（作者：王家偉  2020.1.25）

患者男,，56歲，反復發(fā)熱3天,，電話問診,。主訴：晚上發(fā)熱為主，發(fā)熱前伴明顯惡寒,，體溫波動在38.5—39度之間,。服布洛芬后，汗出熱退,。白天無明顯寒熱自汗,，手足較往日溫度低，腰背酸痛,。鼻塞,，流鼻涕經(jīng)治療后緩解?？诟煽诳?，咽干咽痛咽癢，咳嗽,，咳白痰，痰少難咳,。乏力,，大便較平素偏干,，自發(fā)熱以來，大便較往日軟,，成型一日一次,，小便正常，飲食正常,。

（一）治療經(jīng)過

【一診】2020年1月19日下午問診,，處方：“小柴胡湯+葛根湯+小青龍湯+半夏厚樸湯+附子、生石膏”,。

方子組成：（20200119）柴胡30克,、黃芩10克、姜半夏20克,、黨參10克,、炙甘草10克、生姜3片,、大棗3枚,、葛根50克、麻黃16克,、桂枝10克,、白芍10克、干姜20克,、細辛6克,、五味子16克、生石膏40克,、厚樸10克,、茯苓30克、蘇葉10克,、附子6克,。

辨證思路：

（1）患者就診前已發(fā)熱2天，去當?shù)蒯t(yī)院診療,，曾服中藥無效,。該處方是今年冬季我在單位治療外感咳嗽之第一方。我單位地處寧夏,，今冬氣溫多在—10℃左右,，病人多不出汗，可放心大膽使用麻桂劑,、附子等藥物,。而這位患者地處深圳，氣溫較寧夏明顯炎熱,，是否適合麻桂劑,，這是我第一個考慮的問題,。經(jīng)反復詢問患者夫婦及女兒，深圳雖較寧夏氣溫偏高,，但就診那幾日氣溫略降,，人很少出汗，活動后不容易出汗,，加之患者發(fā)熱前有明顯的怕冷,，手足溫度較往日低，大便偏軟,，治療前還有明顯的流清涕,，鼻塞，還是適合用麻桂劑的,，方選小青龍湯加附子,，生石膏。

（2）腰背酸痛,，口苦口干,，往來寒熱，方選小柴胡湯合葛根湯,。

（3）半夏厚樸湯,，一是患者有咽喉部不適癥狀，二是咳白痰,，證明患者有水氣不利的問題,，可合用。

服藥反饋：（1）1月20日早晨,，患者服藥2次后,，腰背酸痛、乏力,、手足不溫,、咽痛等癥狀明顯緩解。（2）昨晚11點仍發(fā)熱,，但發(fā)熱前怕冷癥狀減輕,，發(fā)熱時體溫最高為37.5℃，后自行退熱,。（3）口苦口干有所緩解,，咳嗽較以往加重，咽癢即咳,，干咳少痰,，咳嗽會帶血絲，但患者以往外感時，也會伴痰中帶血絲的問題,。（4）大便便稀,，一日三次。

【二診】2020年1月20日早晨,，處方：“麻黃升麻湯+小柴胡湯”。

方子組成：麻黃10克,、升麻10克,、當歸10克、知母10克,、黃芩10克,、玉竹15克、桂枝10克,、白芍10克,、天門冬15克、茯苓20克,、炙甘草10克,、生石膏30克、白術(shù)20克,、干姜15克,、柴胡30克、生姜5片,、大棗5枚,、天花粉15克、黨參10克,。

辨證思路：（1）一診處方經(jīng)多人實踐證明可實大便,，為何該患者服藥后大便反溏，因患者未訴服藥后明顯汗出,，考慮大便為排邪途徑,。（2）刻下患者咳嗽少痰，痰難咳出,，帶血絲,，為燥。大便溏為寒,，夜間發(fā)熱伴惡寒,，此乃寒熱錯雜夾表證，方選麻黃升麻湯,。（3）口苦口干依舊,，方選小柴胡湯，因有燥邪，天花粉替代半夏,。

服藥反饋：（1）1月20日早晨,，患者仍服用一診方劑，晚飯時分開始服用二診方劑,，此方共服藥2劑,。1月21日早晨，患者言昨晚未再發(fā)熱,，咳嗽也明顯減輕,，口干口苦緩解，大便糊狀,。（2）1月22日言昨日白天咳嗽少,，咽癢時陣咳，喝水后緩解,，咽喉不癢時基本不咳嗽,，晚上咳嗽較白天頻繁，咳嗽時痰略微發(fā)黃,，但痰少難咳出,。（3）口干口苦明顯緩解，但仍有,。（4）大便較前兩日成型,。未再發(fā)熱?；颊呱嗵?，薄黃膩，舌質(zhì)略暗,。

【三診】2020年1月22日早晨,，處方：“麻黃升麻湯+小柴胡湯+葦莖湯”。

方子組成：（20200122）麻黃10克,、升麻10克,、當歸10克、知母10克,、黃芩10克,、玉竹20克、桂枝10克,、白芍10克,、天門冬20克、茯苓20克,、炙甘草10克,、生石膏30克,、白術(shù)15克、干姜10克,、柴胡25克,、生姜5片、大棗5枚,、天花粉15克,、黨參10克、薏仁60克,、桃仁20克,、蘆葦根20克、冬瓜子20克,。

辨證思路：（1）患者咽癢咳嗽，喝水后緩解,，仍為燥咳,，大便仍不成型，寒證仍在,，故仍用麻黃升麻湯,。（2）口苦口干還有，柴胡證具備,，仍用小柴胡湯,。（3）出現(xiàn)黃粘痰，舌苔黃膩,，為肺癰,，合葦莖湯。

服藥反饋：1月22日中午開始服用三診處方,，至1月24日早晨,，患者共服用3劑該處方。1月23日早晨言,，昨日白天咳嗽少,，咽癢時咳嗽，飲水即緩解,，晚上未咳嗽,，大便一日兩次，成型軟便,，口苦口干不顯,。1月24日早晨反饋，昨日白天咳嗽少,，夜間未咳嗽,。大便2次,，第一次成型，第二次溏,，口苦口干不顯,。

【四診】2020年1月23日早晨，處方：“麥門冬湯+葦莖湯”加味,。

方子組成：（20200123）麥冬50克,、姜半夏10克、黨參15克,、炙甘草15克,、桔梗15克、大棗6枚,、薏仁60克,、茯苓30克、陳皮10克,、茵陳15克,、山藥30克、枳殼10克,、蘆葦根10克,、桃仁10克、冬瓜子10克,。

辨證思路：（1）今年流感或者新型肺炎引發(fā)的咳嗽,，無論是本人經(jīng)歷還是同行經(jīng)驗介紹，都存在燥邪傷肺的問題,，收工階段多給予滋陰潤肺藥物,。（2）治療過程中，我一直密切關(guān)注患者口干口苦,、大便的情況,。口干苦不甚,，少陽證不顯,，小柴胡湯可去。（3）大便成型,，只剩咽干咽癢而咳,，即以燥邪為主，轉(zhuǎn)方麥門冬湯,。（4）加茵陳因患者面黃,，眼黃。加茯苓,、陳皮,、枳殼因患者下眼泡浮腫為脾胃有濕之象,。（5）患者至今日咳嗽日稀，精神狀態(tài)佳,，此方為收工善后方,。

（二）幾點體會

（1）三陽病，有表證當先解表,，這是第一原則,。很多人會質(zhì)疑兩廣地區(qū)的外感疾病，麻桂劑是否合適,。當我們用六經(jīng)判斷有適用麻桂劑的指征時,，是可以放心大膽用的。一診時,，這例患者服溫藥后,，發(fā)熱，咽痛好轉(zhuǎn),，同時大便反溏,，咳嗽加劇，因治療的第一步是解表,，患者表證有解除跡象，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)后,，證明遣方無誤,。

（2）上熱下寒，寒熱錯雜,，且咳嗽,、咽喉不利，使用麻黃升麻湯的機會大,，故二診選之,。

（3）病情復雜，辨證準確,，用大處方可獲良效,。三診患者出現(xiàn)咳黃痰，但是患者寒熱錯雜及少陽證未進一步解除,，所以在二診基礎(chǔ)上加用葦莖湯,。很多人擔心方劑過大會不會影響療效？其實我也很擔心,。但是后來我想到,，我經(jīng)常根據(jù)六經(jīng)辨證開具出三種以上的中成藥聯(lián)用，在辨證準確的情況下都能收獲良效,。開湯劑大處方,，幾張?zhí)幏铰?lián)用和中成藥合用本質(zhì)上沒差別,，如果辨證準確，治療效果是明確的,，臨床證明也是如此,。我在學習的過程中，也有很多人給予我意見,，比如盡量減少藥物的堆砌,，去掉不必要的藥，用單味藥大劑量替代一方中功能相似的數(shù)種藥,，但是因目前病人數(shù)量,，個人能力有限，在這方面未有嘗試,，這是醫(yī)術(shù)進一步提高后努力的方向,。

（4）編筐編簍，重在收口,。四診是收尾方,，在治療的過程中，我一直和患者溝通病情,，等待收尾時機,。諸證皆消，唯余輕微咳嗽時,，方給予該方收尾,。