需要特別治療也可以自愈,，做好隔離,、注意休息即可。即使是重癥患者，治療也以對癥支持為主,。世界衛(wèi)生組織在《手足口病臨床和公共衛(wèi)生應(yīng)對指南》中明確指出,，手足口病臨床治療以對癥支持為主，沒有針對性的抗病毒藥物,，當(dāng)然也沒有推薦用任何中藥應(yīng)用于臨床^［2］,。

那么，在目前還未有任何有效藥物被證實(shí)可以應(yīng)用于新冠肺炎的情況下,，結(jié)合目前的證據(jù),，“喜炎平”用于抗新型冠狀病毒的治療選擇更需要謹(jǐn)慎。

2. 29萬中藥注射劑監(jiān)測研究：血必凈注射液不良反應(yīng)發(fā)生率最高

血必凈注射液的主要成分是紅花,、赤芍,、川芎等。主要適應(yīng)證為化瘀解毒,，用于溫?zé)犷惣膊?，癥見發(fā)熱、喘促,、心悸,、煩躁等瘀毒互結(jié)證：適用于因感染誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征；也可配合治療多器官功能失常綜合征的臟器功能受損期,。

2019年,，一項(xiàng)“基于296200例的中藥注射劑臨床安全性集中監(jiān)測研究的系統(tǒng)評價(jià)”在線發(fā)表，結(jié)果共納入14篇文獻(xiàn),，涉及14個(gè)品種,、296200例被監(jiān)測對象。藥品不良反應(yīng)（ADR）總發(fā)生率為1.58%,。其中，血必凈注射液不良反應(yīng)發(fā)生率最高(2.54%),。中高齡是ADR發(fā)生的重要因素,，ADR發(fā)生集中在最初用藥6天內(nèi)，臨床不合理用藥更易導(dǎo)致ADR發(fā)生,，,過敏史可能與ADR發(fā)生有關(guān)^［3］,。

3. 生脈注射液: 全身性損害、呼吸系統(tǒng)損害,、心血管系統(tǒng)損害

生脈注射液的主要成分是人參,、麥冬、五味子等,。主要用于氣陰兩虧,，脈虛欲脫的心悸、氣短、四肢厥冷,、汗出,、脈欲絕及心肌梗塞、心源性休克,、感染性休克等具有上述證候者,。

2012年，國家藥監(jiān)局發(fā)公告警惕生脈注射液的嚴(yán)重過敏反應(yīng),。2004年1月1日至2011年9月30日,，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫共收到生脈注射液嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件病例報(bào)告508例。不良反應(yīng)/事件累及系統(tǒng)排名前三位的依次為全身性損害,、呼吸系統(tǒng)損害,、心血管系統(tǒng)損害^［4］。

圖3：國家藥監(jiān)局官網(wǎng)截圖

2017,，國家藥品監(jiān)督管理局修訂生脈注射液說明書,，決定對生脈注射液說明書增加警示語，指出其會(huì)造成過敏性休克,，并對【不良反應(yīng)】,、【禁忌】和【注意事項(xiàng)】項(xiàng)均進(jìn)行修訂。

4. 參附注射液副作用相對較小,，但臨床用法,、用量差異較大

參附注射液是由黑附片、紅參等提純制備而成的中成藥注射劑,，主要成分是人參皂貳,、烏頭類生物堿。常用于對各型休克,尤其是感染性休克,、失血性休克和心源性休克治療,。

在檢索相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，雖然均指出參附注射液的臨床毒副作用較?。ㄅR床也偶有過敏反應(yīng),、心動(dòng)過速等不良反應(yīng)），但臨床用法,、用量差異較大,。迄今為止，參附注射液的療效多以觀察性研究為主,，尚缺乏大樣本,、前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

總的來說,，目前關(guān)于中藥抗病毒的具體作用機(jī)制研究較少,，主要集中在單味中藥的提取物上,，對于成分較復(fù)雜的中藥注射液尚無明確抗病毒作用機(jī)制。

討論：醫(yī)生們應(yīng)該慎重使用收益不明確,、風(fēng)險(xiǎn)較高的藥品

任何藥物在使用過程中都會(huì)面臨或多或少的風(fēng)險(xiǎn),。臨床上是否采用一種治療方式，首先要進(jìn)行收益和風(fēng)險(xiǎn)的評估,，只有當(dāng)利大于弊,，且沒有更好的方式可以替代時(shí)，才可以選擇使用,。在臨床收益不確切的情況下,，是否讓患者承擔(dān)安全風(fēng)險(xiǎn)，需要醫(yī)師們慎重考慮,。